王總飛，楊慧遠(yuǎn)，劉先本#，張瑞祥，劉士磊

鄭州大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院1胸外科，2放射科，鄭州4500080

肺癌是臨床常見的呼吸系統(tǒng)惡性腫瘤。研究顯示，全球肺癌的累積發(fā)病率為4.42%，累積死亡率為3.34%，且中國的肺癌患者比例呈上升趨勢(shì)，嚴(yán)重威脅人們的健康[1-2]。采用合適的方法及時(shí)治療對(duì)改善肺癌患者的預(yù)后具有重要意義。目前，臨床治療肺癌的方法主要包括放療、化療、外科手術(shù)等，對(duì)于早期肺癌患者而言，在滿足手術(shù)指征的情況下，宜首選手術(shù)治療。傳統(tǒng)開胸手術(shù)是既往治療肺癌的最常用術(shù)式，但存在手術(shù)切口大、術(shù)后愈合慢和并發(fā)癥較多等缺點(diǎn)[3]。隨著腔鏡技術(shù)在手術(shù)中的應(yīng)用，胸腔鏡肺癌手術(shù)逐漸在臨床展開。本研究分析了全胸腔鏡手術(shù)（completed videoassisted thoracoscopic surgery，cVATS）、胸腔鏡輔助小 切 口 手 術(shù)（video- assisted minithoracotomy，VAMT）與傳統(tǒng)開胸手術(shù)在肺癌治療中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2011 年1 月至2014 年1 月鄭州大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院收治的肺癌患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)病理學(xué)檢查確診為原發(fā)性非小細(xì)胞肺癌；②未發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；③病變未累及主支氣管；④術(shù)前未接受放化療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他惡性腫瘤；②合并自身免疫系統(tǒng)疾病；③存在大量胸腔積液和心包積液；④伴有精神類疾??；⑤臨床資料不全。根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，本研究共納入133 例肺癌患者，根據(jù)手術(shù)方式的不同將其分為cVATS 組（n=43）、VAMT 組（n=46）和傳統(tǒng)開胸組（n=44）。3組患者的一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表1），具有可比性。

表1 3 組患者的臨床特征

1.2 手術(shù)方法

所有患者術(shù)前均采用雙腔氣管插管，取健側(cè)臥位，予以全身麻醉，術(shù)中單肺通氣。cVATS組：于腋中線第7～8肋間作一切口，作為觀察鏡孔，長(zhǎng)約1.5 cm，置入胸腔鏡；于腋前線第4～5 肋間作一切口作為主操作口，長(zhǎng)約4 cm；于腋前線第6～7 肋間作一切口作為副操作口，長(zhǎng)約2 cm。通過觀察鏡孔觀察胸膜腔，確認(rèn)腫瘤位置、腫瘤大小、粘連情況和轉(zhuǎn)移情況等。將器械置入主操作孔，以傳統(tǒng)方法游離支氣管、肺血管，切除病變肺葉，并進(jìn)行系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃，清掃完畢后使用生理鹽水進(jìn)行胸腔沖洗，止血，待止血徹底且無漏氣后行胸腔閉式引流，縫合手術(shù)切口。VAMT 組：取腋中線第7～8 肋間作一切口作為觀察鏡孔和輔助光源，長(zhǎng)約1.5 cm；于第4～5 肋間隙作一輔助切口作為操作孔，長(zhǎng)約7 cm，胸腔鏡下切除肺葉，并進(jìn)行淋巴結(jié)清掃，后續(xù)處理同cVATS 組。傳統(tǒng)開胸組：于第5～6 肋間隙作一切口，長(zhǎng)約15 cm，切開肋間肌，逐層進(jìn)入胸腔，直視下行病變肺葉切除術(shù)，術(shù)中注意減少肺組織牽拉，常規(guī)清掃淋巴結(jié)，后續(xù)處理同cVATS 組。3 組手術(shù)均由同一手術(shù)團(tuán)隊(duì)操作，術(shù)后均給予常規(guī)抗生素抗感染治療，根據(jù)胸腔引流液性質(zhì)和引流量決定引流管拔除時(shí)間。

1.3 觀察指標(biāo)及隨訪

比較3 組患者的術(shù)中指標(biāo)（手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)量）和術(shù)后指標(biāo)（胸腔引流時(shí)間、術(shù)后疼痛情況、術(shù)后住院時(shí)間）。采用數(shù)字評(píng)價(jià)量表（numerical rating scale，NRS）[4]評(píng)估術(shù)后疼痛情況，評(píng)分范圍為0～10 分，0 分為無痛，10 分為劇烈疼痛，分?jǐn)?shù)越高表示疼痛越嚴(yán)重。比較3 組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。對(duì)全部患者以電話和門診復(fù)查的方式進(jìn)行隨訪，所有患者均隨訪5 年，以失訪或死亡為隨訪終點(diǎn)，記錄并比較3 組患者的術(shù)后5 年生存率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 19.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t 檢驗(yàn)，多組間比較采用單因素方差分析；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。采用Kaplan-Meier 法繪制生存曲線，生存情況的比較采用Log-rank 檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中指標(biāo)的比較

3 組患者的手術(shù)時(shí)間、淋巴結(jié)清掃數(shù)量比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。3 組患者的術(shù)中出血量比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；cVATS組和VAMT 組患者的術(shù)中出血量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；cVATS 組、VAMT 組患者的術(shù)中出血量均少于傳統(tǒng)開胸組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表2）

表2 3 組患者術(shù)中指標(biāo)的比較（±s）

表2 3 組患者術(shù)中指標(biāo)的比較（±s）

注：*與傳統(tǒng)開胸組比較，P＜0.05

手術(shù)時(shí)間（min）155.71±23.80 159.30±25.16 162.44±25.92 0.790 0.456組別cVATS組（n=43）VAMT組（n=46）傳統(tǒng)開胸組（n=44）F值P值術(shù)中出血量（ml）154.69±28.54*167.24±33.81*328.07±46.32 300.909 0.000淋巴結(jié)清掃數(shù)量（枚）12.32±1.77 12.58±1.80 13.04±1.82 1.796 0.170

2.2 術(shù)后指標(biāo)的比較

3 組患者的胸腔引流時(shí)間、術(shù)后NRS 評(píng)分、術(shù)后住院時(shí)間比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；cVATS 組和VAMT 組患者的胸腔引流時(shí)間、術(shù)后NRS 評(píng)分、術(shù)后住院時(shí)間均少于傳統(tǒng)開胸組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；cVATS 組患者的胸腔引流時(shí)間、術(shù)后NRS 評(píng)分、術(shù)后住院時(shí)間均少于VAMT 組（P＜0.05）。（表3）

表3 3 組患者術(shù)后指標(biāo)的比較（±s）

表3 3 組患者術(shù)后指標(biāo)的比較（±s）

注：a與傳統(tǒng)開胸組比較，P＜0.05；b與VAMT組比較，P＜0.05

術(shù)后NRS評(píng)分2.82±0.94a b 3.37±0.96a 4.09±1.03 18.491 0.000胸腔引流時(shí)間（d）3.43±1.02a b 3.94±0.97a 4.45±1.06 10.947 0.000術(shù)后住院時(shí)間（d）8.51±1.93a b 9.92±1.88a 11.07±2.12 18.260 0.000組別cVATS組（n=43）VAMT組（n=46）傳統(tǒng)開胸組（n=44）F值P值

2.3 并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

cVATS 組、VAMT 組和傳統(tǒng)開胸組患者的術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率分別為6.98%（3/43）、10.87%（5/46）、27.27%（12/44），3 組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.968，P=0.019）。cVATS 組、VAMT 組患者的術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率均低于傳統(tǒng)開胸組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；cVATS 組和VAMT 組患者的術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。（表4）

表4 3 組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況

2.4 術(shù)后5 年生存率的比較

cVATS 組、VAMT 組和傳統(tǒng)開胸組的術(shù)后5 年生存者分別為20、21、22 例。Kaplan-Meier 曲線顯示，cVATS 組、VAMT 組和傳統(tǒng)開胸組患者的術(shù)后5年累積生存率分別為55.1%、52.5%、58.3%，3 組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。（圖1）

圖1 cVATS組（n=43）、VAMT組（n=46）、傳統(tǒng)開胸組（n=44）肺癌患者的術(shù)后5年生存曲線

3 討論

肺癌是威脅患者健康的常見惡性腫瘤，其病死率在所有惡性腫瘤中排名第1 位[5]。及早診治是改善肺癌患者生存質(zhì)量的關(guān)鍵。手術(shù)是早期肺癌治療的首選方法，臨床術(shù)式較多，其中，傳統(tǒng)開胸手術(shù)需撐開患者肋間15 cm 左右的切口才可進(jìn)行操作，但會(huì)對(duì)患者的胸部肌肉、肋骨及其周圍組織造成較大損傷，患者術(shù)后傷口疼痛明顯，易發(fā)生肺部并發(fā)癥，恢復(fù)較慢[6]。胸腔鏡手術(shù)作為胸部微創(chuàng)手術(shù)的代表術(shù)式，是胸外科的一項(xiàng)重大技術(shù)革命。早期胸腔鏡手術(shù)多作為胸部疾病的診斷手段，隨著腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展和設(shè)備的更新，胸腔鏡手術(shù)逐漸發(fā)展為治療性技術(shù)，具有創(chuàng)傷小、出血少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，能夠減輕患者術(shù)后疼痛，促進(jìn)其早期恢復(fù)，已成為臨床治療胸部疾病的重要方法，在早期肺癌治療中亦占有重要地位[7-8]。cVATS通過胸壁操作孔和電視屏幕完成病變肺葉切除和淋巴結(jié)清掃，多采用三孔法，無需撐開肋骨。陳慧勇等[9]研究發(fā)現(xiàn)，采用cVATS 手術(shù)治療N2期非小細(xì)胞肺癌患者，可獲得與開胸手術(shù)相同的淋巴結(jié)清掃和近期預(yù)后效果。VAMT 是通過電視胸腔鏡探查輔助完成直視手術(shù)，可以發(fā)現(xiàn)直視手術(shù)難以發(fā)現(xiàn)的死角位置，與傳統(tǒng)開放手術(shù)相比，該術(shù)式可避免對(duì)背闊肌等肌群的損傷，并限制了肋骨牽開程度，能夠減小手術(shù)創(chuàng)口，減輕手術(shù)損傷[10]。郭衛(wèi)東[11]的研究發(fā)現(xiàn)，VAMT 治療肺癌可獲得較好的臨床療效，且患者術(shù)后生活質(zhì)量較高。

本研究對(duì)cVATS、VAMT 和傳統(tǒng)開胸手術(shù)在肺癌患者中的治療效果進(jìn)行了比較，結(jié)果顯示，3 組患者的手術(shù)時(shí)間、淋巴結(jié)清掃數(shù)量比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。但是，cVATS 組、VAMT 組患者的術(shù)中出血量均少于傳統(tǒng)開胸組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），分析其原因是手術(shù)切口引起的肋間血管損傷、胸膜粘連、病灶周圍小血管損傷等是術(shù)中出血的主要原因，cVATS 和VAMT 手術(shù)切口較傳統(tǒng)開胸手術(shù)小，且盡管cVATS 不能在直視下手術(shù)，但胸腔鏡可以起到放大的效果，對(duì)直視手術(shù)的視野死角問題具有一定的改善作用，方便進(jìn)行淋巴結(jié)和胸腔內(nèi)粘連的操作，可降低術(shù)中出血風(fēng)險(xiǎn)[12]。Scarci 等[13]研究的亦顯示，cVATS 可降低肺癌手術(shù)的術(shù)中出血風(fēng)險(xiǎn)。本研究比較了3 組患者的術(shù)后指標(biāo)，結(jié)果顯示，cVATS 組患者的術(shù)后NRS 評(píng)分、胸腔引流時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均少于VAMT 組和傳統(tǒng)開胸組（P＜0.05），表示cVATS 更能減輕患者的術(shù)后疼痛，有利于患者術(shù)后恢復(fù)。這是因?yàn)閏VATS 手術(shù)切口較其他兩種方法小，神經(jīng)損傷少，且無需撐開肋骨，術(shù)后疼痛能夠相對(duì)減輕。本研究中，VAMT 組患者的術(shù)后NRS 評(píng)分、胸腔引流時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均少于傳統(tǒng)開胸組（P＜0.05），提示患者的疼痛體驗(yàn)與切口長(zhǎng)度、肋骨撐開程度有關(guān)。而術(shù)后疼痛程度的減輕有利于患者術(shù)后早期進(jìn)行呼吸功能鍛煉，減少肺部的術(shù)后并發(fā)癥[14]。本研究中，cVATS 組、VAMT 組患者的術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率均低于傳統(tǒng)開胸組（P＜0.05）。術(shù)后5 年生存率是評(píng)估患者預(yù)后的重要指標(biāo)。本研究中，3 組患者的術(shù)后5 年生存率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），提示3 種手術(shù)方法在肺癌患者遠(yuǎn)期生存中的效果趨于一致。楊揚(yáng)等[15]研究了行胸腔鏡手術(shù)的早期肺癌患者的生存情況，結(jié)果顯示，胸腔鏡手術(shù)可獲得與開胸手術(shù)類似的生存率。

綜上所述，cVATS、VAMT 和傳統(tǒng)開胸手術(shù)對(duì)肺癌淋巴結(jié)的清掃效果接近，患者術(shù)后5 年生存率基本接近。與傳統(tǒng)開胸手術(shù)相比，cVATS、VAMT更能減少術(shù)中出血量，縮短胸腔引流時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間，減輕疼痛，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，有利于患者早期恢復(fù)。