馬翠云，孫利潔，宋慧茹

濮陽(yáng)市油田總醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，河南 濮陽(yáng)4570010

肺癌是臨床常見的呼吸系統(tǒng)惡性腫瘤，發(fā)病率高，進(jìn)展快，部分患者于確診后的1 年內(nèi)死亡，嚴(yán)重影響患者的生命安全[1]。手術(shù)是肺癌的唯一根治性手段，但由于肺癌早期病情隱匿，確診時(shí)患者多處于中晚期階段，錯(cuò)失了手術(shù)根治的最佳時(shí)機(jī)，一般采取放化療或手術(shù)與化療聯(lián)合的方式，可明顯延長(zhǎng)患者的生存時(shí)間[2]。化療雖然能夠消滅腫瘤細(xì)胞，但也會(huì)損傷正常細(xì)胞，導(dǎo)致機(jī)體免疫功能下降，極易發(fā)生感染[3]。據(jù)調(diào)查，感染是誘發(fā)惡性腫瘤患者死亡的常見原因，76%的惡性腫瘤患者并非死于腫瘤本身，而是因繼發(fā)性感染所致[4]。不斷更新?lián)Q代的超廣譜、強(qiáng)殺菌力抗生素對(duì)臨床感染的預(yù)防及治療發(fā)揮了重要作用，但抗生素的不合理使用導(dǎo)致了細(xì)菌的耐藥性增強(qiáng)，甚至出現(xiàn)多重耐藥菌，給臨床治療帶來(lái)了困難。目前，多重耐藥菌成為全球公共衛(wèi)生問題。為了降低醫(yī)院多重耐藥菌的感染率，中國(guó)多個(gè)領(lǐng)域的專家經(jīng)商討制定了《多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制中國(guó)專家共識(shí)》[5]。本研究對(duì)多重耐藥菌預(yù)防控制措施在加強(qiáng)監(jiān)護(hù)病房（intensive care unit，ICU）的落實(shí)情況進(jìn)行進(jìn)一步的探究，觀察其對(duì)肺癌化療患者的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2017 年1 月至2020 年1 月濮陽(yáng)市油田總醫(yī)院收治的肺癌化療患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)病理組織學(xué)檢查確診為肺癌；②年齡為40～70 歲；③接受化療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①入院前已感染；②合并其他惡性腫瘤；③臨床資料（包括各項(xiàng)檢驗(yàn)結(jié)果）不全。根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，本研究共納入110 例肺癌化療患者，根據(jù)干預(yù)措施的不同將其分為對(duì)照組（n=50，治療期間采用醫(yī)院常規(guī)管理措施）和觀察組（n=60，治療期間采用多重耐藥菌預(yù)防控制措施）。對(duì)照組中，男31 例，女19 例；年齡41～72 歲，平均（57.11±4.28）歲；病理類型：鱗狀細(xì)胞癌27 例，腺癌11 例，小細(xì)胞癌12 例。觀察組中，男35 例，女25 例；年齡43～71 歲，平均（58.03±4.51）歲；病理類型：鱗狀細(xì)胞癌29 例，腺癌15 例，小細(xì)胞癌16 例。兩組患者的性別、年齡和病理類型比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 干預(yù)方法

對(duì)照組沿用醫(yī)院常規(guī)管理措施，建立醫(yī)院細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)，要求一線醫(yī)護(hù)人員按照抗菌藥物管理指南合理使用抗生素。

觀察組采取多重耐藥預(yù)防控制措施，具體過程如下：①建立多重耐藥菌預(yù)防控制制度及組織。根據(jù)醫(yī)院感染現(xiàn)狀建立適用于本院的多重耐藥預(yù)防控制制度，成立專門的多重耐藥菌監(jiān)控小組，每個(gè)月進(jìn)行一次多重耐藥菌防控相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，提高醫(yī)護(hù)人員防控意識(shí)，不定期督查干預(yù)措施的執(zhí)行情況，并納入當(dāng)月績(jī)效考核中。要求醫(yī)護(hù)人員將醫(yī)院感染患者、分離出的耐藥菌株等信息上報(bào)給ICU，每天上報(bào)1 次。②改進(jìn)手衛(wèi)生狀況。每周開展一次手衛(wèi)生的實(shí)操培訓(xùn)，加大相關(guān)人員（包括醫(yī)師、護(hù)士、清潔工、護(hù)工）手衛(wèi)生落實(shí)情況的督查工作，一旦發(fā)現(xiàn)手衛(wèi)生不合格，積極記錄并糾正。③加強(qiáng)環(huán)境清潔。對(duì)保潔工人做好培訓(xùn)工作，提高環(huán)境衛(wèi)生意識(shí)，采用先進(jìn)的環(huán)境消毒辦法和工具，如采用空氣消毒的方法，將重復(fù)使用的毛巾?yè)Q成一次性消毒巾等。對(duì)存在多重耐藥感染的患者所在的病房進(jìn)行強(qiáng)化消毒，對(duì)每例出院患者進(jìn)行終末消毒。④合理使用抗生素。嚴(yán)格監(jiān)控醫(yī)院抗生素使用情況，要求于使用前采樣，根據(jù)采樣結(jié)果選擇抗生素。采樣時(shí)，注意做好清潔工作，避免給患者帶來(lái)二次污染。⑤嚴(yán)格執(zhí)行侵襲性操作流程。對(duì)于肺癌化療患者，在進(jìn)行化療藥物靜脈滴注前，做好患者的皮膚消毒工作，指導(dǎo)患者做好口腔管理。⑥加強(qiáng)多重耐藥菌的標(biāo)識(shí)及隔離。一旦發(fā)現(xiàn)多重耐藥，立即上報(bào)并對(duì)患者進(jìn)行隔離，并在病房、病歷本、病程、腕帶等處作標(biāo)識(shí)，診療設(shè)備盡量單人單用，不能單獨(dú)使用的設(shè)備經(jīng)消毒后方可用于下一位患者。醫(yī)護(hù)人員進(jìn)入隔離病房之前必須穿戴隔離衣、手套和防護(hù)面罩。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)多重耐藥菌預(yù)防控制措施實(shí)施前后醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生、環(huán)境清潔、隔離標(biāo)識(shí)、隔離安置、防護(hù)用品等預(yù)防行為的落實(shí)情況進(jìn)行抽查，每項(xiàng)100 次，統(tǒng)計(jì)各項(xiàng)行為的落實(shí)率。落實(shí)率=落實(shí)次數(shù)/抽查次數(shù)×100%。

比較兩組患者的抗菌藥物使用情況、抗菌藥物使用前送檢情況、化療感染情況和多重耐藥菌感染情況；分析兩組多重耐藥菌株的構(gòu)成比例。感染率=感染例數(shù)/同期出院患者例數(shù)×100%；多重耐藥菌感染率=多重耐藥例數(shù)/同期出院患者例數(shù)×100%；抗菌藥物使用率=使用抗菌藥物例數(shù)/同期出院患者例數(shù)×100%；抗菌藥物使用前送檢率=送檢例數(shù)/使用抗菌藥物患者例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 22.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 醫(yī)護(hù)人員預(yù)防行為落實(shí)情況

對(duì)醫(yī)護(hù)人員的預(yù)防行為抽查100 次，結(jié)果顯示，多重耐藥菌預(yù)防控制措施實(shí)施后，醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生、環(huán)境清潔、隔離標(biāo)識(shí)、隔離安置、防護(hù)用品等預(yù)防行為的落實(shí)率均高于實(shí)施前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表1）

表1 醫(yī)護(hù)人員預(yù)防行為落實(shí)情況的比較

2.2 化療感染情況的比較

觀察組患者的抗菌藥物使用率、化療感染率、多重耐菌感染率均低于對(duì)照組患者，抗菌藥物使用前送檢率高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表2）

表2 兩組患者化療感染情況的比較

2.3 病原菌分布狀況的比較

對(duì)照組中，18 例患者發(fā)生醫(yī)院感染，共檢出34株菌株，其中，最主要的菌株是肺炎克雷伯菌，其次是銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌；觀察組中，9例患者發(fā)生感染，共檢出16 株菌株，其中，最主要的菌株是鮑曼不動(dòng)桿菌，其次是肺炎克雷伯菌、金黃色葡萄球菌。（表3）

表3 兩組患者的病原菌分布狀況[株，n（%）]

3 討論

多重耐藥菌指對(duì)3 種或3 種以上抗生素同時(shí)呈現(xiàn)耐藥的細(xì)菌，常見的多重耐藥菌包括耐甲氧西林金黃色葡萄球菌、耐碳青霉烯類鮑曼不動(dòng)桿菌、多重耐藥銅綠假單胞菌、耐萬(wàn)古霉素腸球菌等，可通過接觸傳播。多重耐藥菌所致的感染較復(fù)雜，治療難度大，不僅影響肺癌化療患者的化療效果，還會(huì)影響其總生存時(shí)間[6-7]。相關(guān)研究表明，住院時(shí)間長(zhǎng)、侵入性操作、使用抗生素是肺癌化療患者發(fā)生醫(yī)院感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，主要感染部位是呼吸道，其次是胃腸道、口腔黏膜，主要病原菌以革蘭陰性菌為主[8-9]。近年來(lái)，多重耐藥菌的感染率逐年升高，不但威脅患者的健康與生命，還增加了醫(yī)療支出，而《遏制細(xì)菌耐藥國(guó)家行動(dòng)計(jì)劃（2016—2020 年）》的頒布使多重耐藥菌的預(yù)防控制得到廣泛關(guān)注[10]。

本研究比較了多重耐藥菌預(yù)防控制措施實(shí)施前后，醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生、環(huán)境清潔、隔離標(biāo)識(shí)、隔離安置、防護(hù)用品等預(yù)防行為的落實(shí)率，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，實(shí)施后，醫(yī)護(hù)人員各項(xiàng)預(yù)防行為的落實(shí)率均高于實(shí)施前。手衛(wèi)生是多重耐藥菌的主要傳播媒介，如金黃色葡萄球菌不僅出現(xiàn)在患者感染部位及傷口引流處，還會(huì)定植于患者的其他皮膚處，甚至附著于周圍環(huán)境中，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該著重注意手衛(wèi)生，正確佩戴手套、面罩、隔離衣等，對(duì)重復(fù)使用的器械進(jìn)行清潔、消毒處理，做好環(huán)境、物體表面的清潔及終末消毒工作[11-12]。多重耐藥菌預(yù)防制度的制定提高了醫(yī)護(hù)人員的預(yù)防意識(shí)及知識(shí)水平，專門的監(jiān)控小組加強(qiáng)了相關(guān)行為的督查、管理及考核，從多個(gè)方面提升了醫(yī)護(hù)人員相關(guān)行為的依從性。陳菲等[13]分析了某醫(yī)院實(shí)施多重耐藥菌管理綜合干預(yù)1 年的效果，結(jié)果顯示，實(shí)施后，手衛(wèi)生設(shè)施落實(shí)率、手衛(wèi)生依從率、隔離標(biāo)識(shí)放置率、生活垃圾正確處置率均明顯高于實(shí)施前。

本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組患者的抗菌藥物使用率、醫(yī)院感染率和多重耐菌感染率均低于對(duì)照組，抗菌藥物使用前送檢率高于對(duì)照組，說明多重耐藥預(yù)防控制措施有助于降低肺癌化療患者的抗菌藥物使用率、醫(yī)院感染率和多重耐藥感染率。有研究指出，抗菌藥物選擇不當(dāng)、抗菌藥物長(zhǎng)期使用、抗菌藥物預(yù)防使用不當(dāng)、廣譜抗菌藥物濫用、抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用不當(dāng)是增加細(xì)菌耐藥性、導(dǎo)致多重耐藥菌感染的重要原因之一[14-15]。加強(qiáng)多重耐藥菌感染防控的組織及管理、強(qiáng)化預(yù)防及控制措施、合理使用抗菌藥物、建立對(duì)多重耐藥菌的監(jiān)測(cè)是目前臨床對(duì)于多重耐藥菌管理的基本策略，經(jīng)證實(shí)科學(xué)有效。相關(guān)報(bào)道指出，中國(guó)針對(duì)多重耐藥菌的防控多局限于耐藥菌本身進(jìn)行接觸隔離，對(duì)于醫(yī)護(hù)人員的侵襲性診療工作未進(jìn)行有效管理，干預(yù)效果不明顯[16]。本研究認(rèn)為，應(yīng)該嚴(yán)格執(zhí)行侵襲性診療操作流程，進(jìn)一步加強(qiáng)多重耐藥菌的防控管理。

細(xì)菌耐藥包括天然耐藥和獲得性耐藥。天然耐藥是由基因決定的，而獲得性耐藥的產(chǎn)生機(jī)制包括以下3 個(gè)方面：①細(xì)菌與抗生素接觸后，在質(zhì)粒的介導(dǎo)下，通過改變本身代謝途徑，合成某種鈍化酶或滅活酶，使抗菌藥物失活；②耐藥菌通過改變自身細(xì)胞膜與抗菌藥物的結(jié)合位點(diǎn)，使抗菌藥物親和力下降，使到達(dá)作用靶位的藥物濃度降低，導(dǎo)致抗菌活性喪失；③細(xì)菌通過改變與抗菌藥物接觸的通道蛋白質(zhì)的性質(zhì)及數(shù)量，使細(xì)菌細(xì)胞膜的通透性降低，從而減少抗菌藥物的進(jìn)入或建立外排機(jī)制，將抗菌藥物排出膜外，產(chǎn)生耐藥性[17-19]。耐甲氧西林金黃色葡萄球菌、耐碳青霉烯類銅綠假單胞菌、耐萬(wàn)古霉素腸球菌、耐碳青霉烯類鮑曼不動(dòng)桿菌是臨床常見的耐藥菌。本研究發(fā)現(xiàn)，在多重耐藥菌預(yù)防控制措施實(shí)施前，患者的多重耐藥菌以肺炎克雷伯菌為主，其次是銅綠假單胞菌；而實(shí)施后，鮑曼不動(dòng)桿菌明顯增多。相關(guān)研究結(jié)果顯示，鮑曼不動(dòng)桿菌的耐藥率呈逐年上升趨勢(shì)，在肺癌化療患者感染的病原菌中，革蘭陰性菌和真菌的比例高于革蘭陽(yáng)性菌，主要病原菌包括銅綠假單胞菌、大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、鮑曼不動(dòng)桿菌等革蘭陰性菌，化療對(duì)主要病原菌的構(gòu)成比及對(duì)抗菌藥物的敏感性無(wú)明顯影響[20-21]。

綜上所述，多重耐藥菌預(yù)防控制措施對(duì)肺癌化療患者感染的預(yù)防控制效果顯著，可明顯降低患者的多重耐藥菌感染率，主要耐藥病原菌包括肺炎克雷伯菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、銅綠假單胞菌等，臨床應(yīng)給予足夠重視，合理使用抗菌藥物。由于本研究納入的病例數(shù)較少，病原菌的構(gòu)成比存在一定的局限性，需要多中心、大樣本量的研究進(jìn)一步分析驗(yàn)證。

（收稿日期：2020-08-04）