文/本刊記者 許定河 張曉利

在廣西最大的醫(yī)保支付城市——南寧，醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥三醫(yī)各方探索不斷。其間有博弈，更有聯(lián)動，而一切行為均在保障醫(yī)療質量前提下進行。

2020 基層醫(yī)藥保政策“三醫(yī)對話”系列學術活動之南寧站活動現(xiàn)場。

醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥“三醫(yī)聯(lián)動”，成為醫(yī)療衛(wèi)生領域關注焦點已有些年頭。但囿于三醫(yī)各方剪不斷、理還亂的內在關聯(lián)以及時有改動的動態(tài)機制，三醫(yī)聯(lián)動的探索從未停止，且被公認為是醫(yī)改的“牛鼻子”。其間，全國各地在落地三醫(yī)聯(lián)動過程中，除了認真履行國家的規(guī)定動作外，各省份也根據(jù)當?shù)氐奶厣?，打出了不少自選動作。

在國家規(guī)定動作引領下，在廣西三醫(yī)聯(lián)動機制下，廣西最大的醫(yī)保支付城市——南寧的醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥“三醫(yī)”各方，均作出了不少可圈點的探索。其間三醫(yī)各方有博弈，更有聯(lián)動，而一切行為均在保障醫(yī)療質量前提下進行。

醫(yī)藥?！叭t(yī)”齊發(fā)力

廣西壯族自治區(qū)是一個人口大區(qū)，而醫(yī)療資源卻相對緊缺。這是當?shù)氐囊淮筇攸c，也被當?shù)卣J為是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革進程中的一大難題。南寧作為廣西壯族自治區(qū)首府，自然也離不開這樣的大背景。

近年來，在三醫(yī)聯(lián)動過程中，南寧三醫(yī)各方可謂一齊發(fā)力。從醫(yī)療角度講，為切實促進基本醫(yī)療衛(wèi)生服務公平可及，解決群眾看病難問題，廣西壯族自治區(qū)建立健全了符合地區(qū)實際情況的分級診療體系，引導優(yōu)質醫(yī)療資源有效下沉。

在2020基層醫(yī)藥保政策“三醫(yī)對話”系列學術活動之南寧站討論環(huán)節(jié)，南寧市衛(wèi)生健康委副主任梁藝表示，在廣西落地分級診療制度的號召下，南寧有著明確的目標和方向，即通過構建縣域醫(yī)共體、三二醫(yī)聯(lián)體、醫(yī)療集團、跨區(qū)域?？坡?lián)盟、遠程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)等多種形式的醫(yī)療聯(lián)合體建設模式，引導優(yōu)質醫(yī)療資源有效下沉（如右頁圖）。

“我們多次進行三二一級醫(yī)院大輪訓，解決醫(yī)療短板。”梁藝表示，南寧市還積極推進互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療，促進醫(yī)療的互聯(lián)互通，實現(xiàn)點對點的遠程醫(yī)療；落地醫(yī)療智能化、實現(xiàn)手機端就診；調整醫(yī)療服務價格等多種探索。

據(jù)公開報道了解到，廣西壯族自治區(qū)還加強基層醫(yī)療機構建設，落實財政投入，不斷提升基層醫(yī)療衛(wèi)生服務能力；因地制宜推進家庭醫(yī)生簽約服務，在全區(qū)全面開展家庭醫(yī)生簽約服務工作，引導群眾基層首診。

在醫(yī)保方面，據(jù)廣西壯族自治區(qū)醫(yī)保局醫(yī)藥服務管理處處長吳學武介紹，該自治區(qū)持續(xù)推進醫(yī)保支付方式改革，推行以按病種付費為主的多元復合式醫(yī)保支付方式?！拔覀儼凑铡y(tǒng)一編碼、統(tǒng)一分組、統(tǒng)一點數(shù)、分布實施’原則和‘一年打基礎，兩年推重點，三年全覆蓋’的工作思路，全面推行DRG付費制度改革?！?/p>

其中，醫(yī)?；饘嵭袇^(qū)域總額預算管理，不再細化明確醫(yī)療機構總額預算指標，鼓勵各地把病種、床日、日間治療（手術）、項目等付費單元轉換成點數(shù)/支付標準，并健全激勵約束機制和專家評審評議制度。“總體來講，我們采用結余留用、合理超支分擔制度，尤其是特殊病例可單議，統(tǒng)籌地區(qū)專家評審確認為合理超支或不足的，可調整點數(shù)或支付標準；而緊密型縣域醫(yī)共體則采用打包支付?！眳菍W武稱。

而對DRG的管理運行，該自治區(qū)在國家標準之下，又根據(jù)當?shù)厍闆r細化了分組方案和權重，并制定了統(tǒng)籌地區(qū)差異系數(shù)、考核指標，同時實行動態(tài)調整。而對于“無并發(fā)癥或合并癥、醫(yī)療費用相對穩(wěn)定、各級別醫(yī)療機構可開展”的基礎病組，取消差異系數(shù)，同病同價。

同時，該自治區(qū)優(yōu)化了組織架構，聯(lián)動病案、醫(yī)保、質控、臨床、信息、財務各部門，各司其職。

“我們改革的目標是：醫(yī)保方面，基金不超支、使用更高效、管理更精準；醫(yī)院方面，診療更規(guī)范、支出得補償、技術得發(fā)展；患者方面，服務高質量、負擔得減輕、結算更便捷?！眳菍W武分享道。

對藥品領域的改革，南寧市公立醫(yī)院全面取消實施了60多年的藥品加成政策，并同步調整醫(yī)療服務價格,初步建立了運行新機制。同時，全面實施藥品集中采購“兩票制”；開展了以市為單位的帶量采購和跨區(qū)域聯(lián)合帶量采購；并建立健全了短缺藥品供應保障機制。

保障醫(yī)療質量是前提

三醫(yī)聯(lián)動是本“好經(jīng)”，關鍵是如何念好它。

“醫(yī)藥保間有博弈，更須聯(lián)動，而且一切行為均應在保障醫(yī)療質量前提下進行?！背蠈幨行l(wèi)生健康委副主任梁藝外，廣西醫(yī)科大學附屬武鳴醫(yī)院院長朱小東、廣西醫(yī)科大學腫瘤醫(yī)院副院長蘇丹柯、右江民族醫(yī)學院臨床醫(yī)學院（附屬醫(yī)院）副院長黃照河也參加了上述學術活動討論環(huán)節(jié)，這一觀點是他們的共識。

他們分析稱，醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥等相關領域內在關聯(lián)復雜。其中，醫(yī)院作為醫(yī)療服務提供方，醫(yī)療行為專業(yè)性強，且面臨的病種、患者情況復雜，使得醫(yī)保部門很難用嚴格的標準左右醫(yī)療行為；醫(yī)藥因是診療實施的重要環(huán)節(jié)而影響著醫(yī)療行為，也因是醫(yī)療費用的關鍵組成部分成為醫(yī)保管理的重點；而醫(yī)保機構的職責在于防止醫(yī)保資金浪費，更好地保障全民健康。

他們指出，三醫(yī)聯(lián)動須明晰以下關卡，如需要根據(jù)醫(yī)院實際情況制定DRGs付費制度的相關分組和考核指標，做到指標更科學化；須考慮清楚DRGs落地過程中，在藥品、耗材管控的同時，如何保障醫(yī)療質量與安全。另外，在新冠肺炎沖擊下，醫(yī)保勢必要關注醫(yī)院的生存問題。

他們一致認為，要想進一步深入三醫(yī)聯(lián)動，醫(yī)院內部要做好內涵式建設，增強自身實力；醫(yī)保部門應充分考慮醫(yī)院的實際情況；醫(yī)藥應理順采購、供應、監(jiān)管鏈條。同時，醫(yī)藥保三方要加強溝通，互相聽聽心聲。

國家衛(wèi)健委衛(wèi)生發(fā)展研究中心副研究員、醫(yī)院管理與改革研究室副主任黃二丹從國家層面建議，醫(yī)院應以現(xiàn)代醫(yī)院管理制度為指引，以完善醫(yī)院章程、制定醫(yī)院事業(yè)規(guī)劃、完成內外部績效轉換為抓手，實現(xiàn)高質量發(fā)展。

“醫(yī)院應夯實臨床路徑管理，保證醫(yī)療質量、安全和效率的均衡；重視病案首頁填報質量，把好診斷和操作編碼質量關；同時，要向管理要效益，注重精益管理。而政府醫(yī)保支付部門要平衡醫(yī)療服務機構的利益關系，保證積極性。”北京大學第三醫(yī)院醫(yī)務處處長兼質控辦主任以自家醫(yī)院相關探索為例總結道。

會議由中國健康促進與教育協(xié)會主辦，《中國醫(yī)院院長》雜志承辦，廣西抗癌協(xié)會、廣西醫(yī)科大學腫瘤醫(yī)院協(xié)辦；由上海羅氏制藥有限公司、廣西柳州醫(yī)藥股份有限公司大力支持。