李花花，白黎，馬冰

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院感染科，鄭州4500520

肝癌具有較高的發(fā)病率和病死率，相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，中國每年因肝癌死亡的人數(shù)占全球肝癌死亡病例的50%，高達(dá)40 萬左右[1]。肝癌患者常合并乙型肝炎等感染性疾病及高血壓、糖尿病等多種基礎(chǔ)疾病，患者以老年人群居多，多因免疫功能差及器官代償不足等原因?qū)е骂A(yù)后較差，增加了術(shù)后負(fù)面情緒，嚴(yán)重降低了患者的生活質(zhì)量。因此，肝癌患者的治療和護(hù)理一直是中國肝膽外科臨床研究的重要方向。認(rèn)知行為療法是廣泛使用的改善心理狀態(tài)的治療方法，屬于心理-社會干預(yù)療法，通過傳授患者新的信息應(yīng)對機(jī)制和處理技能，減少相關(guān)癥狀并改善負(fù)面情緒[2]。認(rèn)知行為療法以問題為中心、以行動(dòng)為導(dǎo)向，幫助患者找到有效的練習(xí)方法，以達(dá)到所確定的目標(biāo)，減少疾病的癥狀，并改善精神障礙等問題，有利于改善患者的負(fù)面情緒[3-4]。本研究探討了認(rèn)知行為干預(yù)在晚期肝癌介入治療患者中的應(yīng)用效果，旨在為臨床中肝癌患者術(shù)后負(fù)面情緒的改善提供新的方法，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2017 年1 月至2019 年12 月于鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院接受治療的108 例晚期肝癌患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)病理檢查確診為肝癌；②TNM 分期為Ⅲ～Ⅳ期；③接受介入治療；④預(yù)計(jì)生存時(shí)間＞3 個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：①具有精神疾病史；②具有聽力障礙；③合并其他系統(tǒng)惡性腫瘤；④合并心、肺、腎等其他臟器疾病。采用隨機(jī)數(shù)字表法將108 例患者分為觀察組（n=54）和對照組（n=54）。兩組患者的性別、年齡、學(xué)歷及TNM 分期比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表1），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批通過，所有患者及家屬均對本研究知情并簽署知情同意書。

表1 兩組患者的基線特征

1.2 干預(yù)方法

對照組患者給予常規(guī)介入治療護(hù)理。①術(shù)前護(hù)理：完善血常規(guī)、肝腎功能及凝血功能檢查，于穿刺部位右側(cè)腹股溝常規(guī)消毒并準(zhǔn)備術(shù)中藥品。②術(shù)后護(hù)理：術(shù)后指導(dǎo)患者臥床休息24 h，于穿刺點(diǎn)加壓包扎12 h，術(shù)后給予患者服用止吐藥，預(yù)防化療藥物的不良反應(yīng)（如惡心、嘔吐等）；術(shù)后每隔1 h 進(jìn)行1 次體溫測量，若體溫升高，則需要及時(shí)進(jìn)行物理降溫。

觀察組患者在對照組的基礎(chǔ)上給予認(rèn)知行為干預(yù)[5]。①健康認(rèn)識：責(zé)任護(hù)士向患者講解認(rèn)知行為干預(yù)的含義和優(yōu)勢，告知疾病的病因、臨床癥狀、治療、轉(zhuǎn)歸和預(yù)后，對術(shù)中和術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及應(yīng)對措施進(jìn)行講解，鼓勵(lì)患者適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，提高患者對疾病的認(rèn)知。②信心重建：了解患者的錯(cuò)誤認(rèn)知，充分了解患者醫(yī)保、治療費(fèi)用等問題，積極幫助患者申請救助基金和募集捐款并邀請轉(zhuǎn)歸良好患者進(jìn)行宣講，糾正患者的錯(cuò)誤觀念，使患者重拾信心并保持樂觀態(tài)度。③心理認(rèn)知重建：積極與患者溝通并了解患者的心理狀態(tài)，對患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)男睦硎鑼?dǎo)，使其家屬積極主動(dòng)參與，使患者獲得家庭的支持和關(guān)愛。所有患者均給予術(shù)后4 周的持續(xù)護(hù)理。

1.3 檢測方法

所有患者抽血前均應(yīng)禁食8 h以上，于入院24 h內(nèi)及治療后抽取患者的空腹肘靜脈血3 ml，置于乙二胺四乙酸（ethylenediamine tetraacetic acid，EDTA）真空采血管中，靜置30 min 后，3000 r/min離心10 min，分離血清，將血清轉(zhuǎn)移至EP 管中，保存于-80 ℃冰箱備用。采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測血清血管內(nèi)皮生長因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）水平。

1.4 觀察指標(biāo)和評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

治療前后，分別采用Zung 氏焦慮自評量表（self-rating anxiety scale，SAS）和抑郁自評量表（self-rating depression scale，SDS）評價(jià)兩組患者的焦慮和抑郁情緒[6-7]。SAS 評分≥50 分表示有焦慮情緒，且評分越高，焦慮越嚴(yán)重；SDS 評分≥53 分表示有抑郁情緒，且評分越高，抑郁越嚴(yán)重。采用肝癌患者生存質(zhì)量測定量表2.0 版（quality of life for liver cancer version 2.0，QOL-LC V2.0）評價(jià)患者的生活質(zhì)量，包括軀體功能、心理功能、癥狀/不良反應(yīng)、社會功能4 個(gè)維度，評分越高表明患者的生活質(zhì)量越好[8]。采用Herth 希望量表（Herth hope index，HHI）評價(jià)患者的希望水平，該量表共有10 個(gè)條目，總分為48 分，評分越高表明患者的希望水平越高[9]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 SAS 和SDS 評分的比較

治療前，兩組患者的SAS 和SDS 評分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者的SAS 和SDS 評分均低于本組治療前，且觀察組患者的SAS 和SDS 評分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表2）

表2 治療前后兩組患者SAS 和SDS 評分的比較（±s）

表2 治療前后兩組患者SAS 和SDS 評分的比較（±s）

注：a與本組治療前比較，P＜0.05；b與對照組治療后比較，P＜0.05

指標(biāo)SAS評分SDS評分時(shí)間治療前治療后治療前治療后觀察組（n=54）53.11±8.87 36.65±7.75a b 52.73±9.11 42.25±6.68a b對照組（n=54）52.40±9.50 44.50±8.44a 53.40±10.51 47.51±7.11a

2.2 QOL-LC V2.0 評分的比較

治療前，兩組患者的QOL-LC V2.0 評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者的QOL-LC V2.0 評分均高于本組治療前，且觀察組患者的QOL-LC V2.0 評分高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表3）

表3 治療前后兩組患者QOL-LC V2.0 評分的比較（±s）

表3 治療前后兩組患者QOL-LC V2.0 評分的比較（±s）

注：*與本組治療前比較，P＜0.05

組別觀察組（n=54）對照組（n=54）t值P值治療前105.54±21.15 103.31±20.09 0.562 0.575治療后136.64±19.81*120.81±21.41*3.988 0.000

2.3 血清VEGF 水平的比較

治療前，兩組患者的血清VEGF 水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者的血清VEGF 水平均低于本組治療前，且觀察組患者的血清VEGF 水平低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表4）

表4 治療前后兩組患者血清VEGF水平的比較（ng/L，±s）

表4 治療前后兩組患者血清VEGF水平的比較（ng/L，±s）

注：*與本組治療前比較，P＜0.05

組別觀察組（n=54）對照組（n=54）t值P值治療前87.64±18.87 88.20±19.94-0.150 0.881治療后61.15±21.43*75.58±19.50*-3.660 0.000

2.4 HHI 評分的比較

治療前，兩組患者的HHI 評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者的HHI 評分均高于本組治療前，且觀察組患者的HHI 評分高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表5）

表5 治療前后兩組患者HHI 評分的比較（±s）

表5 治療前后兩組患者HHI 評分的比較（±s）

注：*與本組治療前比較，P＜0.05

組別觀察組（n=54）對照組（n=54）t值P值治療前30.21±7.60 29.83±8.11 0.251 0.802治療后38.50±8.12*34.46±9.08*2.437 0.016

3 討論

肝癌是一種常見的多發(fā)性消化系統(tǒng)惡性腫瘤，流行病學(xué)研究顯示，中國肝癌的發(fā)病率逐年升高[10]。手術(shù)是目前治療肝癌的主要方法，但約1/4 的患者因身體原因和腫瘤細(xì)胞轉(zhuǎn)移而在確診時(shí)不適于進(jìn)行手術(shù)切除，大部分患者還伴有肝炎和肝硬化等疾病，患者治療信心較差且多伴有負(fù)面情緒。因此，對晚期肝癌患者給予恰當(dāng)、有效的護(hù)理干預(yù)十分必要。

認(rèn)知行為干預(yù)療法是一種認(rèn)知治療和行為治療相結(jié)合的心理治療方法，具有循證基礎(chǔ)、結(jié)構(gòu)清晰、短程高效等特點(diǎn)，對具有焦慮障礙、抑郁障礙、應(yīng)激障礙、雙相障礙、失眠障礙等各種心理疾病的患者均具有顯著的療效，也是現(xiàn)階段廣泛使用的心理治療方法[11-14]。本研究將認(rèn)知行為干預(yù)應(yīng)用于晚期肝癌介入治療患者的圍手術(shù)期護(hù)理，旨在為改善疾病轉(zhuǎn)歸和患者的負(fù)面情緒提供新的方法。

本研究結(jié)果顯示，治療后，兩組患者的SAS 和SDS 評分均低于本組治療前，且觀察組患者的SAS和SDS 評分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。提示認(rèn)知行為干預(yù)在晚期肝癌介入治療患者中具有較好的應(yīng)用效果，有助于改善患者的焦慮和抑郁等負(fù)性情緒。認(rèn)知行為干預(yù)通過多種手段重建患者認(rèn)知，糾正患者的思維模式，使患者以辯證的角度看待疾病，有助于改善其心理狀態(tài)。本研究中觀察組患者給予認(rèn)知行為干預(yù)，從健康認(rèn)知、信心重建和心理認(rèn)知重建3 個(gè)角度對晚期肝癌介入治療患者采取干預(yù)措施，健康認(rèn)知中通過講解疾病知識，使患者正確認(rèn)識自己的病情；信心重建中糾正患者的錯(cuò)誤認(rèn)知，通過社會支持提高患者的信心和精神面貌，有助于提高患者的治療依從性；心理認(rèn)知重建中爭取家庭的幫助，使患者感受到家庭的力量，通過積極解決患者擔(dān)憂的問題從而改善患者的心理狀態(tài)。

本研究結(jié)果還顯示，治療后，觀察組患者的QOL-LC V2.0 評分和HHI 評分均高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。提示認(rèn)知行為干預(yù)在晚期肝癌介入治療中更有助于提高患者的生活質(zhì)量和希望水平。認(rèn)知行為干預(yù)是一種綜合管理方法，從不同切入點(diǎn)對患者產(chǎn)生積極影響[15-17]：①增強(qiáng)活動(dòng)能力。多數(shù)患者缺乏治療信息，常臥床不起，但長期如此會增加患者的疲乏感，進(jìn)而導(dǎo)致焦慮和抑郁的惡性循環(huán)，認(rèn)知行為干預(yù)能夠使患者更清晰地認(rèn)識疾病，鼓勵(lì)患者盡可能運(yùn)動(dòng)，有助于恢復(fù)體力，改善負(fù)性情緒。②情感支持。護(hù)理人員、社會、家庭成員的支持及病友的感受交流均是外界對患者的情感支持，有助于改善患者的不良情緒并重建其治療信心。

新血管形成是腫瘤生長、轉(zhuǎn)移和傳播過程中的一種基本活動(dòng)，VEGF 可啟動(dòng)血管內(nèi)皮生長因子受體（vascular endothelial growth factor receptor，VEGFR）信號通路，觸發(fā)網(wǎng)狀信號結(jié)構(gòu)，從而促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞的生長、轉(zhuǎn)移，因此VEGF 表達(dá)水平可在一定程度上反映腫瘤的生長和轉(zhuǎn)移情況[18]。本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組患者的血清VEGF 水平低于對照組（P＜0.05），提示認(rèn)知行為干預(yù)可在一定程度上提高晚期肝癌的治療效果。作為血清腫瘤標(biāo)志物，VEGF 可反映患者的疾病進(jìn)展情況，通過認(rèn)知行為干預(yù)糾正患者的不良情緒和生活方式，不僅有助于改善患者的心理狀態(tài)，提高患者的治療信心并配合治療，還間接地提高了機(jī)體的免疫力，進(jìn)而提高了治療效果。

綜上所述，認(rèn)知行為干預(yù)在晚期肝癌介入治療患者中具有較好的應(yīng)用效果，能夠改善患者的心理狀態(tài)和生活質(zhì)量，提高患者的希望水平，值得在臨床中推廣應(yīng)用。