劉禹含，嚴(yán)程，張璇，寇立華

首都醫(yī)科大學(xué)大興教學(xué)醫(yī)院麻醉科，北京1026000

隨著經(jīng)腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)的應(yīng)用日益廣泛，術(shù)后鎮(zhèn)痛方法日益受到關(guān)注。腹橫肌平面阻滯（transversus abdominis plane block，TAPB）通過(guò)將局部麻醉藥物注入腹內(nèi)斜肌和腹橫肌間的筋膜平面，可阻滯支配腹壁前側(cè)的神經(jīng)，從而減輕術(shù)后疼痛，是新興的術(shù)后鎮(zhèn)痛方法[1]。局部麻醉藥物單用的不良反應(yīng)較多，用量大，且鎮(zhèn)痛時(shí)間不夠持久[2]。因此，改進(jìn)局部麻醉藥物本身的效果和多模式鎮(zhèn)痛被認(rèn)為能有效鎮(zhèn)痛，避免局部麻醉藥物單獨(dú)鎮(zhèn)痛產(chǎn)生的不良反應(yīng)，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)的有效方式[3]。研究表明，行TAPB 時(shí)注入局麻藥羅哌卡因可使神經(jīng)阻滯延長(zhǎng)至9～12 h，安全且長(zhǎng)效[4-5]。右美托咪定作為一種對(duì)α2 腎上腺能受體具有高度選擇性的激動(dòng)藥，也可有效減輕術(shù)后疼痛程度[6-7]。國(guó)外研究顯示，右美托咪定與局部麻醉藥聯(lián)用可減少局部麻醉藥的用量，表明聯(lián)合用藥具有促進(jìn)鎮(zhèn)靜、減輕應(yīng)激反應(yīng)和不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，有利于術(shù)后恢復(fù)[8-9]。國(guó)內(nèi)右美托咪定與局部麻醉藥聯(lián)用行TAPB 對(duì)全身麻醉下結(jié)直腸癌根治術(shù)患者效果的研究大多針對(duì)鎮(zhèn)痛、生活質(zhì)量或不良反應(yīng)，將鎮(zhèn)痛、不良反應(yīng)、術(shù)后恢復(fù)聯(lián)合評(píng)價(jià)的研究較少。本研究探討右美托咪定復(fù)合羅哌卡因行TAPB 對(duì)全身麻醉下結(jié)直腸癌根治術(shù)患者鎮(zhèn)痛效果、術(shù)后恢復(fù)和術(shù)后不良反應(yīng)的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017 年7 月至2019 年7 月在首都醫(yī)科大學(xué)大興教學(xué)醫(yī)院行全身麻醉腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合美國(guó)癌癥聯(lián)合委員會(huì)《結(jié)、直腸癌TNM 分期系統(tǒng)（第七版）》[10]中關(guān)于結(jié)直腸癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)；且需要行腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)，符合腹腔鏡手術(shù)指征[11]；依據(jù)美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，分為Ⅱ～Ⅲ級(jí)[12]。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并凝血功能異常；局部麻醉藥過(guò)敏史；有作用于神經(jīng)肌肉系統(tǒng)的藥物濫用史；穿刺部位出現(xiàn)感染；存在嚴(yán)重心功能障礙和肺部疾病。依據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，本研究共納入86 例行全身麻醉腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)患者，根據(jù)腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)患者實(shí)施TAPB時(shí)注射的藥物分為觀察組（n=46）和對(duì)照組（n=40），觀察組患者注射右美托咪定聯(lián)合羅哌卡因，對(duì)照組患者注射羅哌卡因。觀察組中男27 例，女19 例；年齡29～61 歲，平均（48.52±7.47）歲；體重指數(shù)（body mass index，BMI）為18.1～25.4 kg/m2，平均（21.12±1.16）kg/m2；ASA 分級(jí)：Ⅱ級(jí)25 例，Ⅲ級(jí)21例；結(jié)直腸相關(guān)疾病家族史3 例。對(duì)照組中男24例，女16 例；年齡30～63 歲，平均（49.11±8.01）歲；BMI 為18.3～25.9 kg/m2，平均（21.32±1.29）kg/m2；ASA分級(jí)：Ⅱ級(jí)21例，Ⅲ級(jí)19例；結(jié)直腸相關(guān)疾病家族史3 例。兩組患者性別、年齡和BMI 等臨床特征比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 麻醉和手術(shù)方法

麻醉方法：入室后開(kāi)放靜脈通路，監(jiān)測(cè)血壓、心率、體溫、心電圖和血氧飽和度等。兩組患者均給予面罩吸氧，3 L/min，麻醉誘導(dǎo)采用依托咪酯0.3 mg/kg、舒芬太尼0.5 μg/kg、咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg、順式阿曲庫(kù)銨0.2 mg/kg，然后氣管插管。麻醉維持：兩組患者術(shù)中持續(xù)注入丙泊酚6 mg/（kg·h）和瑞芬太尼10 μg/（kg·h），氧流量2 L/min，七氟醚據(jù)麻醉深度維持為2%～3%。手術(shù)結(jié)束前5 min 不再吸入藥物，連接鎮(zhèn)痛泵維持鎮(zhèn)痛[13]。鎮(zhèn)痛泵組成：舒芬太尼3～4 μg/kg，托烷司瓊8 mg，以生理鹽水稀釋至100 ml，背景輸入量2 ml/h，每次按壓1 ml，時(shí)間鎖定15 min。

TAPB：兩組患者經(jīng)麻醉誘導(dǎo)后采用多普勒超聲定位，行腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)前實(shí)施TAPB。TAPB 首先找到腹內(nèi)斜肌及腹橫肌間的筋膜平面，通過(guò)高頻探頭探測(cè)平面阻滯區(qū)，隨后用一次性神經(jīng)刺激針沿探頭縱軸的中位線進(jìn)行穿刺，刺入腹外斜肌及腹內(nèi)斜肌至腹橫肌筋膜平面后，注射藥物減輕術(shù)后疼痛程度，依據(jù)相關(guān)研究參考劑量，觀察組行TAPB 時(shí)注入右美托咪定1 μg/kg 和0.3%鹽酸羅哌卡因注射液20 ml，對(duì)照組患者雙側(cè)均注射0.3%羅哌卡因20 ml[14]。術(shù)后鎮(zhèn)痛補(bǔ)救手段：患者主訴有中度及以上疼痛時(shí)，靜脈注射地佐辛，每次5 mg，比較兩組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛加持的例數(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)和評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

①麻醉前、切皮后10 min，比較兩組患者的血壓、心率變化。②術(shù)后，比較兩組患者的恢復(fù)情況，包括首次進(jìn)食、肛門首次排氣時(shí)間和術(shù)后住院觀察時(shí)間。③術(shù)后，比較兩組患者的術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括惡心嘔吐和尿潴留。④術(shù)后6、12、24、48 h，采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（visual analog scale，VAS）比較兩組患者的疼痛程度，0 分為無(wú)痛；1～3 分為輕微疼痛，能忍受；4～6 分為疼痛并影響睡眠，尚能忍受；7～10 分為疼痛劇烈、難忍，影響食欲和睡眠[15]?？偡?～10 分，評(píng)分越高表示疼痛程度越高。⑤術(shù)后6、12、24、48 h，采用Ramsay 鎮(zhèn)靜量表評(píng)分（Ramsay sedation scale，RSS）比較兩組患者的鎮(zhèn)靜效果，不安靜或煩躁計(jì)1 分、安靜合作計(jì)2 分、嗜睡且聽(tīng)指令計(jì)3 分、睡眠狀態(tài)能喚醒計(jì)4分、呼喚反應(yīng)遲鈍計(jì)5 分、呼喚不醒計(jì)6 分[16]，總分1～6 分，2 分為優(yōu)；3 和4 分為良；1、5、6 分為差。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0 軟件對(duì)所有數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血壓和心率比較

麻醉前，兩組患者血壓和心率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。切皮后10 min，兩組患者血壓和心率均高于本組麻醉前，且觀察組患者血壓和心率均低于對(duì)照組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表1）

表1 兩組患者麻醉前和切皮后血壓和心率比較（±s）

表1 兩組患者麻醉前和切皮后血壓和心率比較（±s）

注：a與本組麻醉前比較，P＜0.05；b與同一時(shí)間對(duì)照組比較，P＜0.05；1 mmHg=0.133 kPa

指標(biāo)血壓（mmHg）時(shí)間麻醉前切皮后10 min麻醉前切皮后10 min觀察組（n=46）85.61±10.17 93.11±9.24a b 66.76±8.15 70.23±8.32a b對(duì)照組（n=40）86.30±9.54 98.02±9.43a 67.88±7.89 73.98±8.71a心率（次/分）

2.2 術(shù)后恢復(fù)情況比較

術(shù)后，觀察組患者首次進(jìn)食時(shí)間、肛門首次排氣時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間均明顯短于對(duì)照組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=7.405、11.664、7.079，P＜0.01）。（表2）

表2 兩組患者的術(shù)后恢復(fù)情況（d，±s）

表2 兩組患者的術(shù)后恢復(fù)情況（d，±s）

指標(biāo)首次進(jìn)食時(shí)間肛門首次排氣時(shí)間術(shù)后住院時(shí)間觀察組（n=46）1.83±0.53 1.43±0.42 9.20±1.13對(duì)照組（n=40）2.91±0.81 2.60±0.51 11.07±1.32

2.3 不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

觀察組患者惡心嘔吐、尿潴留發(fā)生率分別為19.57%（9/46）、20.00%（8/40）；對(duì)照組患者的惡心嘔吐、尿潴留發(fā)生率分別為13.04%（6/46）、10.00%（4/40）；兩組惡心嘔吐和尿潴留發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.4 疼痛程度和鎮(zhèn)痛效果比較

術(shù)后，觀察組患者的鎮(zhèn)痛加持率為6.52%（3/46），低于對(duì)照組患者的22.50%（9/40），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.549，P=0.033）。術(shù)后6、12 h，觀察組患者的VAS 評(píng)分均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后24、48 h，兩組患者的VAS評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后6、12、24 h，觀察組患者的RSS 評(píng)分均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后48 h，兩組患者的RSS 評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表3）。

3 討論

中國(guó)結(jié)直腸癌的發(fā)病率較高，環(huán)比增長(zhǎng)超過(guò)3%[17]，臨床以手術(shù)治療為主，而麻醉方式可能對(duì)麻醉效果、預(yù)后有直接或間接影響[18]。TAPB 聯(lián)合全身麻醉在結(jié)直腸癌根治術(shù)中應(yīng)用廣泛，但TAPB 術(shù)中多使用羅哌卡因等局部麻醉藥物，用量大、鎮(zhèn)痛時(shí)間短[19-20]。因此，需改進(jìn)局部麻醉藥或聯(lián)合用藥才能減輕應(yīng)激和不良反應(yīng)，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)。右美托咪定是一種α2 腎上腺能受體激動(dòng)藥，具有高度選擇性，減輕術(shù)后痛感的效果明顯，因此，本研究將右美托咪定復(fù)合羅哌卡因用于TAPB 術(shù)中、術(shù)后鎮(zhèn)痛，研究其對(duì)全身麻醉下結(jié)直腸癌根治術(shù)患者的鎮(zhèn)痛效果及術(shù)后恢復(fù)的影響。

表3 兩組患者術(shù)后6、12、24、48 h 的VAS 和RSS 評(píng)分比較

羅哌卡因可通過(guò)抑制神經(jīng)細(xì)胞鈉離子通道，阻斷鈉離子流入神經(jīng)纖維細(xì)胞膜，阻滯沿神經(jīng)纖維的沖動(dòng)傳導(dǎo)產(chǎn)生可逆性的阻滯，從而發(fā)揮麻醉效果，安全有效[21]。右美托咪定與α2 受體結(jié)合，可調(diào)控多個(gè)離子通道，降低手術(shù)引起的交感神經(jīng)作用，減輕應(yīng)激反應(yīng)，從而減少麻藥用量，減少并發(fā)癥，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)；調(diào)節(jié)相關(guān)神經(jīng)遞質(zhì)的水平，改善鎮(zhèn)痛效果[22]。本研究結(jié)果顯示，切皮10 min后，觀察組患者血壓、心率均低于對(duì)照組，表明聯(lián)合用藥可明顯降低術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)。Qin等[23]等提出，聯(lián)合用藥對(duì)血糖、心率、血壓等應(yīng)激相關(guān)指標(biāo)的改善效果明顯，這可能與右美托咪定與α2受體結(jié)合后，降低了交感神經(jīng)的作用有關(guān)。觀察組患者首次進(jìn)食時(shí)間、肛門首次排氣時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間均明顯短于對(duì)照組患者，說(shuō)明聯(lián)合用藥可以促進(jìn)術(shù)后生理機(jī)能的恢復(fù)，Liu等[24]研究也顯示，聯(lián)合用藥可有效減少術(shù)后住院時(shí)間，這可能是聯(lián)合用藥可減少麻藥用量，促進(jìn)胃腸道功能恢復(fù)。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛加持率低于對(duì)照組患者，表明聯(lián)合用藥可以減少術(shù)后額外鎮(zhèn)痛藥的使用，提高鎮(zhèn)痛效果，不良反應(yīng)小。地佐辛鎮(zhèn)痛效果雖好，但難以實(shí)現(xiàn)靶向鎮(zhèn)痛，且術(shù)后過(guò)度依賴易造成胃腸功能紊亂誘發(fā)惡心嘔吐，延遲術(shù)后的進(jìn)食、排氣時(shí)間并延長(zhǎng)住院時(shí)間，不利于術(shù)后恢復(fù)，影響患者的生活質(zhì)量。本研究觀察組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛藥加持率較低可能是影響其進(jìn)食和排氣所需時(shí)間和住院時(shí)間短于對(duì)照組這一結(jié)果的原因之一。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后6、12 h，觀察組患者的VAS評(píng)分均低于對(duì)照組，術(shù)后6、12、24 h，觀察組患者的RSS 評(píng)分均高于對(duì)照組，表明聯(lián)合用藥短期鎮(zhèn)痛效果明顯優(yōu)于對(duì)照組，可能是因?yàn)榱_哌卡因、右美托咪定對(duì)離子通道具有聯(lián)合抑制作用，可顯著減少傳遞痛感的神經(jīng)遞質(zhì)水平從而降低痛感，這與王金保等[14]、Liu 等[24]的研究結(jié)果相一致。

綜上所述，右美托咪定復(fù)合羅哌卡因腹橫肌平面阻滯對(duì)全身麻醉下結(jié)直腸癌根治術(shù)患者鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜效果較好，術(shù)后恢復(fù)好，不良反應(yīng)較少。