鄒春雨，趙曉非，米豫飛，楊瀾波

(河南省洛陽(yáng)正骨醫(yī)院/河南省骨科醫(yī)院 膝部損傷科，河南 洛陽(yáng) 471002)

脛骨平臺(tái)是膝關(guān)節(jié)的重要結(jié)構(gòu)，骨折后關(guān)節(jié)面不光滑，平臺(tái)受力不均衡，易發(fā)生炎性改變，且脛骨平臺(tái)骨折多伴有半月板、關(guān)節(jié)囊、交叉韌帶損傷，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)出現(xiàn)腫脹、疼痛、功能障礙等，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[1]。脛骨平臺(tái)骨折治療難度較大，臨床治療以外科手術(shù)為主。傳統(tǒng)內(nèi)固定效果欠佳，術(shù)后恢復(fù)緩慢，不利于患者生活質(zhì)量的改善。由于微創(chuàng)理念的普及和內(nèi)鏡技術(shù)的成熟，膝關(guān)節(jié)鏡引導(dǎo)下小切口復(fù)位內(nèi)固定術(shù)逐漸得到臨床認(rèn)可，可用于治療脛骨平臺(tái)骨折。本研究分析膝關(guān)節(jié)鏡引導(dǎo)下小切口復(fù)位內(nèi)固定在脛骨平臺(tái)骨折治療中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2016年3月至2019年3月河南省洛陽(yáng)正骨醫(yī)院/河南省骨科醫(yī)院收治的62例脛骨平臺(tái)骨折患者，根據(jù)手術(shù)方案分為傳統(tǒng)組和關(guān)節(jié)鏡組，每組31例。傳統(tǒng)組：男19例，女12例；年齡29～47歲，平均(37.96±4.27)歲；左側(cè)骨折17例，右側(cè)骨折14例；高空墜落8例，重物鈍擊11例，交通意外12例。關(guān)節(jié)鏡組：男18例，女13例；年齡28～49歲，平均(38.39±4.51)歲；左側(cè)骨折16例，右側(cè)骨折15例；高空墜落9例，重物鈍擊11例，交通意外11例。兩組一般資料(性別、年齡、骨折部位、骨折原因)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。本研究通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批?；颊吆炇鸨狙芯恐橥鈺?。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)X線確診為脛骨平臺(tái)骨折；(2)具備手術(shù)指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)膝關(guān)節(jié)畸形；(2)凝血功能異常；(3)病理性骨折；(4)認(rèn)知功能障礙；(5)存在其他手術(shù)禁忌證。

1.3 治療方法兩組均接受跟骨牽引、抗感染、消腫等常規(guī)治療。(1)傳統(tǒng)組接受傳統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)治療。取仰臥位，常規(guī)消毒，硬麻，于前外側(cè)或前內(nèi)側(cè)做長(zhǎng)8～12 cm切口，打開關(guān)節(jié)囊，暴露骨折端，清理關(guān)節(jié)腔內(nèi)積血、碎片，以復(fù)位鉗復(fù)位骨折端，克氏針臨時(shí)固定，植骨。采用C型臂檢查復(fù)位情況，確認(rèn)復(fù)位良好后，以預(yù)先選擇好的鋼板進(jìn)行固定。置引流管，止血縫合。(2)關(guān)節(jié)鏡組接受膝關(guān)節(jié)鏡引導(dǎo)下小切口復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。取仰臥位，常規(guī)消毒，硬麻，關(guān)節(jié)鏡探查，觀察骨折部位、塌陷程度及關(guān)節(jié)內(nèi)軟組織損傷情況。用刨刀清理血腫、碎骨屑，探鉤檢查損傷部位，藍(lán)鉗修整損傷的半月板。于膝外側(cè)或內(nèi)側(cè)做3～5 cm小切口，暴露骨折端，骨折復(fù)位，對(duì)塌陷嚴(yán)重者，撬起骨折處，克氏針臨時(shí)固定，于平臺(tái)下方約2 cm處以骨刀開孔，復(fù)位平臺(tái)至正常位置。在關(guān)節(jié)鏡下監(jiān)視直至關(guān)節(jié)面復(fù)位平整，探鉤加壓關(guān)節(jié)面無下陷的可不植骨，塌陷程度大的進(jìn)行植骨。以C型臂檢查復(fù)位情況，確認(rèn)復(fù)位良好后用空心螺釘或經(jīng)皮鋼板固定。留置引流管，清洗，縫合，包扎。兩組術(shù)后均接受抗感染治療。

1.4 觀察指標(biāo)(1)術(shù)后恢復(fù)情況：術(shù)后引流量、骨折愈合時(shí)間、住院時(shí)間。(2)膝關(guān)節(jié)功能：采用美國(guó)特種外科醫(yī)院(Hospital for Special Surgery，HSS)評(píng)分評(píng)估患者術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月時(shí)膝關(guān)節(jié)功能，分值0～100分，得分越高表示膝關(guān)節(jié)功能越好。(3)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后恢復(fù)情況關(guān)節(jié)鏡組術(shù)后引流量小于傳統(tǒng)組，骨折愈合時(shí)間和住院時(shí)間均短于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較

2.2 膝關(guān)節(jié)功能兩組術(shù)前HSS評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后6個(gè)月，兩組HSS評(píng)分均較術(shù)前提高，關(guān)節(jié)鏡組HSS評(píng)分高于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組術(shù)前和術(shù)后6個(gè)月時(shí)HSS評(píng)分比較分)

注：HSS評(píng)分—美國(guó)特種外科醫(yī)院評(píng)分。

2.3 并發(fā)癥術(shù)后傳統(tǒng)組出現(xiàn)4例切口感染、2例膝關(guān)節(jié)僵直、1例下肢深靜脈血栓、2例愈合延遲，并發(fā)癥發(fā)生率為29.03%(9/31)；關(guān)節(jié)鏡組出現(xiàn)1例切口感染、1例膝關(guān)節(jié)僵直，并發(fā)癥發(fā)生率為6.45%(2/31)。關(guān)節(jié)鏡組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.415，P=0.020<0.05)。

3 討論

脛骨平臺(tái)骨折為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，關(guān)節(jié)面易出現(xiàn)壓縮、劈裂、塌陷等情況，且多為高能量損害，治療不及時(shí)或處理不當(dāng)易引發(fā)血管神經(jīng)損傷、膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻等嚴(yán)重并發(fā)癥，治療難度較大[2]。臨床治療脛骨平臺(tái)骨折的原則為：對(duì)關(guān)節(jié)面進(jìn)行解剖復(fù)位，對(duì)塌陷明顯的骨折進(jìn)行植骨，行堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定，骨折固定后早期輔以功能訓(xùn)練。內(nèi)固定術(shù)是治療脛骨平臺(tái)骨折的重要方案，對(duì)調(diào)節(jié)關(guān)節(jié)面平整、恢復(fù)關(guān)節(jié)力線有明顯作用。傳統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)切口較大，剝離軟組織較多，術(shù)中需將關(guān)節(jié)囊切開，術(shù)后恢復(fù)緩慢，易出現(xiàn)并發(fā)癥[3]。

微創(chuàng)技術(shù)與內(nèi)鏡技術(shù)為內(nèi)固定術(shù)提供廣泛前景，可起到良好輔助作用，對(duì)降低治療難度、減少手術(shù)創(chuàng)傷有重要幫助。膝關(guān)節(jié)鏡引導(dǎo)下小切口復(fù)位內(nèi)固定治療脛骨平臺(tái)骨折只需在小切口下操作，對(duì)血運(yùn)影響較小，不傷及周圍組織，有助于術(shù)后恢復(fù)。膝關(guān)節(jié)鏡輔助手術(shù)可提高術(shù)野清晰度，可清晰觀察骨折解剖結(jié)構(gòu)，便于精準(zhǔn)操作，避免誤傷周圍組織，同時(shí)可更徹底清除積血、碎片，確保復(fù)位后關(guān)節(jié)面平整[4]。本研究結(jié)果顯示，關(guān)節(jié)鏡組術(shù)后引流量小于傳統(tǒng)組，骨折愈合時(shí)間、住院時(shí)間短于傳統(tǒng)組，HSS評(píng)分高于傳統(tǒng)組，提示膝關(guān)節(jié)鏡引導(dǎo)下小切口復(fù)位內(nèi)固定治療脛骨平臺(tái)骨折，可有效減少手術(shù)創(chuàng)傷，加快康復(fù)進(jìn)程，促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。本研究結(jié)果還顯示，關(guān)節(jié)鏡組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于傳統(tǒng)組，提示膝關(guān)節(jié)鏡引導(dǎo)下小切口復(fù)位內(nèi)固定可減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，膝關(guān)節(jié)鏡引導(dǎo)下小切口復(fù)位內(nèi)固定治療脛骨平臺(tái)骨折，可有效減少手術(shù)創(chuàng)傷，加快術(shù)后康復(fù)，改善膝關(guān)節(jié)功能，且術(shù)后并發(fā)癥較少。