武衛(wèi)杰，岳松偉，王會(huì)霞，呂東博，高劍波

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 放射科，河南 鄭州 450052 )

隨著MDCT技術(shù)的廣泛應(yīng)用，肺部純磨玻璃結(jié)節(jié)(pure ground-glass nodule，pGGN)的檢出率也日益增高。pGGN病變可由多種原因引起，其中腫瘤性病變病理分類多為不典型腺瘤樣增生(atypical adenomatous hyperplasia，AAH)、原位腺癌(adenocarcinomainsitu，AIS)、微浸潤(rùn)性腺癌(minimally invasive adenocarcinoma，MIA)，但也可為浸潤(rùn)性腺癌(invasive adenocarcinoma，IAC)[1]。對(duì)病理分類為AAH、AIS、MIA的pGGN多采取肺段或楔形切除術(shù)，對(duì)IAC多采取肺葉切除治療[2-4]。因此，術(shù)前對(duì)肺惡性pGGN進(jìn)行病理分類，判斷病灶浸潤(rùn)程度，對(duì)指導(dǎo)臨床醫(yī)生采取合理的治療方案有重大意義。本研究探討pGGN肺腺癌臨床及影像學(xué)特征與病理分類的相關(guān)性，以期指導(dǎo)臨床醫(yī)生采用合理的治療方案。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象回顧性分析2017年10月至2019年5月鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的胸部CT表現(xiàn)為pGGN的患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)通過手術(shù)病理或經(jīng)皮穿刺活檢病理證實(shí)為肺腺癌，有完整病理報(bào)告，病理亞型經(jīng)病理證實(shí)；(2)術(shù)前完成常規(guī)胸部CT。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)CT圖像有嚴(yán)重偽影，導(dǎo)致病灶不易觀察和測(cè)量者；(2)肺內(nèi)多發(fā)GGN或?yàn)閙GGN。最終納入102例pGGN肺腺癌患者，依據(jù)病灶浸潤(rùn)程度分為A組50例(AIS 22例，MIA 28例)和B組52例(IAC 52例，包括腺泡為主型16例，貼壁為主型22例，乳頭為主型14例)。收集的臨床資料包括年齡、性別、腫瘤史、吸煙史、高血壓史、糖尿病史。

1.2 掃描方法采用GE Discovery CT掃描。掃描范圍為自胸廓入口處至肺底。管電壓為120 kVp，管電流為100～600 mAs，旋轉(zhuǎn)速度為0.5 s，掃描層厚和層間距為5 mm，螺距為1.375∶1。重建層厚及層間距均為1.25 mm。

1.3 圖像分析

1.3.1結(jié)節(jié)的影像學(xué)定性指標(biāo) 將所有圖像導(dǎo)入GE HealthCare ADW 4.7工作站進(jìn)行分析及測(cè)量。由兩名具有10 a以上豐富胸部影像診斷經(jīng)驗(yàn)的放射科醫(yī)生獨(dú)立閱片，當(dāng)診斷意見不一致時(shí)再共同商討決策。評(píng)估指標(biāo)：結(jié)節(jié)的位置(左肺上葉、左肺下葉、右肺上葉、右肺中葉、右肺下葉)，密度均勻度(均勻、欠均勻、不均勻)，形狀(圓形、橢圓形、多角形、不規(guī)則形)，瘤肺界面(清晰、不清晰)，邊緣(光滑、分葉、毛刺、分葉+毛刺)，內(nèi)部及周邊征象(空泡征、空氣支氣管征、胸膜凹陷征、異常血管征)。密度均勻指病變內(nèi)無任何透亮區(qū)。密度不均勻指的是病變內(nèi)有3個(gè)以上透亮區(qū)。介于兩者之間為密度欠均勻。

1.3.2結(jié)節(jié)的影像學(xué)定量指標(biāo) 分析方法與結(jié)節(jié)的影像學(xué)定性指標(biāo)一致。(1)最大徑：測(cè)量病灶最大軸面的最長(zhǎng)徑，連續(xù)測(cè)量3次取平均值。(2)平均CT值、體積、質(zhì)量：將圖像導(dǎo)入GE Lung VCAR AW 4.7軟件進(jìn)行測(cè)量，啟動(dòng)Lung VCAR Single模塊，選出病灶層面，對(duì)GGN進(jìn)行自動(dòng)分段，顯示分段的pGGN以及在VR分段視圖上自動(dòng)算出的結(jié)節(jié)體積(mm3)和平均CT值(HU)，然后將平均CT值轉(zhuǎn)換為假定物理密度ρ(mg·mm-3)即CT值+1 000，根據(jù)公式m=ρ·V·10-3(mg)得出pGGN質(zhì)量[5]。

2 結(jié)果

2.1 一般資料A組和B組平均年齡分別為(52.18±9.61)、(55.92±11.33)歲。兩組年齡比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.795，P=0.076>0.05)。兩組性別、呼吸道癥狀、腫瘤史、吸煙史、高血壓史、糖尿病史情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料比較[n(%)]

2.2 病灶影像學(xué)定性指標(biāo)B組病灶出現(xiàn)密度不均勻、瘤肺界面清晰、異常血管征的比例均高于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。兩組病灶的部位、形狀、邊緣、空泡征、空氣支氣管征、胸膜凹陷征分布情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見表2。

表2 兩組病灶影像學(xué)定性指標(biāo)比較

2.3 病灶影像學(xué)定量指標(biāo)B組病灶的體積、質(zhì)量大于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。兩組病灶的最大徑、平均CT值比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見表3。

表3 兩組病灶影像學(xué)定量指標(biāo)比較

2.4 病灶體積及質(zhì)量的ROC曲線分析結(jié)果通過病灶體積、病灶質(zhì)量診斷pGGN肺腺癌病理亞型的最佳閾值分別為843 mm3、289 mg。所對(duì)應(yīng)的AUC、敏感度、特異度見表4。

表4 兩組病灶體積及質(zhì)量ROC曲線分析結(jié)果

3 討論

pGGN不含實(shí)性成分，在縱隔窗上不顯影，在肺窗上表現(xiàn)為局灶性密度增高影，且不掩蓋其內(nèi)走行的血管及支氣管影。pGGN肺腺癌病理分類不同，治療方式及預(yù)后也不同。目前，MDCT檢查是篩查與診斷pGGN肺腺癌的主要手段。因此，依據(jù)其影像學(xué)特征對(duì)pGGN肺腺癌進(jìn)行正確的病理分類，有助于指導(dǎo)個(gè)體化治療。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者性別、年齡、呼吸系統(tǒng)疾病史等臨床資料無明顯差異，但由于本研究未納入mGGN患者且病灶數(shù)量較少，病灶的病理分類與患者的一般資料是否有關(guān)有待于進(jìn)一步研究。本研究顯示，B組病灶出現(xiàn)密度不均勻的比例高于A組，與金鑫等[6]研究結(jié)果基本一致?？紤]原因?yàn)锽組病灶相較于A組浸潤(rùn)程度增加，對(duì)支氣管活瓣作用的影響更大，導(dǎo)致病灶內(nèi)部出現(xiàn)多個(gè)小透亮區(qū)。在本研究中，B組病灶出現(xiàn)瘤肺界面清晰的比例高于A組。吳芳等[7]研究發(fā)現(xiàn)，瘤肺界面清晰是提示pGGN浸潤(rùn)性的一個(gè)重要CT征象。導(dǎo)致IAC瘤肺界面清晰的病理機(jī)制可能為病灶內(nèi)部浸潤(rùn)成分增加，呈堆積式生長(zhǎng)，或腫瘤生長(zhǎng)迅速推壓鄰近肺組織形成假包膜。AAH及MIA由于浸潤(rùn)成分相對(duì)較少，瘤組織排列稀疏，生長(zhǎng)范圍較松散，導(dǎo)致出現(xiàn)模糊的瘤肺界面。異常血管征是指穿通于pGGN中的血管扭曲擴(kuò)張，管壁僵硬，走形僵直及血管集聚等異常征象。異常血管征可以預(yù)測(cè)病變浸潤(rùn)性[8-9]。B組病灶出現(xiàn)異常血管征的比例高于A組。推測(cè)原因可能為病灶浸潤(rùn)程度的增加導(dǎo)致病灶內(nèi)部微環(huán)境改變、瘤組織高代謝和高血供，從而出現(xiàn)供血血管的異常改變。

pGGN的大小與其浸潤(rùn)性有關(guān)，pGGN越大，提示惡性等級(jí)越高[10]。葛歡等[11]研究發(fā)現(xiàn)，病變大小不是鑒別pGGN病理分類的獨(dú)立影響因素。分析原因可能為pGGN大小的測(cè)量方法不同。本研究選擇了最大徑及體積反映pGGN病灶的大小，結(jié)果顯示，兩組最大徑無明顯差異，而B組病灶體積大于A組。最大徑為人工測(cè)量所得，存在一定的測(cè)量誤差，且只考慮了結(jié)節(jié)最大截面的最長(zhǎng)徑，不能全面反映結(jié)節(jié)在三維空間的大小，存在一定的評(píng)估偏差。體積參數(shù)是由軟件對(duì)pGGN進(jìn)行自動(dòng)分割測(cè)量并顯示三維圖像所得，排除了人工測(cè)量參數(shù)所致的誤差，能更真實(shí)地反映結(jié)節(jié)在三維空間的大小，準(zhǔn)確性、可重復(fù)性更高。兩組平均CT值無明顯差異。這可能是因?yàn)閜GGN多為早期肺腺癌，體積小，密度低。綜合結(jié)節(jié)體積和CT值參數(shù)計(jì)算質(zhì)量后比較，B組病灶質(zhì)量大于A組。其鑒別兩組病灶的最佳閾值為289 mg。Hwang等[12]研究顯示，質(zhì)量參數(shù)是鑒別IAC的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Lim等[13]研究表明，結(jié)節(jié)的質(zhì)量甚至可以判斷患者預(yù)后。這可能是因?yàn)橛?jì)算結(jié)節(jié)的質(zhì)量時(shí)，在考慮pGGN大小的同時(shí)，也兼顧了結(jié)節(jié)CT值的變化。相比于體積和CT值參數(shù)，質(zhì)量測(cè)量能夠更加全面地反映結(jié)節(jié)的整體情況。

綜上所述，結(jié)合pGGN的體積、質(zhì)量、密度均勻度、瘤肺界面、異常血管征進(jìn)行綜合分析，有助于pGGN肺腺癌病理分類的鑒別診斷，從而指導(dǎo)臨床醫(yī)生選擇合適的治療方案。本研究為單中心研究，樣本數(shù)量較少，所選取的病例只局限于惡性pGGN，需要進(jìn)一步研究多中心病例或擴(kuò)大樣本量。