周珊，溫瑩浩，朱澤文，占志強(qiáng)，彭濟(jì)勇

萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院腫瘤科，江西 萍鄉(xiāng)3360000

晚期非小細(xì)胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）是肺癌常見類型之一，患者多表現(xiàn)為咳嗽、胸悶、體重減輕等，甚至出現(xiàn)咳血或呼吸困難，此類患者多錯(cuò)過了手術(shù)切除的最佳時(shí)機(jī)，需行放射治療[1-2]。三維適形放療（3-dimensional conformal radiatherapy，3D-CRT）與調(diào)強(qiáng)放療（intensity modulated radiatherapy，IMRT）是目前治療晚期NSCLC 的常用手段，前者經(jīng)計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）圖像重建腫瘤三維結(jié)構(gòu)，在不同方向上對照射野實(shí)施高精度照射，后者可按照一定要求對照射野內(nèi)的劑量強(qiáng)度進(jìn)行調(diào)節(jié)，降低對周圍組織的照射劑量，提高對局部病灶的照射劑量[3]。本研究旨在分析3D-CRT與IMRT治療局部晚期NSCLC患者的臨床療效、劑量學(xué)參數(shù)及對免疫功能的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016 年1 月至2019 年5 月萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院收治的局部晚期NSCLC 患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①TNM 分期為Ⅲ期；②經(jīng)病理檢查確診為局部晚期NSCLC；③卡氏功能狀態(tài)（Karnofsky performance status，KPS）評(píng)分≥60 分；④心電圖、血常規(guī)檢查正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并肺、胸膜或全身廣泛轉(zhuǎn)移；②合并高度肺氣腫；③合并癌性空洞、巨大癌腫；④合并嚴(yán)重感染；⑤生存期＜3 個(gè)月。依據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，本研究共納入80 例患者。根據(jù)放療方案的不同將患者分為A 組和B 組，每組40 例，A 組患者接受IMRT，B 組患者接受3D-CRT。A 組中，女17 例，男23 例；年齡為47～69 歲，平均年齡為（58.65±4.28）歲；TNM 分期：ⅢA 期13 例，ⅢB 期27例；病理類型：鱗狀細(xì)胞癌21 例，腺癌17 例，腺鱗癌2 例。B 組中，女15 例，男25 例；年齡為46～71歲，平均年齡為（58.70±4.26）歲；TNM 分期：ⅢA 期14 例，ⅢB 期26 例；病理類型：鱗狀細(xì)胞癌20 例，腺癌16 例，腺鱗癌4 例。兩組患者的性別、年齡、TNM 分期及病理類型比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

患者取仰臥位，固定體位后，CT 定位掃描，層厚為3 mm，勾畫病灶大體腫瘤靶區(qū)（gross tumor volume，GTV），對于鱗狀細(xì)胞癌、腺癌，分別在GTV 的基礎(chǔ)上外擴(kuò)6、8 mm 勾畫臨床靶區(qū)（clinical target volume，CTV），對患者的呼吸運(yùn)動(dòng)進(jìn)行檢測并制訂計(jì)劃靶體積（planning tumor volume，PTV），勾畫肺組織鄰近器官和正常食管、脊髓、心臟等結(jié)構(gòu)。A 組患者接受IMRT：以逆向動(dòng)態(tài)優(yōu)化方案和5 野靜態(tài)調(diào)強(qiáng)技術(shù)實(shí)施治療，需考慮患者心臟受照容積、正常肺組織受照容積、靶區(qū)和脊髓受照劑量等因素，計(jì)劃靶區(qū)要求以95%等劑量線覆蓋。處方劑量PTV：單次劑量為2.0 Gy，總劑量為60～66 Gy，處方劑量覆蓋PTV 達(dá)到95%，心臟V40≤50%，脊髓最大劑量≤45 Gy，每周治療5 次，共治療30 次。B組患者接受3D-CRT：取適形放射治療照射野，以病變處作為高劑量靶區(qū)，最大限度地保護(hù)正常組織，計(jì)劃靶區(qū)要求以95%等劑量線覆蓋，以GTV 幾何中心作為治療中心，實(shí)施共面等中心照射。根據(jù)患者病情對照射權(quán)重、入射方向、楔形板角度進(jìn)行調(diào)整，使高劑量區(qū)與靶區(qū)適形，治療總劑量為60～66 Gy，單次放療劑量為2.0 Gy，每周治療5 次，共治療30 次。兩組患者均采用多西紫杉醇聯(lián)合順鉑方案進(jìn)行化療：靜脈滴注順鉑75 mg/m2，第1～3天給藥；靜脈滴注多西紫杉醇75 mg/m2，第1 天。21 天為1 個(gè)療程，持續(xù)治療2 個(gè)療程。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

采用世界衛(wèi)生組織（WHO）實(shí)體瘤療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[4]評(píng)價(jià)兩組患者的臨床療效：完全緩解（complete response，CR），目標(biāo)病灶消失，且至少持續(xù)4 周；部分緩解（partial response，PR），病灶體積縮小50%及以上，且至少持續(xù)4 周；疾病穩(wěn)定（stable disease，SD），病灶體積縮小不足50%或增大不超過25%；疾病進(jìn)展（progressive disease，PD），病灶體積增大25%以上或出現(xiàn)新病灶。總有效率=（CR+PR）例數(shù)/總例數(shù)×100%。比較兩組患者的劑量學(xué)參數(shù)，包括平均劑量、異質(zhì)性指數(shù)（heterogeneity index，HI）、適形指數(shù)（conformity index，CI）。分別抽取治療前和治療6 個(gè)月后兩組患者的空腹靜脈血5 ml，離心取上清液，采用流式細(xì)胞儀檢測免疫因子水平，包括CD3+CD8+T 細(xì)胞與CD3+CD4+T 細(xì)胞水平。依據(jù)美國腫瘤放射治療協(xié)作組織（Radiation Therapy Oncology Group，RTOG）急性放射損傷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[5]評(píng)價(jià)治療期間兩組患者的不良反應(yīng)，主要觀察3 級(jí)以上血小板減少、放射性食管炎、放射性肺炎、消化道反應(yīng)、白細(xì)胞減少。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0 軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效的比較

A 組患者的總有效率為75.00%（30/40），其中CR 8 例，PR 22 例，SD 8 例，PD 2 例；B 組患者的總有效率為70.00%（28/40），其中CR 7 例，PR 21 例，SD 9 例，PD 3 例。兩組患者的總有效率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.251，P=0.617）。

2.2 劑量學(xué)參數(shù)的比較

A 組和B 組患者的平均劑量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；A 組患者的HI 和CI 均明顯高于B 組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。（表1）

表1 兩組患者劑量學(xué)參數(shù)的比較（±s）

表1 兩組患者劑量學(xué)參數(shù)的比較（±s）

組別A組（n=40）B組（n=40）t值P值平均劑量6755.48±90.47 6750.56±100.43 0.230 0.819 HI 1.19±0.02 0.99±0.01 56.569 0.000 CI 0.79±0.02 0.62±0.05 19.966 0.000

2.3 免疫因子水平的比較

治療前和治療后兩組患者的CD3+CD8+T 細(xì)胞、CD3+CD4+T 細(xì)胞水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。（表2）

表2 治療前后兩組患者的免疫因子水平（%，±s）

表2 治療前后兩組患者的免疫因子水平（%，±s）

指標(biāo)CD3+CD8+T細(xì)胞CD3+CD4+T細(xì)胞時(shí)間治療前治療后治療前治療后A組（n=40）28.70±2.78 22.66±2.45 1.03±0.09 1.78±0.25 B組（n=40）28.67±2.89 22.05±2.20 1.02±0.10 1.86±0.29

2.4 不良反應(yīng)發(fā)生率的比較

治療期間，A 組患者3 級(jí)以上血小板減少、放射性食管炎、放射性肺炎、消化道反應(yīng)、白細(xì)胞減少的發(fā)生率均低于B 組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表3）

表3 兩組患者3 級(jí)以上不良反應(yīng)發(fā)生情況的比較[n（%）]

3 討論

肺癌是中國惡性腫瘤致死的首要原因，其發(fā)生與環(huán)境污染、吸煙、遺傳、電離輻射等密切相關(guān)，其中NSCLC 占80%以上，多數(shù)患者就診時(shí)已發(fā)展至晚期，5 年生存率較低[6]。對于局部晚期NSCLC 患者，臨床中多采用放化療治療，以控制腫瘤細(xì)胞的轉(zhuǎn)移和擴(kuò)散，延緩病情發(fā)展，使患者的生存期延長。然而，由于局部晚期NSCLC 患者多為中老年群體，生理機(jī)能較差，對放化療的耐受性欠佳，尤其是放療后易出現(xiàn)放射性肺炎、放射性食管炎、骨髓抑制等不良反應(yīng)，影響疾病轉(zhuǎn)歸[7]。因此，在有效治療的前提下，保護(hù)重要器官，減少不良反應(yīng)，提高患者的生活質(zhì)量，將成為首選的臨床策略。

機(jī)體免疫功能較低與惡性腫瘤的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)，細(xì)胞免疫是T 淋巴細(xì)胞介導(dǎo)的重要免疫方式，CD3+CD8+T 細(xì)胞與CD3+CD4+T 細(xì)胞是機(jī)體內(nèi)不可缺少的T 淋巴細(xì)胞，前者屬于殺傷性T 細(xì)胞，可分化為腫瘤細(xì)胞、細(xì)胞毒性T 細(xì)胞或感染細(xì)胞，其水平降低會(huì)抑制免疫功能，引起腫瘤細(xì)胞免疫逃逸，后者能夠生成多種細(xì)胞因子，還可以啟動(dòng)免疫應(yīng)答，發(fā)揮抗腫瘤作用。因腫瘤細(xì)胞具有較強(qiáng)的抑制機(jī)體免疫功能的作用，腫瘤細(xì)胞清除后可有效解除免疫抑制。本研究結(jié)果顯示，兩組患者的總有效率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后兩組患者的CD3+CD8+T 細(xì)胞、CD3+CD4+T 細(xì)胞水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。提示3D-CRT、IMRT 均是治療局部晚期NSCLC 的有效方式，可有效殺滅腫瘤細(xì)胞，改善免疫功能，利于病情恢復(fù)。本研究中，兩組患者的平均劑量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；而A 組患者的HI、CI 均明顯高于B 組（P＜0.01），提示IMRT 能夠使腫瘤靶區(qū)的適形度提高，實(shí)現(xiàn)靶區(qū)劑量優(yōu)化。3D-CRT 以多野中心照射，確保高劑量照射區(qū)與腫瘤靶區(qū)的形狀一致而精準(zhǔn)殺滅腫瘤細(xì)胞，縮小病灶，最終達(dá)到治療目的[8]。PTV 需基于CT 三維重建，形狀多不規(guī)則，3D-CRT 無法與PTV 高度匹配。IMRT 是利用計(jì)算機(jī)輔助優(yōu)化程序，針對靶器官、靶區(qū)形狀和靶區(qū)具體解剖關(guān)系對束強(qiáng)度進(jìn)行調(diào)節(jié)，對單個(gè)輻射野內(nèi)的劑量分布進(jìn)行計(jì)算，使得高劑量區(qū)劑量分布的形狀在三維方向上與病變（靶區(qū)）形狀一致，進(jìn)而增加HI、CI。本研究中，治療期間，A 組患者3 級(jí)以上血小板減少、放射性食管炎、放射性肺炎、消化道反應(yīng)、白細(xì)胞減少的發(fā)生率均低于B 組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。提示IMRT 的安全性優(yōu)于3D-CRT。IMRT通過高分辨成像設(shè)備結(jié)合放療設(shè)備實(shí)施治療，治療機(jī)坐標(biāo)系與患者坐標(biāo)系連接，能夠精準(zhǔn)地確定敏感組織和靶區(qū)的運(yùn)動(dòng)、位置，使放射靶區(qū)的劑量精度進(jìn)一步提高，精準(zhǔn)打擊靶區(qū)，減少放射性損傷[9]。

綜上所述，3D-CRT、IMRT 均是治療局部晚期NSCLC 的有效方式，但I(xiàn)MRT 能夠提高腫瘤靶區(qū)的適形度，實(shí)現(xiàn)靶區(qū)劑量優(yōu)化，減少不良反應(yīng)，提高患者的耐受性。