? 張思鋒

一、順應(yīng)人口老齡化趨勢

人口老齡化是我國當(dāng)前和未來不可回避的重大現(xiàn)實(shí)與理論問題。第五次人口普查數(shù)據(jù)顯示，2000年我國60歲及以上人口1.3億，65歲及以上人口8811萬，分別占總?cè)丝诘?0.2%與6.96%,達(dá)到和接近聯(lián)合國關(guān)于10%和7%的人口老齡化標(biāo)準(zhǔn)，成為我國老齡化的起始年。2019年,我國60周歲及以上人口2.54億，占總?cè)丝诘?8.1%；65周歲及以上人口1.76億，占總?cè)丝诘?2.6%。從2000年到2019年，我國60周歲及以上人口年均遞增3.59%，65周歲及以上人口年均遞增3.71%；2010至2030年期間，我國60歲及以上老齡人口將從1.78億猛增至3.29億；老齡人口、勞動年齡人口、少兒人口的比例將從1:4.36:1.58變化為1:2.31:0.91。

隨著人口老齡化程度的不斷加深，基于生理、心理、家庭、社會等因素，我國特殊困難老齡人口顯著增加。據(jù)第四次中國城鄉(xiāng)老年人生活狀況抽樣調(diào)查， 2015年全國失能、半失能老年人4063萬，占老齡人口的18.3% ；到2019年全國失能、半失能老年人口4608萬 ，占老齡人口的18.17%。2015年國際阿爾茲海默癥報(bào)告指出，我國約有700萬～800萬失智老人，占老齡人口的5% ；調(diào)查顯示，2019年我國65歲及以上的失智老人總數(shù)約1000萬，占全球20%。2006年第二次全國殘疾人抽樣調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，我國老年殘疾人口4416萬，占?xì)埣部側(cè)丝诘?3.2%。

改革開放40年來，我國社會保障事業(yè)取得長足發(fā)展，為防范和化解人口老齡化帶來的社會風(fēng)險(xiǎn)奠定了?；?、兜底線的制度基礎(chǔ)。2018年，我國基本形成覆蓋9.4億人口的多層次基本養(yǎng)老保險(xiǎn)制度；建立了覆蓋13.4億人口的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度；健全了包括特殊困難老齡人口在內(nèi)的醫(yī)療救助、臨時(shí)救助、救助供養(yǎng)、城鄉(xiāng)居民最低生活保障等社會救助體系。

順應(yīng)人口老齡化趨勢，我國政府在實(shí)踐中不斷探索適應(yīng)國情的養(yǎng)老服務(wù)體系。2011年，國務(wù)院辦公廳頒布《社會養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)規(guī)劃（2011-2015年）》，提出面向所有老年人，提供生活照料、康復(fù)護(hù)理、精神慰藉、緊急救援和社會參與等設(shè)施、組織、人才、技術(shù)要素，建設(shè)以居家為基礎(chǔ)、社區(qū)為依托、機(jī)構(gòu)為支撐的社會養(yǎng)老服務(wù)體系。2013年，《國務(wù)院關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的若干意見》，提出到2020年，全面建成功能完善、規(guī)模適度、覆蓋城鄉(xiāng)的養(yǎng)老服務(wù)體系。2016年，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于全面放開養(yǎng)老服務(wù)市場提升養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量的若干意見》，要求進(jìn)一步調(diào)動社會力量參與養(yǎng)老服務(wù)業(yè)發(fā)展的積極性，降低創(chuàng)業(yè)準(zhǔn)入的制度性成本，培育和打造一批品牌化、連鎖化、規(guī)?；酿B(yǎng)老服務(wù)企業(yè)和社會組織。2017年，民政部、國家標(biāo)準(zhǔn)委依據(jù)自理、部分自理、完全不能自理三類老年人的不同需要，構(gòu)建了具有導(dǎo)向功能和操作價(jià)值的養(yǎng)老服務(wù)形式、內(nèi)容、管理的標(biāo)準(zhǔn)體系。

近年來，全國地方各級黨委和政府，積極響應(yīng)國家部署，對接本地養(yǎng)老服務(wù)需求，探索建設(shè)模式，動員社會資源，創(chuàng)新支持政策，構(gòu)建激勵(lì)機(jī)制。居家、社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)迅速發(fā)展，機(jī)構(gòu)養(yǎng)老成為社會資本投資的熱點(diǎn)，各類護(hù)理類、康復(fù)類、醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)結(jié)合類的養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)以及大型、小型、專業(yè)化、網(wǎng)絡(luò)化養(yǎng)老服務(wù)項(xiàng)目如雨后春筍破土而出。2018年末，全國共有養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)3.0萬個(gè)，養(yǎng)老服務(wù)床位746.3萬張；有12個(gè)國家的77家境外企業(yè)在我國投資建設(shè)各類養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)。全國有15個(gè)城市開展了高齡、失能老人長期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)。2019年，國務(wù)院辦公廳《關(guān)于推進(jìn)養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展的意見》，進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)優(yōu)化養(yǎng)老服務(wù)供給結(jié)構(gòu)，擴(kuò)大社會有效投資，實(shí)現(xiàn)養(yǎng)老服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展，有效滿足老年人多樣化、多層次的養(yǎng)老服務(wù)需求。

二、把握多樣化養(yǎng)老服務(wù)需求

對應(yīng)民政部、國家標(biāo)準(zhǔn)委關(guān)于自理、部分自理、完全不能自理老年人的分類，有三種養(yǎng)老服務(wù)需求類型。

1. 生活能夠完全自理的健康老人，是我國老齡人口的主體，是不能忽略的養(yǎng)老服務(wù)重要對象。

（1）與子女同住的健康老人，在自我服務(wù)的同時(shí)，還協(xié)助子女料理家務(wù)、照顧孫輩；子女對老人的作用主要體現(xiàn)在天倫之樂、攀談聊天、溫馨安詳?shù)燃彝シ諊小?/p>

（2）與配偶同住的健康老人，相濡以沫、互敬互愛，相互提供基本的生活照料、護(hù)理服務(wù)、傾訴傾聽、結(jié)伴出行。由于子女不在身邊，他們對來自他人的人文關(guān)懷、精神慰藉需求強(qiáng)烈。尤其是擔(dān)負(fù)照護(hù)半失能、失能配偶責(zé)任的健康老人，長此以往，必然墮入身心俱疲狀態(tài)，在缺乏子女和社會有效幫助條件下，很容易轉(zhuǎn)化為半失能、失能老人。

（3）獨(dú)居的健康老人，盡管日常生活能夠自理，但是由于獨(dú)居清寡，對采購、做飯、清潔等日常事務(wù)缺乏興致和耐心，對來自他人的交往、交流特別期待。

（4）除了日常生活需求之外，健康老人還有對來自他人乃至全社會的尊重、安全、文體娛樂、自我實(shí)現(xiàn)等交往、參與、氛圍與環(huán)境的需求。

（5）健康老齡人口是我國重要的優(yōu)質(zhì)人力資源，尤其是具有專業(yè)特長和豐富閱歷的老科學(xué)家、老工程師、老教授、老醫(yī)生、老干部、老技工，他們對人民、對國家、對社會主義建設(shè)事業(yè)曾經(jīng)作出重要貢獻(xiàn)，并且懷有深厚的感情。他們中的大部分人，具有繼續(xù)發(fā)揮特長，施展專業(yè)才干，培養(yǎng)年輕人才，為發(fā)展一生所追求的事業(yè)、為國家經(jīng)濟(jì)建設(shè)和社會進(jìn)步做出更多貢獻(xiàn)的愿望與需求。

2. 生活能夠部分自理的半失能老人，對來自家人與社會的關(guān)愛、幫助、照護(hù)有著心理和生理上的雙重依賴。

（1）與子女同住的半失能老人，起居、用餐、洗漱、清潔等日常生活仍然需要子女關(guān)注、協(xié)助或幫助。

（2）與配偶同住的半失能老人，一般來說，配偶應(yīng)該是健康老人；這些半失能老人能夠得到來自配偶盡心的生活照料、疾病護(hù)理服務(wù)；由于配偶的專業(yè)水平、照護(hù)能力有限，需要來自他人或社會的上門專業(yè)服務(wù)。

（3）獨(dú)居的半失能老人，由于自理能力有限，需要來自他人或社會提供全方位的生活照料、醫(yī)療護(hù)理、文化娛樂、精神慰藉服務(wù)。

3. 生活完全不能自理的失能老人，是老齡社會中最弱勢的群體，需要像對待嬰兒一樣的監(jiān)護(hù)、呵護(hù)、照護(hù)與慰藉。

（1）一般來說，家庭缺乏為失能老人提供全面有效的養(yǎng)老服務(wù)條件，失能老人應(yīng)該入住養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)，接受更為專業(yè)的生活照料、醫(yī)療照護(hù)、文化娛樂、精神慰藉。從這個(gè)意義上講，機(jī)構(gòu)養(yǎng)老對于應(yīng)對老齡化社會的挑戰(zhàn)，具有更為重要的作用與功能。

（2）由于行動失能、思想失智、行為失常，失能老人在生命的延續(xù)過程中，更需要生存的體面和生命的尊嚴(yán)，需要精心的陪伴、周全的照顧、無微不至的呵護(hù)。

（3）在家庭小型化，子女就業(yè)半徑不斷延伸的市場經(jīng)濟(jì)條件下，失能老人的生活、生存尤為尷尬。居住家庭的失能老人，拖累子女、拖垮配偶的現(xiàn)象不容忽視。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，絕大部分養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)由于條件不具備，而拒絕收住失能老人；具備收住失能老人條件的公辦福利型養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)，多數(shù)人滿為患，需要登記排隊(duì)，有的甚至等候一年以上；盈利性養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)，由于價(jià)格高，與低收入家庭的失能老人無緣。

三、適應(yīng)需求的精準(zhǔn)供給

經(jīng)過多年實(shí)踐，我國養(yǎng)老服務(wù)體系已經(jīng)初步形成，開始由“從無到有”“從少到多”的數(shù)量擴(kuò)張階段進(jìn)入“從有到優(yōu)”“從量到質(zhì)”的高質(zhì)量發(fā)展階段。我們把養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量界定為“符合老齡人口需要的養(yǎng)老服務(wù)供給優(yōu)劣程度，包括適應(yīng)老齡人口需要的養(yǎng)老服務(wù)供給結(jié)構(gòu)；滿足客觀技術(shù)要求的養(yǎng)老服務(wù)要素特質(zhì)及其作用過程；老齡人口及其親屬、乃至整個(gè)社會對養(yǎng)老服務(wù)的主觀滿意度。其中，養(yǎng)老服務(wù)供給結(jié)構(gòu)包括制度供給、要素供給與服務(wù)產(chǎn)出的構(gòu)成與布局，是資源配置的導(dǎo)向與結(jié)果，從而是養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量提升的體制基礎(chǔ)與機(jī)制保障。依據(jù)我國新時(shí)代基本國情和老齡人口的養(yǎng)老服務(wù)需求結(jié)構(gòu)，必須進(jìn)一步優(yōu)化養(yǎng)老服務(wù)供給結(jié)構(gòu)。

1. 加快建設(shè)老年健康支持體系。

身心健康狀況是老年人自理能力的決定性因素，進(jìn)而決定或影響?zhàn)B老服務(wù)需求結(jié)構(gòu)與數(shù)量。提高老年人身心健康水平，對于提升基本養(yǎng)老保險(xiǎn)效能、節(jié)約基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用、優(yōu)化養(yǎng)老服務(wù)資源配置具有基礎(chǔ)性作用。老年健康支持體系建設(shè)是指以“活得長、能自理、心智明、無疾終”的健康老齡化為導(dǎo)向，構(gòu)建、完善老年醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系、老齡人口健康管理體系、支持老年健康活動的社會氛圍與環(huán)境。

（1）構(gòu)建健康為先、預(yù)防為主、治療過程與治愈效果相統(tǒng)一的老年健康醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。城鄉(xiāng)基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，要將轄區(qū)老齡人口作為重點(diǎn)關(guān)注人群，以多發(fā)病、慢性病、疑難病、重大傳染病的預(yù)防、保健、治愈后康復(fù)為主要工作任務(wù)。醫(yī)保行政管理部門，要把疾病預(yù)防、治愈率、康復(fù)程度納入對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)部門的考核體系，并作為醫(yī)保費(fèi)用支付的重要依據(jù)。

（2）盡快普及提供健康管理服務(wù)的城鄉(xiāng)家庭醫(yī)生制度。家庭醫(yī)生的主要工作內(nèi)容是，為服務(wù)對象設(shè)計(jì)健康生活方式、策劃健身文體活動項(xiàng)目，強(qiáng)化疾病預(yù)防意識，導(dǎo)醫(yī)導(dǎo)藥導(dǎo)康復(fù)，形成小病家中治、大病不亂投醫(yī)的老齡人口乃至全民健康的基礎(chǔ)性社會網(wǎng)絡(luò)。

（3）營造重視、支持老齡人口參與文化體育運(yùn)動的社會氛圍與環(huán)境。在全民健康國家戰(zhàn)略中設(shè)立旨在提高老齡人口健康水平的“重陽健身計(jì)劃”；在財(cái)政預(yù)算的公共文化體育經(jīng)費(fèi)中增設(shè)“重陽健身計(jì)劃”專項(xiàng)。更好地落實(shí)向老年人免費(fèi)、有序開放公共體育場館、體育設(shè)施和各類城市公園。在城鄉(xiāng)社區(qū)規(guī)劃、建設(shè)與社區(qū)規(guī)模相適應(yīng)的老年文化體育活動場所與設(shè)施。

2. 政府提供具有基本公共服務(wù)性質(zhì)的福利型養(yǎng)老服務(wù)。

基本公共服務(wù)是由政府主導(dǎo)、提供，旨在保障全體公民生存與發(fā)展基本需求的公共服務(wù)。享有基本公共服務(wù)屬于公民的權(quán)利，提供基本公共服務(wù)是政府的職責(zé)。

（1）居家養(yǎng)老是健康老人、部分半失能老人首選的養(yǎng)老方式。按照基本公共服務(wù)均等化要求，各級政府、城鄉(xiāng)社區(qū)根據(jù)老年人的實(shí)際需求和經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平，逐步為城鄉(xiāng)老人提供完善的文化、體育活動公共場所和基礎(chǔ)設(shè)施；進(jìn)一步優(yōu)化城鄉(xiāng)各類老年大學(xué)資源與布局，為老齡人口提供各種專業(yè)學(xué)習(xí)、技能培訓(xùn)、知識講座、再就業(yè)信息和中介服務(wù)。

（2）加快實(shí)施工信部等國家有關(guān)部門關(guān)于《智慧健康養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)發(fā)展行動計(jì)劃（2017—2020年）》，推廣普及建設(shè)已經(jīng)行之有效的社區(qū)“智慧健康養(yǎng)老信息服務(wù)”平臺和監(jiān)管職能機(jī)構(gòu)，一端鏈接居家老人及其家人，一端鏈接家政、飲食、購物、理財(cái)、旅游、醫(yī)療、急救、護(hù)理等服務(wù)機(jī)構(gòu)。

（3）構(gòu)建低收入老齡人口兜底性養(yǎng)老服務(wù)支持體系。城鄉(xiāng)鰥寡、失獨(dú)、失能、失智、殘疾等困難群體老人，即使他們有基本的養(yǎng)老保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)、社會救助、老年津貼等社會保障，但是由于他們沒有法定贍養(yǎng)人或其法定義務(wù)人沒無履行義務(wù)能力，經(jīng)濟(jì)拮據(jù)將使他們得不到必要、及時(shí)的服務(wù)。為居家老人分類提供精確的政府購買服務(wù)，是必須解決的迫切難題。盡快建立對失能、高齡老人全覆蓋的長期護(hù)理保險(xiǎn)制度，已經(jīng)成為試點(diǎn)地區(qū)政府、公眾和全國社會保障理論界的共識。應(yīng)當(dāng)另辟蹊徑，借鑒國際成功經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)我國養(yǎng)老保險(xiǎn)和醫(yī)療保險(xiǎn)的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)，盡快確定建設(shè)多層次長期護(hù)理保險(xiǎn)籌資模式基本框架，一是兜底線，設(shè)立確保低收入失能、高齡老人的政府投入型長期護(hù)理保險(xiǎn)基金；二是保基本，設(shè)立強(qiáng)制性雇主單位繳納的具有社會互助功能、全國統(tǒng)籌的長期護(hù)理保險(xiǎn)基金；三是高積累，設(shè)立享受稅延優(yōu)惠的強(qiáng)制性儲蓄型可繼承的個(gè)人長期護(hù)理保險(xiǎn)基金。

3. 構(gòu)建政府監(jiān)控下的養(yǎng)老服務(wù)資源配置市場化機(jī)制。

在我國養(yǎng)老服務(wù)需求規(guī)模龐大、復(fù)雜多樣的情況下，由于公共財(cái)政供給、公共服務(wù)專業(yè)化程度和資源配置效率的局限，由政府統(tǒng)攬養(yǎng)老服務(wù)資源投入和產(chǎn)出供給的方式是不可持續(xù)的。全面放開養(yǎng)老服務(wù)市場，積極引導(dǎo)社會資本進(jìn)入養(yǎng)老服務(wù)業(yè)，構(gòu)建政府監(jiān)控下的養(yǎng)老服務(wù)資源配置市場化機(jī)制，是發(fā)展中國特色社會主義養(yǎng)老服務(wù)的必由之路。

（1）盡快實(shí)現(xiàn)政府購買養(yǎng)老服務(wù)的制度化、規(guī)范化、程序化。把養(yǎng)老服務(wù)基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)與運(yùn)營，福利型養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)經(jīng)營與管理，交給專業(yè)化經(jīng)營者、管理者?？h（區(qū)）級政府主管部門設(shè)立養(yǎng)老服務(wù)基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)和服務(wù)項(xiàng)目招標(biāo)監(jiān)管機(jī)構(gòu)。轄區(qū)范圍包括社區(qū)內(nèi)政府投資的養(yǎng)老服務(wù)基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，公辦的兜底性福利型老年活動場所、日間照料中心、農(nóng)村幸福院、各類養(yǎng)老院，都應(yīng)經(jīng)過“公開選購、公平競爭、公正交易”的公開招標(biāo)方式，確定施工方、承包人、經(jīng)營者，界定各參與方的責(zé)、權(quán)、利關(guān)系，實(shí)現(xiàn)公辦民營。通過社區(qū)“智慧健康養(yǎng)老信息服務(wù)”平臺向居家老人提供各種養(yǎng)老服務(wù)的虛擬、實(shí)體企業(yè)和網(wǎng)點(diǎn)，都應(yīng)通過合同制方式實(shí)現(xiàn)契約化管理與監(jiān)督。

（2）確保民營公助型養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)投資經(jīng)營者的投資回報(bào)和經(jīng)營利潤。市場化的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)兼具盈利和社會效益雙重目標(biāo)，盈利目標(biāo)體現(xiàn)了養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)的企業(yè)性質(zhì)，社會效益體現(xiàn)了養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)具公共服務(wù)屬性。民營公助型養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)，應(yīng)該定位面向中低收入者的健康老人、半失能、失能老人。一方面允許向服務(wù)對象收取與其承受能力相適應(yīng)的必要費(fèi)用，另一方面，真正落實(shí)稅收、公用事業(yè)價(jià)格優(yōu)惠政策，給予投資經(jīng)營者確?！俺杀?行業(yè)平均利潤”的公助補(bǔ)貼。必須改變養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)是非盈利行業(yè)的觀念與政策，改變?nèi)藶閴旱宛B(yǎng)老服務(wù)護(hù)理人員工資的管理理念與做法。只有這樣，才能真正引導(dǎo)、吸引社會資本進(jìn)入養(yǎng)老服務(wù)業(yè)，才能使養(yǎng)老服務(wù)護(hù)理員成為受人尊重的工作，才會有更多的有知識有文化的優(yōu)秀青年投入到養(yǎng)老服務(wù)偉大事業(yè)中來。

（3）引導(dǎo)、吸引國內(nèi)外大集團(tuán)、大企業(yè)、大創(chuàng)投公司投資中國養(yǎng)老服務(wù)業(yè)，面向中國高收入老齡人口提供高水準(zhǔn)、高福祉、高科技含量的優(yōu)質(zhì)養(yǎng)老服務(wù)。養(yǎng)老服務(wù)也要堅(jiān)持對外開放的基本國策，奉行全面對外開放的方針，打開國門搞建設(shè)。新時(shí)代我國社會主要矛盾的轉(zhuǎn)化，老齡人口日益增長的美好生活需要，呼喚著代表未來發(fā)展方向的高科技、高品質(zhì)、高品位、醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)高度融合，具有引導(dǎo)、示范意義的中國養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的發(fā)展。中國必將進(jìn)入養(yǎng)老服務(wù)供給結(jié)構(gòu)不斷優(yōu)化、社會有效投資明顯擴(kuò)大、養(yǎng)老服務(wù)消費(fèi)潛力充分釋放，能夠有效滿足老年人多樣化、多層次養(yǎng)老服務(wù)需求的養(yǎng)老服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展階段。