王 晶,鄭燕林,王萬杰,黃 群

（成都中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院 四川 成都610072）

病歷質(zhì)量是評價醫(yī)院,醫(yī)師醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療水平的重要指標,也是醫(yī)院管理水平的反應.［1］中醫(yī)病歷是醫(yī)務工作者對患者的診斷治療,用藥調(diào)方的最原始的檔案記錄,不光反應了醫(yī)師在中醫(yī)臨床工作中對患者疾病發(fā)生、演變、預后的判斷,更是對醫(yī)、教、研以及研究疾病發(fā)生發(fā)展的最詳盡的資料,中醫(yī)眼科為中醫(yī)外科體系,多手術(shù),在目前醫(yī)患關(guān)系緊張的情況下,寫好中醫(yī)眼科病歷,尤為重要,因為這份病歷不僅是醫(yī)療記錄,更是判斷醫(yī)療糾紛責任的重要依據(jù).我院作為國家中醫(yī)藥管理局重點學科、全國中醫(yī)眼病醫(yī)療中心、西南眼科區(qū)域醫(yī)療中心,在多年的中醫(yī)眼科病歷的質(zhì)控有了一些經(jīng)驗,筆者特對此進行分析,希望能加強病歷質(zhì)量的管理,預防因病歷質(zhì)量而出現(xiàn)的糾紛發(fā)生.

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院2018-09 至2019-09 眼科住院病歷共4318 份,由醫(yī)院醫(yī)務部病案質(zhì)量管理機構(gòu)的質(zhì)控人員隨機抽取病歷進行質(zhì)量檢查,共隨機抽取中醫(yī)眼科病歷450 分,占病歷總數(shù)的10.42%,發(fā)現(xiàn)一共有276 份終末病歷存在質(zhì)量問題.于2018-09 至2019-09 由醫(yī)院醫(yī)務部病案質(zhì)量管理機構(gòu)的質(zhì)控人員隨機抽取在架病歷進行質(zhì)量檢查,共隨機抽取中醫(yī)眼科在架病歷392 份,眼科在架病歷共136份存在質(zhì)量問題.

1.2 方法

按照原國家《中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷書寫基本規(guī)范(試行)》［2］及我院編寫的《中醫(yī)住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范（暫行）》、《中醫(yī)住院病案首頁質(zhì)控考核細則（2017 年版）》的要求,由醫(yī)院醫(yī)務部病案質(zhì)量管理機構(gòu)的質(zhì)控人員隨機抽取在架病歷及終末病歷.進行檢查、質(zhì)控、評價.將病歷質(zhì)量缺陷分為三大類: 一類是因電子病歷畫圖不便造成的病歷格式欠完整、圖片紙張大小不一,欠規(guī)范等方面的缺陷;二類是因眼科手術(shù)多,周轉(zhuǎn)快,醫(yī)師中醫(yī)基本功差,所致的書寫內(nèi)容、診療、手術(shù)相關(guān)等內(nèi)涵質(zhì)量方面的缺陷.第三類是因為三級醫(yī)師查房內(nèi)容雷同,未能體現(xiàn)三級醫(yī)師負責制上級醫(yī)師指導作用,所致的病歷簽字不及時,少簽字或者漏簽字所致的缺陷.

2 結(jié) 果

2.1 病歷格式欠完整、圖片紙張大小不一,欠規(guī)范等方面的缺陷

（1）病歷首頁缺項

病歷首頁中,進修醫(yī)師及實習醫(yī)師處缺項,若無進修或?qū)嵙曖t(yī)師,此處應打小橫杠,首頁不能缺項,有26例次,占抽查病歷的5.78% .

（2）病歷首頁中,中醫(yī)病名和西醫(yī)病名填寫錯誤,有病歷中醫(yī)病名和西醫(yī)病名不對應,有3例次,占抽查病歷的0.67% .

（3）病歷首頁中,身份證號、醫(yī)保付款方式、婚否填寫不詳,按照我院編寫的《中醫(yī)住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范（暫行）》、《中醫(yī)住院病案首頁質(zhì)控考核細則（2017 年版）》的要求,醫(yī)保病人身份證號、醫(yī)保付款方式、婚否需要詳細詢問并填寫清楚.共有有31 例次,占抽查病歷的6.89% .身份證號及醫(yī)保付款方式不僅是反應病人住院情況,更可以在一定程度上核對病人,防止虛假入院,所以此問題尤為重要.

（4）在手術(shù)相關(guān)格式中,缺術(shù)前討論或者術(shù)前小節(jié)的病歷,有8 例次,占占抽查病歷的1.78% ;24 小時內(nèi)沒有完成手術(shù)記錄的病歷有6例次,占抽查病歷的1.33% ;沒有手術(shù)記錄或者麻醉記錄的病歷有2例次,占抽查病歷的0.44% ;沒有手術(shù)當天病程的病歷有6 例次,占抽查病歷的1.33% ;沒有術(shù)后主刀醫(yī)師查房記錄的病歷有9 例次,占抽查病歷的2.00% ;術(shù)后連續(xù)3 天病程記錄不全的病歷有18份,占抽查病歷的4.00% .

（5）由于眼科是中醫(yī)眼科是以眼球的基本形態(tài)學為基礎的學科,形象化是中醫(yī)眼科病歷書寫的要求,這就決定了中醫(yī)眼科醫(yī)生病歷書寫模式中多用圖解病情,所以格式中最混亂的就是有各種大小不一,風格各異的圖解病情的圖畫.這樣雖然方便了醫(yī)師講解病情,但是使病歷格式混濁,沒有規(guī)范.這幾乎是所有抽查的病歷的通病.

（6）其他格式不規(guī)范:如版面格式錯誤,比如多翻頁,多空行,不頂格;如字體、字號、行間距不統(tǒng)一;頁面設置等錯誤,有37 例次,占抽查病歷的8.22% ;一般項目錯誤,如節(jié)氣不正確,出生地前后記錄不一致,查體術(shù)語錯誤,心率,呼吸評率記錄寫反,心率和脈率的記錄不一致,輔助檢查單位寫錯等,有126例,占抽查病歷的28% .

2.2 書寫內(nèi)容、診療、手術(shù)相關(guān)等內(nèi)涵質(zhì)量方面的缺陷

（1）主治醫(yī)師查房和主任醫(yī)師查房高度雷同.次問題出現(xiàn)次數(shù)最多,有278 例,占抽查病歷的61.78% .中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷書寫中均明確的要求了三級醫(yī)師查房制度,要求在中醫(yī)眼科病歷中,真正的體現(xiàn)出上級醫(yī)師指導作用.而主任醫(yī)師查房記錄是對上級醫(yī)師的診療思路、辯證方法、用藥指征進行系統(tǒng)分析的最好記錄.

（2）患者左右眼別不一致.此錯誤在所有抽查病歷中僅僅出現(xiàn)過一次,但是對眼科來說,眼別是重中之重,尤其是手術(shù)病人,特別是全麻的手術(shù)病人,要求在病歷書寫過程中一定要謹慎,認真,眼別絕對不能出現(xiàn)錯誤.

（3）主訴過長,超過20個字,或者不是對疾病的精準概括.有8例次,占占抽查病歷的1.78% .

（4）入院記錄中,眼科的?？茩z查前后不一致,如左眼急性閉角性青光眼病人,右眼的瞳孔亦呈豎橢圓形.一般查體中,診斷了糖尿病足的病人,查體正常.有5 例次,占占抽查病歷的1.11% .

（5）在首次病程中,對合并癥的用藥情況描述不清,比如伴糖尿病或者高血壓病的患者,降糖、降壓藥物的使用原理和用藥方法均沒有細致描述.有24例次,占占抽查病歷的5.33%.

（6）在主治醫(yī)師查房記錄和主任醫(yī)師查房記錄中,缺少診斷原則,鑒別診斷,特別是中醫(yī)鑒別診斷含糊不清.而在診療計劃中,用藥原則,描述亦不清楚.有57 例次,占占抽查病歷的12.67% .大部分病歷的中醫(yī)理法方藥表述不清,特別是手術(shù)病人,按照要求我院編寫的《中醫(yī)住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范（暫行）》、《中醫(yī)住院病案首頁質(zhì)控考核細則（2017 年版）》的要求,需要進行中醫(yī)辨證,并且對癥處方,舌象和脈象和中醫(yī)辨證、理法方藥不符合,有157 例次,占抽查病歷的34.89% .

（7）在手術(shù)病人中,個別病人手術(shù)適應癥描述模糊,僅寫保守治療無效,患者要求手術(shù),應把所有手術(shù)適應癥詳細描寫清楚,共發(fā)現(xiàn)11 例次,占抽查病歷的2.44% .

（8）在術(shù)后病程中,個別病人手術(shù)創(chuàng)口描述不清,術(shù)后三天查房內(nèi)容雷同,有59例次,占抽查病歷的13.11% .

2.3 病歷簽字不及時,少簽字或者漏簽字所致的缺陷

（1）在病程中,發(fā)現(xiàn)極少數(shù)病歷簽字欠完善,尤其是主任醫(yī)師簽字,有漏簽現(xiàn)象,有發(fā)現(xiàn)有73例次,占抽查病歷的16.22% .

（2）在手術(shù)同意書或者麻醉同意書中,存在僅有手術(shù)醫(yī)師簽字,主刀醫(yī)師未簽字的現(xiàn)象,可能是由于在找病人簽字時,僅僅是主治醫(yī)師和病人進行了溝通,按照醫(yī)院要求和醫(yī)療安全考慮,主刀醫(yī)師應與病人進行詳細的溝通,交代清楚術(shù)中可能發(fā)生的任何并發(fā)癥,及手術(shù)風險,在抽查中,共發(fā)現(xiàn)有25例次,占抽查病歷的5.56% .

（3）在各需患者簽字處下方,均有簽字日期,檢查中發(fā)現(xiàn)有日期的漏簽,有59 例次,占抽查病歷的13.11% ;有日期的錯簽,有19 例次,占抽查病歷的4.22% ;有日期的筆記不同,有11例次,占抽查病歷的2.44% .故各位醫(yī)師應注意簽名和日期的一致性.

（4）在首頁中發(fā)現(xiàn),個別病人的手術(shù)時間填寫和手術(shù)護理記錄單的時間不一致,有7例次,占抽查病歷的1.55% .可能是由于病歷較多,書寫過程中不認真導致的.

3 討 論

自我國的中醫(yī)醫(yī)院等級評審工作開展,我國的中醫(yī)醫(yī)療系統(tǒng)的病歷得到了規(guī)范化的管理,各級的中醫(yī)醫(yī)院對照要求規(guī)范的書寫中醫(yī)病歷,總體來說,病歷書寫情況良好.筆者通過和病案室聯(lián)動、和醫(yī)聯(lián)體單位合作等多形式的中醫(yī)眼科病歷質(zhì)控,從環(huán)節(jié)質(zhì)控到終末病歷的檢查中發(fā)現(xiàn),發(fā)現(xiàn)存在問題總結(jié)如下:

3.1 中醫(yī)眼科病歷主要質(zhì)量缺陷

（1）電子病歷畫圖不便

隨著時代的發(fā)現(xiàn),現(xiàn)在絕大多數(shù)醫(yī)院都采用了電子病例,電子病歷具有提高病歷書寫速度、減少病歷書寫錯誤,病歷更加整潔、數(shù)據(jù)管理和提取更加方便［3］等諸多優(yōu)點.

中醫(yī)眼科是以眼球的基本形態(tài)學為基礎的學科,形象化是中醫(yī)眼科病歷書寫的要求,這就決定了中醫(yī)眼科醫(yī)生病歷書寫模式中多用圖解病情,以求病歷表述更為準確.在傳統(tǒng)病歷中,醫(yī)師多通過自己的手工做圖,呈現(xiàn)醫(yī)生對病情的理解、表達病人病情的嚴重程度.例如在角膜病變中,繪圖已表示角膜病變的位置,形狀,大小,在眼底病變中,繪圖已表示視網(wǎng)膜脫離的位置,高度,裂孔的大小,變性區(qū)的位置等,一目了然.更好的反映了疾病的轉(zhuǎn)歸和嚴重程度.現(xiàn)在的電腦繪圖操作復雜,繪圖速度很慢,有的電子病歷系統(tǒng)不具有電腦繪圖的功能.不利于更詳盡的描述病歷.

（2）眼科手術(shù)多,周轉(zhuǎn)快,醫(yī)師中醫(yī)基本功差

中醫(yī)眼科為手術(shù)學科,在本單位及醫(yī)聯(lián)體單位,手術(shù)病人多,大多數(shù)醫(yī)院手術(shù)病人占到了60%以上,目前日間手術(shù)日漸成為中醫(yī)眼科手術(shù)的主流,手術(shù)多,周轉(zhuǎn)快成為中醫(yī)眼科的特點.目前大多數(shù)醫(yī)院都采用電子病歷,電子病歷具有能夠復制粘貼的便捷,使得個別醫(yī)師在書寫病歷的時候問診不夠認真仔細,新病人病歷大多由模板修改而來,特別是體格檢查,多不做或象征性的做,病歷內(nèi)容擅自編寫,使得病歷失去了應有的真實性.［4］更有甚者,病歷大部分拷貝,復制粘貼嚴重,前后矛盾,可信程度收到很大影響.

（3）三級醫(yī)師查房內(nèi)容雷同,未能體現(xiàn)三級醫(yī)師負責制上級醫(yī)師指導作用

中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷書寫中均明確的要求了三級醫(yī)師查房制度.現(xiàn)行中醫(yī)眼科病歷中,極少有病歷能夠真正的體現(xiàn)出上級醫(yī)師指導作用.在筆者質(zhì)控環(huán)節(jié)中發(fā)現(xiàn),大多數(shù)的病歷書寫,主任醫(yī)師查房記錄和主治醫(yī)師查房記錄內(nèi)容極度相似,甚至有的病歷中一字未改.電子病歷的普及讓病歷的復制變得更加容易是其中一個原因,但是根本原因還是歸結(jié)于病歷書寫者,也就是住院醫(yī)師的眼科專科檢查基本功,特別是中醫(yī)基本功不扎實.這就導致在查房中中,住院醫(yī)師不能在看全上級醫(yī)師在裂隙燈及眼底鏡下看到的病灶,進而理解不到上級醫(yī)師對病情變化、演變的推論.更不能理解上級醫(yī)師遣方用藥的目的.在病歷記錄中,只能用空話、套話,而不能對上級醫(yī)師的診療思路、辯證方法、用藥指征進行分析描述,體現(xiàn)不到上級醫(yī)師對下級醫(yī)師的指導作用.

3.2 中醫(yī)眼科病歷質(zhì)量缺陷對策

（1）電子病歷為主,圖解病歷為輔

通過科室質(zhì)控員或者醫(yī)務部與信息工程師溝通,使得電子病歷系統(tǒng)中插入利于眼科畫圖的簡單的繪圖軟件.科內(nèi)溝通,特別是科內(nèi)的臨床經(jīng)驗豐富的老專家預先幫信息工程師繪制可用模板,如:角膜圖,眼底圖,病歷書寫中可以統(tǒng)一在電子病歷的模板圖中標注病變的位置、病變的形狀.這樣不僅可以方便臨床工作,更讓歸檔病歷的標準統(tǒng)一.如果電子病歷系統(tǒng)不能插入,則可全科統(tǒng)一,比如在角膜病、眼底病中放入統(tǒng)一的紙張,由住院醫(yī)師統(tǒng)一畫圖并歸檔,增強病歷的整潔性和統(tǒng)一性.

（2）提高醫(yī)師對病歷重要性的認識

科室應當對電子病歷的權(quán)限進行管理.對臨床一線住院醫(yī)師入科前進行?？浦R技能的培訓,只有達標以后才能進行中醫(yī)眼科病歷的書寫.定期開展病歷重要性及病歷書寫規(guī)劃化培訓的小講座,力求科室每一病歷書寫者均明白寫好中醫(yī)病歷的重要意義、明了病歷在醫(yī)療活動中的主導作用、明確在醫(yī)療事故處理過程中的絕對的地位,以便樹立書寫中醫(yī)眼科病歷的正確價值觀,以便在以后的書寫過程中使用科學而嚴謹?shù)膽B(tài)度.讓每一個一線住院醫(yī)師明白:醫(yī)療過程,不僅僅是處方用藥,做手術(shù),嚴謹病歷的書寫更是我們醫(yī)療過程中體現(xiàn)水平的重要一環(huán).

（3）提高業(yè)務水平,提高主人翁意識

因為中醫(yī)眼科病歷的書寫是以眼球的基本形態(tài)為基礎的特殊性,要求臨床一線醫(yī)師一定要提高自己的專業(yè)水平、提高責任心,能夠更好的看到上級醫(yī)師指出的問題所在,以及上級醫(yī)師遣方用藥的思路,而上級醫(yī)生一定不能放任病歷不管,要詳細檢查病歷中出現(xiàn)的各種問題,特別是眼球的專科描述,以免病歷出現(xiàn)紕漏.科室可以成立質(zhì)控小組,由臨床科主任擔任組長,每個亞專業(yè)均選出一人擔任病歷質(zhì)控員,定期抽查病歷,［5］對發(fā)現(xiàn)的病歷質(zhì)量問題進行全科通報并整改,隔天檢查整改內(nèi)容,并匯總所有的病歷出現(xiàn)的問題,落實到每一位醫(yī)生.只有按照中醫(yī)、中西醫(yī)病歷書寫規(guī)范嚴格進行病歷質(zhì)量的把關(guān)、定期對實習醫(yī)生病歷書寫及病程記錄負責修改,［6］才能提高每一個病歷書寫者的主人翁意識,達到提高中醫(yī)眼科病歷治療的要求.

總之,中醫(yī)眼科病歷不僅需要有規(guī)范的格式、全面的內(nèi)容,并且需要具備內(nèi)涵質(zhì)量.提高中醫(yī)眼科病歷內(nèi)涵質(zhì)量,必須提高自身水平,提高主人翁意識,科室同個人齊抓共管,長抓不懈,持之以恒,才能真正從內(nèi)涵方面提高病歷質(zhì)量,繼而提高醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量.