劉亮，朱旭，張超，韓曉書

撫順市中心醫(yī)院消化內(nèi)科，遼寧 撫順1130060

幽門梗阻主要由十二指腸、胰腺、胃等惡性腫瘤引起，因幽門管所處位置較為狹窄，可使胃液、食物流通受阻，又稱為胃出口梗阻，是晚期胃癌的常見并發(fā)癥[1]。既往臨床多以外科手術(shù)治療為主，包括傳統(tǒng)開腹手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)，因切口創(chuàng)傷會(huì)引起一些并發(fā)癥，如吻合口瘺、殘胃無(wú)力等；但部分患者可因身體不耐受或存在手術(shù)禁忌證，無(wú)法接受外科手術(shù)治療[2-3]。隨著醫(yī)療科技的發(fā)展，內(nèi)鏡下支架置入術(shù)因具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、住院時(shí)間短的優(yōu)點(diǎn)被廣泛應(yīng)用于臨床，如用于直腸癌伴急性腸梗阻、梗阻性黃疸等的治療[4-5]。內(nèi)鏡下支架置入術(shù)亦存在一些弊端，如支架移位、置入失敗、梗阻復(fù)發(fā)等，甚至可使實(shí)體瘤沿支架繼續(xù)生長(zhǎng)[6]。因此，本研究探討實(shí)際治療過(guò)程內(nèi)鏡下支架置入術(shù)對(duì)胃癌所致幽門梗阻的療效，為患者提供最佳治療方案，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015 年1 月至2017 年1 月?lián)犴樖兄行尼t(yī)院收治的胃癌所致幽門梗阻患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：確診為胃癌晚期；伴有腹脹、惡心嘔吐、乏力等癥狀，確診為幽門梗阻。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在急診手術(shù)指征或手術(shù)禁忌證；合并其他惡性腫瘤；生存時(shí)間＜6個(gè)月；既往接受過(guò)腹部大手術(shù)。依據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，本研究共納入76 例胃癌合并幽門梗阻患者，根據(jù)手術(shù)方式分為對(duì)照組（n=49）和觀察組（n=27），對(duì)照組患者接受傳統(tǒng)開腹手術(shù)或腹腔鏡手術(shù)，觀察組患者接受內(nèi)鏡下支架置入術(shù)。對(duì)照組中男26 例，女23 例；年齡35～76 歲，平均（46.39±10.12）歲；幽門梗阻發(fā)病時(shí)間3～60 d，平均（20.75±4.56）d。觀察組中男14 例，女13 例；年齡32～75歲，平均（45.71±10.33）歲；幽門梗阻發(fā)病時(shí)間3～60 d，平均（21.04±4.70）d。兩組性別、年齡和幽門梗阻發(fā)病時(shí)間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

術(shù)前2～6 d，對(duì)所有患者進(jìn)行補(bǔ)液、調(diào)節(jié)水電解質(zhì)平衡、改善貧血及心功能等治療，術(shù)前1 d 對(duì)患者進(jìn)行胃腸減壓、清洗，以提高患者的手術(shù)耐受性。對(duì)照組患者接受傳統(tǒng)開腹手術(shù)或腹腔鏡手術(shù)治療，術(shù)中根據(jù)患者的具體情況行胃空腸吻合術(shù)、D2根治術(shù)和姑息性切除術(shù)。觀察組患者接受內(nèi)鏡下支架置入術(shù)，患者左側(cè)臥位，通過(guò)內(nèi)鏡觀察病變發(fā)生的部位，盡量將胃鏡經(jīng)管腔送入幽門，進(jìn)一步勘查病情并進(jìn)行初步擴(kuò)張；若胃鏡無(wú)法送入幽門，則可通過(guò)活檢孔在引導(dǎo)絲的引導(dǎo)下送至幽門，退鏡后置入水囊或球囊進(jìn)行下一步擴(kuò)張。在胃鏡下對(duì)病變長(zhǎng)度進(jìn)行精準(zhǔn)測(cè)量，取適宜長(zhǎng)度的支架經(jīng)導(dǎo)絲和胃鏡引導(dǎo)放置于合適位置，然后逐一將置放器及導(dǎo)絲退出，檢查支架擴(kuò)張情況及出血、穿孔狀況等，采用0.9%的氯化鈉沖洗干凈，確認(rèn)通暢后排盡氣體、退出胃鏡。術(shù)后進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)、預(yù)防感染等。

1.3 觀察指標(biāo)和評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

①一次手術(shù)成功率：手術(shù)成功評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)照組為過(guò)程順利，無(wú)需進(jìn)行二次手術(shù)；觀察組為支架成功置入，且擴(kuò)張狀況良好。②一般手術(shù)指標(biāo)，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、首次進(jìn)食時(shí)間、首次下床時(shí)間、胃腸功能恢復(fù)時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間。③疼痛狀況，采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）評(píng)估兩組患者的疼痛狀況，總分0～10分，0 分表示無(wú)疼痛，10 分表示難以忍受的疼痛。④比較兩組患者術(shù)后2 周的并發(fā)癥發(fā)生情況，包括幽門管潰瘍、吻合口瘺、腹腔感染和殘胃無(wú)力（殘胃無(wú)力指胃癌術(shù)后胃癱綜合征）。⑤對(duì)所有患者進(jìn)行為期6 個(gè)月～2 年的隨訪，比較兩組患者的預(yù)后情況，包括圍手術(shù)期死亡情況、生存及幽門梗阻復(fù)發(fā)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 軟件對(duì)所有數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)；多個(gè)時(shí)間點(diǎn)重復(fù)測(cè)量采用重復(fù)測(cè)量方差分析，組內(nèi)比較采用LSD-t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一次手術(shù)成功率的比較

對(duì)照組中1 例因穿孔需二次手術(shù)治療，一次手術(shù)成功率為97.96%（48/49）；觀察組中有2 例支架置入失敗，其中1 例為支架位置不當(dāng)，1 例為穿孔，一次手術(shù)成功率為92.59%（25/27）；兩組患者一次手術(shù)成功率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.250）。

2.2 一般手術(shù)指標(biāo)的比較

觀察組患者手術(shù)時(shí)間、首次進(jìn)食時(shí)間、首次下床時(shí)間、胃腸功能恢復(fù)時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間均明顯短于對(duì)照組患者，術(shù)中出血量明顯低于對(duì)照組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。（表1）

2.3 疼痛程度的比較

術(shù)后1、3、7 d，兩組患者的VAS 評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F時(shí)間=17.210，P＜0.05）；組間比較，觀察組患者的VAS評(píng)分低于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F組間=11.782，P＜0.05）；兩組患者的VAS評(píng)分變化趨勢(shì)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F時(shí)間×組間=20.358，P＜0.05）。（表2）

表2 兩組患者的VAS 評(píng)分（±s）

表2 兩組患者的VAS 評(píng)分（±s）

組別觀察組（n=27）對(duì)照組（n=49）術(shù)后1 d 6.57±2.03 7.64±2.25術(shù)后3 d 1.26±0.33 3.28±0.49術(shù)后7 d 0.44±0.10 0.50±0.16

2.4 近期并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

觀察組中僅發(fā)生幽門管潰瘍1 例，并發(fā)癥發(fā)生率為3.70%（1/27），對(duì)照組中發(fā)生吻合口瘺、腹腔感染和殘胃無(wú)力各2 例，并發(fā)癥發(fā)生率為12.24%（6/49）；兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.410）。

2.5 預(yù)后情況的比較

圍手術(shù)期，兩組均未出現(xiàn)死亡病例。隨訪2年，觀察組生存24 例，生存率為88.89%（24/27），對(duì)照組生存45 例，生存率為91.84%（45/49），兩組患者生存率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.694）；此外，觀察組幽門梗阻復(fù)發(fā)7 例，復(fù)發(fā)率為25.93%（7/27），對(duì)照組復(fù)發(fā)6 例，復(fù)發(fā)率為12.24%，兩組患者復(fù)發(fā)率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.202）。

3 討論

幽門梗阻屬于惡性腫瘤的晚期并發(fā)癥，多數(shù)患者確診時(shí)已無(wú)法對(duì)實(shí)體瘤進(jìn)行手術(shù)切除，往往預(yù)后不良，生存期較短，因此，臨床治療多以解除梗阻、提高生活質(zhì)量為主[7]。研究顯示，與外科手術(shù)相比，內(nèi)鏡下支架置入術(shù)通過(guò)金屬支架擴(kuò)張狹窄的幽門管，緩解率高，對(duì)患者創(chuàng)傷更小[8-13]。但手術(shù)操作不成熟可影響支架置入的成功率，后期支架的移位也會(huì)對(duì)梗阻的再?gòu)?fù)發(fā)產(chǎn)生影響。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者一次手術(shù)成功率無(wú)明顯差異，表明兩種方式治療的成功率相當(dāng)。但觀察組患者手術(shù)時(shí)間、首次進(jìn)食時(shí)間、首次下床時(shí)間、胃腸功能恢復(fù)時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，術(shù)中出血量明顯低于對(duì)照組患者，表明內(nèi)鏡下支架置入術(shù)的創(chuàng)傷更小，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間更快，住院時(shí)間更短。張寧等[14]對(duì)24 例惡性幽門梗阻患者行內(nèi)鏡下金屬支架置入術(shù)，其中23 例成功置入，成功率為95.8%，且79.2%（19/24）患者的飲食狀況得到明顯改善，表明該術(shù)式治療幽門梗阻安全有效，與本研究結(jié)果一致。研究顯示，支架的材質(zhì)大小、置入方式是影響手術(shù)成功的主要因素，受胃體結(jié)構(gòu)的影響，幽門置入支架較食管困難，可借助助手固定置入器對(duì)腹部加壓[15-16]。本研究中，術(shù)后1、3 d，觀察組患者的VAS 評(píng)分均低于對(duì)照組患者，表明內(nèi)鏡支架置入術(shù)對(duì)患者的影響較小。本研究結(jié)果顯示，兩組患者圍手術(shù)期均無(wú)死亡病例，隨訪2 年，兩組患者的近期并發(fā)癥發(fā)生率、2 年生存率及復(fù)發(fā)率均無(wú)明顯差異。相關(guān)研究顯示，內(nèi)鏡下支架置入術(shù)的早期并發(fā)癥發(fā)生率較低，但遠(yuǎn)期并發(fā)癥或復(fù)發(fā)情況明顯高于外科手術(shù)，可能與本研究納入的病例數(shù)較少有關(guān)[17-18]。研究表明，外科手術(shù)在維持胃腸道通暢方面優(yōu)勢(shì)明顯，遠(yuǎn)期預(yù)后更佳[19-20]。但本研究在幽門梗阻復(fù)發(fā)率方面與其他研究尚存在差異，尚需多中心、大樣本的前瞻性研究進(jìn)一步證實(shí)。

綜上所述，內(nèi)鏡下支架置入術(shù)治療胃癌所致幽門梗阻可達(dá)到與外科手術(shù)相同的治療效果，同時(shí)具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、住院時(shí)間短的優(yōu)點(diǎn)。