車強(qiáng)，汪林寶，王孝彬，王律#

1西安大興醫(yī)院胸外科，西安710008

2空軍軍醫(yī)大學(xué)附屬唐都醫(yī)院胸外科，西安7100380

肺癌是臨床上常見的呼吸系統(tǒng)惡性腫瘤，在中國，已占城市人口中惡性腫瘤的首位[1]。肺癌的發(fā)生常與吸煙、職業(yè)、環(huán)境接觸、大氣污染和遺傳等因素密切相關(guān)[2]。臨床上，老年人群是肺癌的高發(fā)人群，而非小細(xì)胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）占肺癌的80%[3]，生存時間短，通常于中晚期發(fā)現(xiàn)，嚴(yán)重威脅著患者的健康與生命。NSCLC的早期癥狀主要包括胸痛、發(fā)熱、咳嗽、咳痰和咯血，晚期癥狀主要包括乏力、體重減輕、食欲減退和呼吸困難等嚴(yán)重癥狀[4-5]。因此，早診斷、早治療至關(guān)重要。臨床上，手術(shù)是治療早期NSCLC 的首選治療方法，而肺葉切除術(shù)聯(lián)合系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃術(shù)是治療早期NSCLC 的經(jīng)典術(shù)式[6]。文獻(xiàn)報道，傳統(tǒng)開胸肺葉切除術(shù)的創(chuàng)傷大，對老年患者免疫功能和肺功能的要求較高，多數(shù)老年患者無法承受。隨著中國微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，電視胸腔鏡下亞肺葉切除術(shù)已廣泛應(yīng)用于老年NSCLC 患者的手術(shù)治療中，其聯(lián)合淋巴結(jié)清掃術(shù)彌補了傳統(tǒng)開胸肺葉切除術(shù)的不足，療效顯著，且安全性高[7-8]。在國內(nèi)，關(guān)于電視胸腔鏡下亞肺葉切除術(shù)與傳統(tǒng)開胸肺葉切除術(shù)聯(lián)合淋巴結(jié)清掃術(shù)治療老年早期NSCLC 患者療效的研究報道仍較少，因此，本研究探討二者在老年早期NSCLC 患者中的治療效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2015 年4 月至2017 年5 月于西安大興醫(yī)院接受治療的老年早期NSCLC 患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國原發(fā)性肺癌診療規(guī)范》中關(guān)于肺癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)，TNM 分期為Ⅰ～Ⅱ期[9]；②術(shù)前行肺功能檢查、肺部計算機(jī)斷層掃描（CT）檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和病理學(xué)檢查；③術(shù)前未接受化療或放療；④無病灶處轉(zhuǎn)移，接受肺葉切除術(shù)聯(lián)合淋巴清掃術(shù)治療；⑤臨床、隨訪資料不完整；⑥自愿簽署手術(shù)知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心、肝、腎等臟器嚴(yán)重功能不全；②合并凝血功能障礙和精神障礙；③對手術(shù)和麻醉不耐受；④胸膜廣泛粘連；⑤年齡＜65 歲。根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，本研究共納入140 例老年早期NSCLC 患者，按照手術(shù)方式的不同分為對照組和觀察組，每組70 例。對照組 中，男37 例，女33 例；年 齡65～80 歲，平 均（64.21±3.25）歲；病程為1～24 個月，平均（5.60±1.70）個月；TNM 分期：Ⅰa 期26 例，Ⅰb 期24 例，Ⅱa 期13 例，Ⅱb 期7 例；行術(shù)后輔助放化療者23例。觀察組中，男39 例，女31 例；年齡66～82 歲，平均（64.79±3.35）歲；病程1～24 個月，平均（5.80±1.60）個月；TNM 分期：Ⅰa 期24 例，Ⅰb 期25 例，Ⅱa 期15 例，Ⅱb 期6 例；行術(shù)后輔助放化療者26例。兩組患者的性別、年齡、病程、TNM 分期等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

對照組采取傳統(tǒng)開胸肺葉切除術(shù)聯(lián)合淋巴結(jié)清掃術(shù)進(jìn)行治療。患者行雙腔氣管插管和靜脈麻醉，術(shù)中取健側(cè)臥位，從胸部第5、6 肋間作一20～25 cm 的標(biāo)準(zhǔn)后外側(cè)切口，剖胸后常規(guī)探查，分離組織。直視下行肺葉切除術(shù)和淋巴結(jié)清掃術(shù)。淋巴清掃范圍包括肺門淋巴結(jié)和縱隔，右側(cè)清掃第2、3、4、7、8、9、10、11、12 組淋巴結(jié)，左側(cè)清掃第5、6、7、8、9、10、11 組淋巴結(jié)。清掃完畢后止血、留置導(dǎo)管和關(guān)閉胸腔。

觀察組采取電視胸腔鏡下亞肺葉切除術(shù)聯(lián)合淋巴結(jié)清掃術(shù)?；颊咝须p腔氣管插管和靜脈麻醉，術(shù)中取健側(cè)臥位，從胸部第7 或第8 肋間作一1.2～1.5 cm 的切口作為觀察孔，置入胸腔鏡。于腋前線第4 肋間作一3.0～4.0 cm 的切口作為主操作孔，置入撐開器；于腋后線與肩胛骨第9 肋間作一1.0～2.0 cm 的切口為副操作孔，置入胸腔鏡。在腹腔鏡下仔細(xì)觀察病灶部位情況并分離動靜脈、支氣管和葉間裂，之后用縫合器處理，將切除肺葉標(biāo)本裝入標(biāo)本袋中。行系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃術(shù)。清掃范圍和結(jié)束后的步驟同對照組。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、術(shù)后住院時間、引流管放置時間和疼痛程度。采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）評價疼痛程度，滿分為10 分，0 分代表不痛，10 分代表劇烈疼痛。分?jǐn)?shù)越高，代表疼痛程度越嚴(yán)重[10]。比較兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。對兩組患者均進(jìn)行為期1 年的隨訪，隨訪方式包括電話、短信、回院復(fù)查等，隨訪率為100%，記錄并比較兩組患者的1 年生存率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 18.0 軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況的比較

兩組患者的淋巴結(jié)清掃個數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；對照組患者的手術(shù)時間、術(shù)后住院時間、引流管放置時間均明顯長于觀察組，術(shù)中出血量、VAS 評分均明顯多于觀察組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（t=9.608、26.502、25.213、11.376、4.203，P＜0.01）。（表1）

表1 兩組患者的手術(shù)情況（±s）

表1 兩組患者的手術(shù)情況（±s）

指標(biāo)手術(shù)時間（min）術(shù)中出血量（ml）淋巴結(jié)清掃個數(shù)術(shù)后住院時間（d）引流管放置時間（d）VAS評分觀察組（n=70）143.64±9.57 206.21±25.70 4.99±2.30 6.77±1.02 6.33±3.44 6.01±3.60對照組（n=70）162.03±12.84 290.33±6.69 5.57±1.06 10.01±0.34 11.01±0.12 8.14±2.24

2.2 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥主要包括肺不張、切口感染、皮下氣腫、支氣管胸膜瘺和慢性疼痛。觀察組患者的術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為10.00%（7/70），明顯低于對照組患者的35.71%（25/70），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=17.459，P＜0.01）。（表2）

表2 兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況[n（%）]

2.3 生存情況的比較

對照組患者的1 年生存率為70.00%（49/70），明顯低于觀察組患者的88.57%（62/70），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=7.350，P＜0.01）。

3 討論

隨著中國人口老年化進(jìn)程的加快，老年肺癌患者的發(fā)病率呈不斷上升趨勢，80%的肺癌為NSCLC[11-12]。NSCLC 是肺癌中最常見的組織學(xué)類型，可進(jìn)一步分為大細(xì)胞癌、鱗狀細(xì)胞癌和腺癌[13]。老年患者本身機(jī)體功能和免疫力低下，若不及時治療，病情會進(jìn)一步惡化[14]。臨床上，早期肺癌的治療以外科手術(shù)為首選治療方法，也是唯一有可能治愈的方法。目前，肺葉切除術(shù)、支氣管袖狀成型肺葉切除術(shù)或全肺切除術(shù)聯(lián)合系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃術(shù)是肺癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，也是公認(rèn)治療NSCLC 的金標(biāo)準(zhǔn)[15-16]。

傳統(tǒng)開胸肺葉切除術(shù)治療NSCLC 會發(fā)生較多的并發(fā)癥，且創(chuàng)傷性相對較大。近年來，電視胸腔鏡手術(shù)是一種新型微創(chuàng)手術(shù)，在胸部腫瘤中的診斷和治療價值越來越高，已被廣泛應(yīng)用于胸外科手術(shù)[17]。相關(guān)研究表明，電視胸腔鏡下亞肺葉切除術(shù)具有創(chuàng)傷少、并發(fā)癥少、治療時間短和術(shù)中出血量少等優(yōu)點，其安全性和臨床療效均明顯高于傳統(tǒng)開胸肺葉切除術(shù)[18]。本研究亦發(fā)現(xiàn)，經(jīng)電視胸腔鏡下亞肺葉切除術(shù)聯(lián)合淋巴結(jié)清掃術(shù)治療NSCLC后，患者的術(shù)后恢復(fù)速度快，住院時間縮短，術(shù)中出血量和術(shù)后并發(fā)癥均減少。原因是于電視胸腔鏡直視下分離組織和血管能夠更仔細(xì)地進(jìn)行觀察，同時，電視胸腔鏡下亞肺葉切除術(shù)的切口小，無需剪短背闊肌和前鋸肌等，因此，患者術(shù)后疼痛輕微，并發(fā)癥減少，恢復(fù)時間短。疼痛程度亦是評價患者術(shù)后恢復(fù)功能的重要指標(biāo)[19]。本研究結(jié)果顯示，接受電視胸腔鏡下亞肺葉切除聯(lián)合淋巴結(jié)清掃術(shù)治療的老年NSCLC 患者，其VAS 評分明顯降低，說明該手術(shù)方式能夠明顯緩解患者的術(shù)后疼痛感?？梢?，對于心肺功能和免疫功能低下的老年患者而言，電視胸腔鏡下亞肺葉切除術(shù)聯(lián)合淋巴結(jié)清掃術(shù)治療老年NSCLC 更合適。

系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃術(shù)是一種治療肺癌的輔助治療和必要治療手段，通過將縱隔淋巴結(jié)及周圍脂肪組織整塊和連續(xù)切除以達(dá)到徹底切除腫瘤的目的。研究發(fā)現(xiàn)，越是早期肺癌患者，越需要行系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃術(shù)。系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃術(shù)能有效提高術(shù)后NSCLC 患者的生存率，減少肺癌術(shù)后的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。本研究中，接受電視胸腔鏡下亞肺葉切除術(shù)聯(lián)合淋巴結(jié)清掃術(shù)治療患者的術(shù)后1 年生存率明顯高于接受傳統(tǒng)開胸肺葉切除術(shù)聯(lián)合淋巴結(jié)清掃術(shù)治療的患者。這與早期進(jìn)行系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃術(shù)有關(guān)，與既往研究的結(jié)果[20]相符。

綜上所述，與傳統(tǒng)開胸肺葉切除術(shù)聯(lián)合淋巴結(jié)清掃術(shù)相比，電視胸腔鏡下亞肺葉切除術(shù)聯(lián)合淋巴結(jié)清掃術(shù)治療老年NSCLC 具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、住院時間短、疼痛程度輕、術(shù)中出血量少和術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)勢，有利于提高患者的術(shù)后生存率，是治療老年早期NSCLC 患者的重要手術(shù)方式，值得臨床推廣應(yīng)用。