朱婧靚

（吉林省藥品審核查驗中心（吉林省疫苗檢查中心），吉林長春 130062）

冠心病為影響人群健康的公共衛(wèi)生問題，心肌持續(xù)慢性缺血缺氧，患者可出現(xiàn)以迷走神經張力降低、交感神經活性增強為主的自主神經功能調節(jié)失衡和功能障礙的臨床表現(xiàn)，易發(fā)生惡性心律失常、心源性猝死等嚴重心血管事件。反映冠心病患者心臟自主神經功能的SDNN與DC指標觀測值出現(xiàn)減低且存在中等程度的相關性，心臟的自主神經功能可通過SDNN與DC指標的結合進行綜合評價[1]。穩(wěn)定性冠心病患者自主神經功能受損，冠脈損傷嚴重程度與高Gensini評分和低HRR密切相關[2]。對于合并自主神經功能障礙的冠心病患者，應采用辛伐他汀聯(lián)合氯吡格雷或曲美他嗪聯(lián)合三磷酸腺苷等常規(guī)藥物進行治療，同時應運用康復運動療法，不但能改善患者自主神經功能，還能提高冠心病的治療效果。

1 辛伐他汀聯(lián)合氯吡格雷

1.1 藥物介紹

辛伐他汀為羥甲基戊二酰輔酶A還原酶抑制劑，其血脂調節(jié)功能是通過抑制內源性膽固醇的合成而發(fā)揮作用的。辛伐他汀可用于降低冠心病死亡、非致死性心肌梗死、心肌血管再通手術以及腦卒中、短暫性腦缺血的危險性，延緩動脈粥樣硬化的進展（包括新病灶及全堵塞的發(fā)生）。

氯吡格雷為血小板聚集抑制劑，其抑制血小板凝集功能是通過對ADP和血小板受體結合的選擇性抑制以及ADP介導的糖蛋白GPⅡb/Ⅲa復合物活化的抑制而發(fā)揮作用的。也可抑制非ADP所致血小板聚集，對血小板ADP受體的作用是不可逆的。用于防治血小板高聚集所致心腦和其他動脈循環(huán)障礙疾病。

1.2 對自主神經功能影響

魏本領等[3]按照隨機數(shù)字表法將100例冠心病患者分為兩組，對照組在常規(guī)對癥治療基礎上加用辛伐他汀聯(lián)合氯吡格雷，觀察組在藥物治療基礎上給予康復訓練，結果顯示觀察組LVEF、LVDEd、LAd、E/A指標均優(yōu)于對照組，觀察組6 min步行試驗和生活質量評分均明顯優(yōu)于對照組，觀察組治療后InLF/InHF、InTP觀測值較對照組均明顯增加，其他各頻段功能指標觀測值均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），說明藥物配合康復運動治療冠心病效果顯著。

1.3 治療心絞痛的療效和對自主神經功能的影響

付曉帆[4]根據(jù)隨機選擇選取并將82例心絞痛患者均分為兩組，對照組接受辛伐他汀聯(lián)合氯吡格雷治療，觀察組同時配合康復運動，結果顯示觀察組療效和治療有效率均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），觀察組治療后心臟自主神經功能指標的檢測值均明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，說明辛伐他汀聯(lián)合氯吡格雷同時聯(lián)合康復運動治療心絞痛的療效和治療總有效率顯著，能有效改善患者心臟自主神經功能，值得臨床應用。

1.4 對心功能和自主神經功能的影響

陳遠方[5]按照隨機數(shù)字表法將87例冠心病患者，共87例分為觀察組(44例)和對照組(43例)，對照組給予氯吡格雷聯(lián)合辛伐他汀口服治療，觀察組在藥物治療基礎上配合康復鍛煉，治療后兩組患者LVEF、LVDEd、LAd、E/A指標檢測值之間的差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），治療后兩組患者 InVLF、InLF、InHF、InLF/InHF、InTP 之間的差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），可見氯吡格雷聯(lián)合辛伐他汀同時給予康復鍛煉治療冠心病患者，可促進血液循環(huán)，提高氧氣消耗，改善患者心功能和自主神經功能。

改哲[6]按照隨機數(shù)字表法將90例冠心病患者分為兩組，對照組給予單純藥物治療(氯吡格聯(lián)合辛伐他汀治療)，治療組同時給予康復訓練，治療后兩組患者的LVEF、LVDEd、LAd、E/A指標檢測值的差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），治療前后兩組患者MLHFQ評分檢測值的差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），兩組患者治療3個月后MLHFQ評分檢測值差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩組患者治療后各頻段功能指標和InLF/InHF、InTP檢測值的差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），可見氯吡格雷聯(lián)合辛伐他汀藥物治療的同時配合康復訓練的非藥物方法治療冠心病患者，可促使心肌耗氧量和外周血管阻力得到顯著降低，心肌收縮力進一步得到增強，自主神經功能得到顯著改善。

2 曲美他嗪聯(lián)合三磷酸腺苷

2.1 藥物介紹

曲美他嗪通過對缺氧或缺血狀態(tài)下細胞能量代謝的保護，使細胞內ATP水平降低得以阻止，離子泵正常功能和透膜鈉－鉀流正常運轉得到保證，維持細胞內環(huán)境穩(wěn)定。臨床適用于治療冠脈功能不全、心絞痛、陳舊性心肌梗塞等，不用于對癥治療心絞痛急性發(fā)作、初始治療不穩(wěn)定心絞痛或心肌梗死以及入院前后最初幾天的治療。一旦患者出現(xiàn)心絞痛發(fā)作，應及時重新評估冠狀動脈病況，根據(jù)評估結果合理調整治療方案。

三磷酸腺苷為一種輔酶，有改善機體代謝的作用，參與體內三大供熱營養(yǎng)素、核酸和核苷酸代謝，是體內能量主要來源。三磷酸腺苷在完成需要能量的吸收、分泌、肌肉收縮和生化合成反應等生理生化過程時，可分解成二磷酸腺苷及磷酸基，同時釋放出能量。毒理學研究表明，三磷酸腺苷可使慢反應纖維的慢鈣離子內流得到抑制，使旁路的前向和逆向傳導過程得到阻滯或延緩；可使迷走神經作用得以短暫增強，進而中止房室結和旁路折返所致心律失常的發(fā)生。

臨床用于心力衰竭、心肌炎、心肌梗死、冠狀動脈硬化、心絞痛、陣發(fā)性心動過速等疾病的治療。用于心肌梗死治療時，開始使用時機為發(fā)病后2～3周。為避免引起頭暈、頭脹、胸悶及低血壓等副反應，宜緩慢靜脈注射。

2.2 臨床研究

改哲[7]按照隨機數(shù)字表法將120例冠心病患者分為兩組，均給予藥物治療，治療組同時給予康復運動，結果表明治療組總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），兩組治療前后 MLHFQ 評分差異均有顯著性差異，兩組治療后3個月MLHFQ評分也均差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），兩組治療后各頻段功能指標均差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，除外 InTP），治療組InTP明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），說明曲美他嗪和三磷酸腺苷配合康復訓練治療冠心病有助于改善冠心病患者自主神經功能，治療效果顯著。

耿向東等[8]根據(jù)入院順序將60例冠心病患者分為兩組，對照組接受單純藥物治療（三磷酸腺苷聯(lián)合曲美他嗪），實驗組接受藥物聯(lián)合康復運動治療，結果顯示實驗組自主神經功能指標改善情況方面明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，說明康復運動能促進副交感神經與交感神經平衡，能改善患者預后，提高患者生活質量，具有臨床推廣應用價值。

韋紅衛(wèi)等[9]選取并隨機將200例冠心病患者分為兩組，對照組患者采用藥物治療法（三磷酸腺苷聯(lián)合曲美他嗪），實驗組患者采用藥物治療法+康復運動，經12周康復運動治療，實驗組患者SDNN、SDNNindex、SDANN、rMMSD 等時域指標以及 LF、HF、TF 頻域指標均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），說明在三磷酸腺苷聯(lián)合曲美他嗪治療的同時進行康復運動，相對單純藥物治療可進一步提高冠心病患者自主神經調節(jié)功能，改善自主神經均衡性。

3 討論

冠心病患者往往合并心臟自主神經調節(jié)功能紊亂，迷走神經興奮閾值增高而交感神經興奮閾值降低為其主要改變。改善冠心病患者自主神經功能，是臨床醫(yī)生應重視的問題。冠心病不穩(wěn)定性心絞痛患者多存在自主神經功能紊亂，為心臟性猝死高危人群，心電圖檢測能為冠心病危險程度及病死率預測提供可靠指標，采用美托洛爾、極化液治療可有效改善心功能，糾正自自主神經失衡，降低病死率與心臟性猝死發(fā)生率[10]。

吸煙將降低心臟自主神經功能的恢復效果[11]，合并自主神經功能障礙的冠心病患者應戒煙，促進自主神經障礙及早康復?；仡櫡治鼋鼛啄甑南嚓P文獻，應采用辛伐他汀聯(lián)合氯吡格雷或曲美他嗪聯(lián)合三磷酸腺苷等常規(guī)藥物同時運用康復運動的綜合療法治療合并自主神經功能障礙的冠心病患者，不但能改善患者自主神經功能，還能提高冠心病的治療效果。