文/本刊記者 曹凱

醫(yī)院運行的內外環(huán)境變化，對醫(yī)院經濟管理專業(yè)化提出全新的要求。

2020年9月初，上海市第十人民醫(yī)院（以下簡稱“上海十院”）在自家網站上公布2019年度的財務決算：2019年度收入41.72億元，其中財政撥款2.63億元，事業(yè)收入37.23億元。

如果感興趣的話，在該院的官方網站上，還可以查詢到從2016年以來的預算、決算信息；尤其是醫(yī)院獲得的財政撥款，流入和流向特別明晰。上海十院財務處處長吳丹楓介紹，這項工作，醫(yī)院也是按照上海申康中心的要求進行的。

實際上，早在2012年，《醫(yī)院財務制度》就要求醫(yī)院進行全面預算管理；同時要求有條件的三級公立醫(yī)院設立總會計師，甚至要求總會計師進入“管理班子”。2015年，國家衛(wèi)生健康委發(fā)布《公立醫(yī)院預決算報告制度暫行規(guī)定》，進一步將醫(yī)院預決算報告規(guī)范化。

當時，上海也出臺相關規(guī)定。吳丹楓指出，上海的財政、發(fā)改、衛(wèi)生健康委、申康等部門還對預算編制、執(zhí)行進行了考核。

作為公立醫(yī)院舉辦者，央地政府都在持續(xù)強化公立醫(yī)院經濟管理工作的監(jiān)管。由于政府和醫(yī)院對經濟管理的密切關注，各級醫(yī)院協(xié)會基本上都配套建立起經濟管理專業(yè)委員會。如今，一些省市醫(yī)院協(xié)會，更是主動向前邁出一步，建立運營管理專業(yè)委員會。

2020年10月31日，江西省醫(yī)院協(xié)會運營管理專業(yè)委員會成立大會召開，第一任主委單位花落南昌大學第一附屬醫(yī)院。這一探索，在國內省市醫(yī)院協(xié)會中，還是首創(chuàng)。新的專委會建立的背后，也與國內醫(yī)院管理的新動向有關。

當前，越來越多的大中型公立醫(yī)院，在財務管理部門之外，探索建立運營管理部門，推進?？七\營管理工作。運營管理和經濟管理兩個部門，既分立又協(xié)調，推動國內醫(yī)院管理逐漸形成“大財務”的概念。

“醫(yī)院傳統(tǒng)運營管理模式中存在著一些問題，如財務與業(yè)務脫節(jié)、重業(yè)務輕財務現象嚴重；業(yè)務部門流程不夠規(guī)范，對財務部門的工作存在誤解；醫(yī)院信息資源共享性差，信息孤島現象嚴重；財務部門的專業(yè)認知存在限制性”。中國總會計師協(xié)會衛(wèi)生健康分會副會長兼秘書長徐元元向《中國醫(yī)院院長》強調，醫(yī)院管理要引入“大財務”概念，要關注“業(yè)財 融合”。

就在2020年6月底，國家衛(wèi)生健康委發(fā)布通知，要求全國公立醫(yī)療機構開展為期一年的“經濟管理年”活動。

這一文件突出強調“聚焦當前經濟管理工作中存在的突出問題和長遠發(fā)展面臨的重大問題，抓好問題整改，健全管理制度，重點強化各類業(yè)務活動內涵經濟行為的內部控制和監(jiān)管措施，努力提升運營效益和精細化管理水平”。

2009年與2019年按床位數分組的醫(yī)院數對比圖

運營管理和經濟管理兩個部門，既分立又協(xié)調，推動國內醫(yī)院管理逐漸形成“大財務”的概念。

規(guī)范醫(yī)院經濟管理

經濟管理年活動的啟動，跟2019年一系列的審計、督察、檢查暴露出的問題有密切關系。正如2020年6月“經濟管理年”活動正式文件中提到的，“認真梳理此前各類審計、督察、檢查等外部監(jiān)管工作發(fā)現的經濟管理、經濟行為等突出問題”，以及“內部運營管理過程中發(fā)現的經濟管理短板弱項，及時整改落實到位”。

2019年中，為了做好醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作，國家醫(yī)保局抽調醫(yī)保部門專家，甚至還引入會計師事務所等第三方機構，先后三批分赴各省區(qū)市，對部分醫(yī)院進行“飛行檢查”，力度可謂前所未見。而且，國家醫(yī)保局還將飛行檢查作為一項醫(yī)保監(jiān)管制度固定下來，寫進《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例（草案）》中。

同樣也是在2019年，國家市場監(jiān)管總局還在全國范圍內開展了一次醫(yī)療服務價格的重點治理行動，“重點針對公立醫(yī)療機構的醫(yī)療服務價格項目規(guī)范執(zhí)行情況，一次性醫(yī)用耗材、檢查檢驗的價格與收費執(zhí)行情況、明碼標價與收費公示執(zhí)行等情況”。這次治理活動從6月中啟動，到11月底結束，為期半年。

這樣跨部門的監(jiān)管行動，暴露出部分醫(yī)院在價格管理、醫(yī)保管理中存在一些不規(guī)范的地方。于是，2020年11月下旬，國家衛(wèi)生健康委也啟動了一輪大規(guī)模的巡查，對其他部門發(fā)現的問題進行核實和確認，相當于部門的自查 自糾。

對于外部監(jiān)管中發(fā)現的問題，國家衛(wèi)生健康委也迅速響應，啟動整改規(guī)范工作。2020年1月2日，國家衛(wèi)生健康委發(fā)布最新版《醫(yī)療機構內部價格行為管理規(guī)定》。這份文件再次重申，“醫(yī)療機構應當設立價格管理委員會，完善一系列醫(yī)院價格管理制度”；同時，也明確要求“建立醫(yī)療服務成本測算和成本控制管理 制度”。

十來天之后，就在2020年1月舉行的全國衛(wèi)生健康財務工作會議上，國家衛(wèi)生健康委財務司就明確指出，新的一年要在全國公立醫(yī)療機構中開展一次“經濟管理年”活動。不過，由于疫情影響，這一項活動推遲到2020年6月底才下發(fā)文件，并正式啟動。

“盡管文件涉及醫(yī)院管理的方方面面，但是主要的工作包括三個方面?！眹倚l(wèi)生健康委衛(wèi)生發(fā)展研究中心衛(wèi)生費用核算與政策研究室副主任萬泉告訴《中國醫(yī)院院長》。

1 新世紀的第一個十年，全民醫(yī)保制度逐漸落地，全社會的醫(yī)療需求得到迅速釋放。

第一，“前期發(fā)現的問題需要整改，比如說重復收費、串換項目收費、分解收費等管理不規(guī)范問題”。

第二，“這些暴露出來的問題，跟管理制度缺位、不合時宜、未能及時更新有關”。萬泉介紹，下一階段，國家衛(wèi)生健康委還將在內控、成本核算、運營管理、績效等方面出臺一系列配套文件。

“國家出臺這些制度文件之后，地方也會跟進，醫(yī)院也需要去落實制度規(guī)定的要求”，逐步完善醫(yī)院管理制度體系。

第三，公立醫(yī)院管理還需要構建長效機制?！斑@幾年，國家衛(wèi)生健康委財務司一直在主導推進相關工作。醫(yī)院的經濟管理當中要體現‘業(yè)財融合’的理念，要把醫(yī)院的經濟管理、運營管理貫穿到醫(yī)院的全過程全流程，不單單只是財務人員和經濟管理的工作范疇。”

比如，文件就提到，鼓勵醫(yī)院建立獨立的運營管理部門，臨床科室設置運營助理員、價格協(xié)管員制度等。同時，醫(yī)院的財務系統(tǒng)要跟HIS系統(tǒng)、醫(yī)生工作站等打通，業(yè)財融合也需要信息化手段輔助。

不難看出，“經濟管理年”活動指向的業(yè)財融合、管理制度建設、長效機制構建等一系列要求，其實也是當前公立醫(yī)院從高速增長向高質量轉型發(fā)展的 要求。

醫(yī)院財會管理變革

改革開放以后很長一段時間，醫(yī)院雖然繼續(xù)納入事業(yè)單位管理，但實行所謂“差額預算管理”，政府財政撥款在醫(yī)院收入中的占比越來越低，醫(yī)院需要通過擴大醫(yī)療服務來獲得更多收入。

在這一管理模式之下，政府也給予醫(yī)院較大自主權，醫(yī)院財會制度與政府部門是適度分立的。這樣的分立，固然能夠鼓勵醫(yī)院“多勞多得”，但是也給醫(yī)院管理帶來了一些問題。比如，醫(yī)院過度依賴規(guī)模擴張，過度依靠藥品、耗材來“養(yǎng)醫(yī)”。

“過去很長一段時間，醫(yī)院會計管理有支出的概念，但是沒有成本概念。支出和成本，兩者是完全不同的?！眳堑髦赋觯@導致醫(yī)院管理一段時間缺乏成本控制觀念。

“一些醫(yī)院看似實現全面預算管理，但是預算臨時調整的情況特別多，預算調整率也就特別高。醫(yī)院的預算剛性并不強，預算沒能發(fā)揮資源配置作用，也沒能發(fā)揮其管理作用。”上海交通大學醫(yī)學院附屬新華醫(yī)院（以下簡稱“上海新華醫(yī)院”）總會計師劉雅娟指出。

比如，《中國醫(yī)院院長》查詢到的一項公開研究指出，部分大中型醫(yī)院基建工程預算，年平均執(zhí)行率僅僅略高于60%。而且，這一研究指出的問題，比如“預算編制缺乏嚴謹性和科學性；預算執(zhí)行缺乏有效控制，預算執(zhí)行缺乏剛性約束”，在很多醫(yī)院都存在。

不過，隨著經濟社會發(fā)展，醫(yī)院運行的內外環(huán)境也在悄然發(fā)生變化，對醫(yī)院管理層正在提出新的要求。

“隨著醫(yī)療服務體系發(fā)展，公立醫(yī)院床位規(guī)模不斷擴張，醫(yī)院管理的幅度和難度持續(xù)加大?！苯魇⌒l(wèi)生健康委副主任龔建平2020年10月31日指出?！爸匾暸R床業(yè)務管理，但忽視運營管理；醫(yī)院臨床診療行為管理比較多，但收付費管理比較少。同時，部門之間的協(xié)調性比較差，醫(yī)院總體運行成本偏高”，這些問題到了必須解決的時候。

同時，隨著全民醫(yī)保制度的建立，醫(yī)保逐漸成為各級各類醫(yī)院最大的收入來源。為了維護全民醫(yī)保制度的長期可持續(xù)性，政府和社會必然要求各級各類醫(yī)院強化醫(yī)?？刭M管理，倒逼醫(yī)院強化經濟管理、成本管理。

2 隨著全民醫(yī)保制度的建立，醫(yī)保逐漸成為各級各類醫(yī)院最大的收入來源。

3 三級公立醫(yī)院總體經濟運行平穩(wěn)，但是部分醫(yī)院穩(wěn)中有憂。

在經濟管理年推進中，除了關注問題整改，“目前業(yè)界關注較多的就是醫(yī)保問題。目前，醫(yī)保飛行檢查、DRG付費、DIP付費，對醫(yī)院的經濟管理都提出了新的挑戰(zhàn)?！毙煸赋?。

來自上海的劉雅娟、吳丹楓兩位管理者也指出，醫(yī)院近年來不斷強化成本核算，尤其是推進病重成本核算，都跟醫(yī)保支付改革密切相關。

而且，“醫(yī)院經濟運行穩(wěn)中有憂”，也是政府和部分公立醫(yī)院管理者必須面對的現實挑戰(zhàn)?！胺€(wěn)中有憂”的判斷，來自2020年7月國家衛(wèi)生健康委發(fā)布的《2018年度全國三級公立醫(yī)院績效考核國家監(jiān)測分析有關情況的通報》。這份通報指出，“盡管三級公立醫(yī)院總體經濟運行平穩(wěn)，但仍有22.65%的三級公立醫(yī)院出現了收支結余為負數”；“約三分之一的醫(yī)院資產負債率大于50%，化解公立醫(yī)院符合規(guī)定的長期債務的壓力仍然較大”。

此外，這份通報還指出，“部分三級公立醫(yī)院管理水平不高”?！氨M管三級公立醫(yī)院電子病歷水平在穩(wěn)步提升，但距離系統(tǒng)集成、數據統(tǒng)管、智能化應用的要求差距明顯”。甚至，“部分醫(yī)院沒有大型醫(yī)用設備維修保養(yǎng)計劃”。此外，“臨床合理用藥水平仍須提高”。

最后，公立醫(yī)院由政府舉辦，從政府獲得撥款，也一直都受到政府的監(jiān)管。隨著政府職能改革推進，政府也希望強化對公立醫(yī)院的預算約束，規(guī)范醫(yī)院收支核算，“以保持政府會計制度的整體性和內在一致性，確保不同行業(yè)事業(yè)單位財務報告信息和決算報告信息的可比性”。

就在2019年1月，分立將近40年的醫(yī)院會計核算體系，正式跟政府會計制度接軌，對醫(yī)院的會計核算和經濟管理都提出了更高的要求。“新的會計制度要求醫(yī)院加強基礎會計業(yè)務的管理標準性及規(guī)范性，以及會計核算的精細化管理?！毙煸赋觥?/p>

而且，新的會計制度進一步強化預算管理和成本控制?！靶轮贫葘︶t(yī)院成本核算提出了新要求，同時要求強化預算管理，及時掌握醫(yī)院的財務收支情況”。

最后，新的制度也提出“促進業(yè)財融合”。徐元元指出，“在新的制度要求下，財務數據核算更加精確，要求財會部門主動與業(yè)務部門溝通，不僅是為其他部門提供數據，更要說明數據背后代表的真正信息，幫助醫(yī)院管理層作出準確的決策”。

50%《2018年度全國三級公立醫(yī)院績效考核國家監(jiān)測分析有關情況的通報》中顯示，約三分之一的醫(yī)院資產負債率大于50%

總會計師制度落地

繼三級醫(yī)院普遍設置總會計師之后，2020年6月“經濟管理年”活動文件進一步提出，“有條件的二級醫(yī)院要配置總會計師”。

總會計師制度的建立，折射出醫(yī)院管理專業(yè)化探索的不斷深化?！肮膭钣袟l件的醫(yī)院設置總會計師”，在20世紀80年代末就見于《會計法》和衛(wèi)生行政部門文件，甚至也寫入早期《醫(yī)院財務制度》中。也就是在20世紀80年代，國內少數地區(qū)就曾經探索在醫(yī)院設置總會計師，讓專業(yè)人士協(xié)助管理層決策，提升醫(yī)院管理水平。

2002年，中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院設立總會計師一職，協(xié)助院長分管醫(yī)院財務工作。徐元元從這時開始出任醫(yī)院總會計師，也是國內當時為數不多的醫(yī)院總會計師之一。而且，從2006年開始，她還兼任院長助理一職，獲得醫(yī)院管理層的更多授權。在她的努力下，醫(yī)院逐步實現經營管理處和財務處分設，前者側重管理會計，后者側重財務會計，各自朝著專業(yè)化路徑發(fā)展。

新世紀的第一個十年，全民醫(yī)保制度逐漸落地，全社會的醫(yī)療需求得到迅速釋放。國內各級各類醫(yī)院發(fā)展進入高速增長期，員工和床位規(guī)模逐漸擴大，收入水平也水漲船高，醫(yī)院管理日益復雜化，醫(yī)院經濟管理專業(yè)化需求日益提升。

這一時期，很多醫(yī)院在經濟管理專業(yè)化探索上都邁出了新的步伐，總會計師制度探索進入一個全新階段。2010底出臺的新版《醫(yī)院財務制度》提出，“三級醫(yī)院須設置總會計師”。相較以前，這一政策文件的提法，無疑更加剛性了。

2013年，上海申康第一次向市級公立醫(yī)院派出總會計師?？倳嫀煂儆谑聵I(yè)編制，工作關系也保留在上海申康。委派在醫(yī)院工作期間，總會計師享受醫(yī)院行政副職的待遇，協(xié)助院長全面負責醫(yī)院會計管理和財務管理。

吳丹楓介紹，上海的首批總會計師都是對外公開招聘的，而且第一批總會計師好幾位就來自上海當地大中型企業(yè)，企業(yè)財務管理經驗豐富。

上海的探索遠比此前探索步子邁得大，具有專業(yè)資質的總會計師，要進入醫(yī)院管理層，擔任“醫(yī)院班子副職”，取代過去內部提拔的分管副院長。

到了2015年前后，政府文件已經要求三級醫(yī)院必須設置總會計師，總會計師擔任“班子副職”逐漸成為慣例?？倳嫀熢谠簝纫话愣挤止茇攧?、醫(yī)保、績效等事務，甚至分管信息化、基建、后勤、采購等事務。

在不同地區(qū)的實踐探索中，總會計師設置出現不同的模式。

浙江總會計師制度探索，跟鄰近的上海也頗為相似。南昌大學第一附屬醫(yī)院黨委書記舒明介紹，浙江省屬醫(yī)院的總會計師、財務處長，統(tǒng)一由省級衛(wèi)生行政部門派出。

作為事業(yè)單位，醫(yī)院總會計師薪酬受到一定的限制，對外招聘往往只能解決一部分人才需求，還得在醫(yī)療系統(tǒng)內部遴選一部分人才。舒明也介紹，一些地區(qū)也會將醫(yī)院財務處長提升為總會計師；同時，為了讓總會計師更好履職，衛(wèi)生行政部門會讓他們跨院交流任職。

吳丹楓補充，醫(yī)院經濟管理涉及到上千種藥品、上萬種耗材，不可否認，醫(yī)院內部提拔的總會計師“相對比較熟悉醫(yī)院業(yè)務”。

過去二三十年間，總會計師制度逐步落地，經歷過各種各樣的探索。由于醫(yī)院的現實需求和政府激勵，總會計師已經逐漸成為醫(yī)院的標配，醫(yī)院經濟管理專業(yè)化整體上穩(wěn)步向前。而且，從過去到現在，決策者都對于總會計師制度寄予厚望。2020年5月，國家衛(wèi)生健康委預算單位總會計師培養(yǎng)計劃在廈門開班，國家衛(wèi)生健康委副主任李斌指出，公立醫(yī)院總會計師是“社會公益理念的踐行者、健康中國建設的推動者、醫(yī)院經濟管理的組織者、醫(yī)院內部風險防控的監(jiān)督者、經濟管理隊伍的領路者”，最終要實現“從管理型向領導型、業(yè)務型向戰(zhàn)略型、專業(yè)型向復合型、傳統(tǒng)型向創(chuàng)新型、應用型向研究型、個體型向引領型的轉變”。

2010 底出臺的新版《醫(yī)院財務制度》提出，“三級醫(yī)院須設置總會計師”。2020年“經濟管理年”活動文件提出，“有條件的二級醫(yī)院要配置總會計師”。由于醫(yī)院的現實需求和政府激勵，總會計師已經逐漸成為醫(yī)院的標配，醫(yī)院經濟管理專業(yè)化整體上穩(wěn)步向前。

運營管理持續(xù)深入

與總會計師探索幾乎同步推進的，還有醫(yī)院運營管理專業(yè)化的探索。

早在2005年，四川大學華西醫(yī)院就在國內率先建立運營管理部。這個部門隸屬于醫(yī)院，服務于科室，是一個橫向樞紐式的管理職能部門。2009年，華西醫(yī)院基本建立以運管會、經管會、成本會為依托的大型綜合醫(yī)院運營管理體系。

隨著醫(yī)療服務體系發(fā)展，醫(yī)院管理日益復雜化，醫(yī)院經濟管理專業(yè)化需求日益提升。

同時，華西醫(yī)院的運營管理部，與財務部分立，獨立運營，下設運管科和經管科。醫(yī)院對這一部門的職能定位是，運營管理部對醫(yī)院的資源配置進行評估與建議，并實施跟蹤與后效評價；通過進行各項專項管理，提升醫(yī)院服務效率。

同時，運營管理部還向每個臨床科室派出專科經營助理、專職秘書。從2005年至今，經過多年探索，運營管理部專職人員已經超過百人。華西醫(yī)院運營管理部副部長劉萬利10月31日在江西南昌指出，運營管理部2017年開始對平均住院日進行專項管理?！捌骄≡喝諌嚎s兩天，就相當于增加了800張床位”。

他還將運營管理比喻成為“管理的MDT”，“管理的MDT也要下到臨床，進行管理診斷，推進臨床運行效率提升?！?/p>

繼華西醫(yī)院之后，國內越來越多的醫(yī)院開始自己的運營管理專業(yè)化探索。華西醫(yī)院運營管理團隊建立，部分借鑒了中國臺灣地區(qū)長庚系統(tǒng)醫(yī)院的經驗。因此，除了關注華西經驗，國內醫(yī)院也關注長庚經驗。

吳丹楓就指出，長庚系統(tǒng)醫(yī)院，在每個科室都設有專職經營助理，承擔科室大量工作，涵蓋科室規(guī)劃、人才培養(yǎng)、行政事務等，需要配備大量專職人員。

結合國內同行的探索經驗，上海十院運營管理團隊搭建選擇另外一種模式。吳丹楓指出，財務處有八九位專職人員，專職負責運營管理工作；同時，每個科室遴選一位副主任醫(yī)師，兼任?？平洜I助理；職能部門和臨床科室共同承擔運營管理工作，各司其職，也相互配合。

上海新華醫(yī)院也沒有單設運營管理部，也沒有配備大量專職人員，而是通過“組團式”專科運營助理，將管理工作由醫(yī)院層面向科室層面延伸。

劉雅娟介紹，財務部下設臨床專科運營管理辦公室，選擇部分科室進行前期試點，逐步推進；黨委委員、財務（績效）人員，每人對標3～5個試點科室；通過筆試面試在院內招聘18位兼職經營助理，經培訓后，每人負責一個科室；同時，科室“攀登計劃”儲備人才和科室主管護士，也要參與專科運營工作，形成“組團”。

“‘組團’的成員兼顧臨床醫(yī)療背景和醫(yī)院管理背景。而且，專科運營助理劃分為助理、專員、主管三個等級，設置相應晉升條件，同時也是為醫(yī)院儲備運營管理人才”。

2018年，南昌大學第一附屬醫(yī)院在江西省內率先設立運營部。運營部是“醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃的參與者、績效管理的執(zhí)行者、?？平洜I的服務者”。運營部也配置專職的?？平洜I助理，但是沒有追求“一步到位”。舒明介紹，每位專科經營助理分管兩三個科室，以后還會根據運行情況逐步增加人力。

由于管理慣性，醫(yī)院重核算輕管理格局的改變，不可能一蹴而就。醫(yī)院運營管理專業(yè)化探索也不可能一蹴而就，團隊搭建、人才培養(yǎng)也需要不斷調適。不過，這一來自醫(yī)院一線的探索，正逐漸獲得衛(wèi)生健康行政部門認可。

2020年6月的經濟管理年文件就明確提出，“醫(yī)院可以單獨設置運營管理部門”，積極“推行運營助理員、價格協(xié)管員制度等”，輔助協(xié)同臨床業(yè)務科室加強科室內部運營和價格管理工作。

“大型公立醫(yī)院應該建立由主要領導直管的運營管理部，強化運營管理”。江西省衛(wèi)生健康委副主任龔建平10月31日也在江西省醫(yī)院協(xié)會運營管理專業(yè)委員會成立當天指出。