易雪冰, 張德洲, 李東明, 陳運(yùn)久

1895年，Riese 首次在關(guān)節(jié)結(jié)核中提及米粒體的概念。米粒體滑囊炎的病因較多，包括外傷、結(jié)核、慢性感染及慢性關(guān)節(jié)炎(類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、銀屑病關(guān)節(jié)炎)等，其中以類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎多見[1]。米粒體滑囊炎多發(fā)于20～40歲患者，其中肩關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)較常見。目前米粒體滑囊炎的發(fā)病率低，報道較少，對肩關(guān)節(jié)米粒體滑囊炎的認(rèn)識更加不足，容易出現(xiàn)漏診、誤診。筆者搜集2015年11月～2018年8月間12例經(jīng)臨床、影像確診的肩關(guān)節(jié)米粒體滑囊炎患者，回顧性分析其X線、CT及MRI表現(xiàn)，旨在提高對本病的認(rèn)識。

圖1 米粒體滑囊炎患者，男，31歲，左側(cè)肩關(guān)節(jié)疼痛、活動受限6個月，加重1個月，左側(cè)肩關(guān)節(jié)正位片示肩關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生，軟組織腫脹(箭)。 圖2 米粒體滑囊炎患者，女，27歲，左側(cè)肩關(guān)節(jié)疼痛、活動受限1.5年，加重3個月。a)左側(cè)肩關(guān)節(jié)CT斜冠狀面重建(骨窗)圖像示左側(cè)肱骨頭局限性骨質(zhì)侵蝕，邊緣可見輕微硬化環(huán)(箭)；b)左側(cè)肩關(guān)節(jié)CT斜冠狀面重建(軟組織窗)圖像示骨質(zhì)破壞及明顯腫脹軟組織(箭)。 圖3 米粒體滑囊炎患者，男，34歲，右側(cè)肩關(guān)節(jié)疼痛、腫脹1年，觸及腫塊3個月。a)T2WI斜冠狀面圖像示右側(cè)肩峰下滑囊內(nèi)可見米粒體，T2WI呈稍低信號影，周圍滑膜略增生，可見少許液體信號影(箭)；b)斜冠狀面T2WI抑脂圖像示右側(cè)肩峰下滑囊內(nèi)可見米粒體，呈稍高信號影(與骨骼肌相比)，未見骨質(zhì)侵蝕表現(xiàn)，肩峰下滑囊少量積液(箭)；c)橫軸面T2WI抑脂圖像示右側(cè)肩峰下、喙突下滑囊內(nèi)可見米粒體，呈稍高信號影(與骨骼肌相比)，周圍滑膜略增生，可見少許液體信號影(箭)。

材料與方法

1.病例資料

搜集12例肩關(guān)節(jié)米粒體滑囊炎患者，其中男9例，女3例，年齡25～35歲，平均(28.0±0.5)歲，均為單側(cè)發(fā)病。6例為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎所致，3例為外傷所致，2例為結(jié)核所致，1例原因不明，病程最長為2年，最短為0.5年。病灶位于右側(cè)6例，左側(cè)6例。臨床癥狀為肩部疼痛、腫脹，伴或不伴上肢放射痛。

2.檢查方法

X線檢查采用GE Definium 6000，拍攝肩關(guān)節(jié)正位片。CT檢查采用Siemens Somatom AS 64層螺旋CT，小視野，重建算法采用骨算法(B70)，重建層厚1 mm，重建間隔0.5 mm。

MRI檢查采用奧泰1.5T超導(dǎo)磁共振掃描儀，患者取仰臥位，采用肩關(guān)節(jié)專用線圈，行橫軸面T1WI、T2WI抑脂，斜冠狀面T1WI、T2WI及T2WI抑脂序列掃描。掃描參數(shù)：層厚3 mm，層間距1 mm，T1WI：TR 400 ms，TE 20 ms;T2WI：TR 2500 ms，TE 120 ms；T2WI冠狀面抑脂序列：TR 3600 ms，TE 20 ms。

3.圖像分析

X線、CT圖像主要觀察內(nèi)容包括肩關(guān)節(jié)的骨性結(jié)構(gòu)、有無骨質(zhì)侵蝕、關(guān)節(jié)對應(yīng)關(guān)系情況等。MRI圖像主要觀察內(nèi)容包括米粒體、滑膜的信號特點(diǎn)以及周圍軟組織情況。

由2位放射科副主任醫(yī)師分別采用盲法獨(dú)立閱片，對每例患者的病變部位、形態(tài)、密度(信號)、骨質(zhì)破壞情況進(jìn)行分析。2位醫(yī)師意見不一致時通過協(xié)商達(dá)成一致意見。

結(jié) 果

12例肩關(guān)節(jié)米粒體滑囊炎患者中，術(shù)前與術(shù)后診斷均一致。12例患者X線表現(xiàn)為肩關(guān)節(jié)軟組織腫脹，未見確切骨質(zhì)破壞(圖1)。CT檢查4例患者表現(xiàn)為軟組織腫脹、密度不均勻，伴肱骨頭局限性骨質(zhì)侵蝕，邊緣未見明顯硬化，其它8例未見骨質(zhì)破壞表現(xiàn)，關(guān)節(jié)骨質(zhì)疏松(圖2)。MRI均能清楚顯示病變范圍，病灶最大者為55.3 mm×47.6 mm×24.5 mm，與骨骼肌相比，米粒體在T1WI上呈等信號，T2WI抑脂序列上呈稍高信號，直徑2～7 mm，周圍有增生滑膜，米粒體主要位于肩峰下滑囊，滑膜增生以肩峰下滑囊為主。3例肱二頭肌長頭腱腱鞘、喙突下滑囊滑膜增生，4例伴肩關(guān)節(jié)囊滑膜增生，骨質(zhì)侵蝕者病變顯示清楚，周圍不伴骨髓水腫表現(xiàn)，關(guān)節(jié)積液較少(圖3)。

討 論

肩關(guān)節(jié)米粒體滑囊炎患者常因慢性關(guān)節(jié)炎伴無痛性腫物前來就診，受累關(guān)節(jié)早期很少有關(guān)節(jié)癥狀，可出現(xiàn)血沉升高，但程度與臨床表現(xiàn)無相關(guān)性[2],最常引起肩峰下三角肌下滑囊炎，導(dǎo)致疼痛及活動受限。本組病例中病變主要位于肩峰下三角肌下滑囊。因延誤診治而形成大型囊腫的較少見，同時伴米粒體形成的更少，由于囊腫有自身營養(yǎng)血管，因此囊腫會持續(xù)增長[3]。

目前對米粒體形成的病因及病理過程仍存在爭議，相關(guān)研究認(rèn)為米粒體是一種新生物質(zhì)，是由其周圍纖連蛋白或纖維蛋白聚集所致，與滑液無關(guān)[4]。 多數(shù)學(xué)者認(rèn)為是脫落滑膜的微梗死灶被滑液中的纖維蛋白包裹而成[5]。其基本病理改變是滑膜增生、米粒體形成。增厚的滑膜鏡下常表現(xiàn)為慢性、非特異性炎癥，無血管翳及肉芽腫形成[6]。

1.肩關(guān)節(jié)米粒體滑囊炎的影像學(xué)表現(xiàn)

肩關(guān)節(jié)米粒體滑膜炎有相對特征性的影像學(xué)表現(xiàn)，診斷時要注意以下幾點(diǎn)：①詳細(xì)了解既往史、個人史及傳染病史，米粒體滑囊炎的病因較多，包括外傷、結(jié)核、慢性感染及慢性關(guān)節(jié)炎(類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、銀屑病關(guān)節(jié)炎)等，其中以類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎多見，其好發(fā)部位主要為肩關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)等，本組12例患者中類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎6例(50%)，說明類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎為其主要病因。②患者好發(fā)年齡為20～40歲，與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、外傷、結(jié)核常發(fā)生于這個年齡段有關(guān)，本組患者均發(fā)生于該年齡段；③對于可疑病例，應(yīng)行X線、CT和MRI檢查。但應(yīng)注意的是米粒體在X線、CT線上不顯示，診斷主要依靠 MRI，X線、CT檢查可作為排除診斷。本組病例中X線、CT表現(xiàn)為肩關(guān)節(jié)軟組織腫脹，伴或不伴骨質(zhì)侵蝕。MRI檢查為診斷肩關(guān)節(jié)米粒體滑囊炎的主要方法，與骨骼肌相比，米粒體在T1WI上呈等信號，T2WI抑脂序列呈稍高信號，直徑2～7 mm，周圍有增生滑膜，米粒體主要位于肩峰下滑囊，滑膜增生范圍廣泛，但以肩峰下滑囊、喙突下滑囊為主，骨質(zhì)侵蝕患者病變顯示清楚，周圍不伴骨髓水腫表現(xiàn)，關(guān)節(jié)積液較少。本組病例診斷主要依靠MRI檢查，發(fā)現(xiàn)T1WI上呈等信號、T2WI抑脂序列呈稍高信號的米粒體為其主要診斷依據(jù)，這是其特征性表現(xiàn)。

2.鑒別診斷

肩關(guān)節(jié)米粒體滑囊炎需與發(fā)生于肩關(guān)節(jié)的以下疾病相鑒別 ：①色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎。表現(xiàn)為關(guān)節(jié)及其周圍的軟組織腫塊，腫塊呈分葉狀，因含鐵血黃素具有順磁效應(yīng)，故T1WI和T2WI均呈典型低信號[7]，可侵蝕骨質(zhì)；②痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎。可見關(guān)節(jié)周圍軟組織腫塊，邊緣銳利的骨侵蝕、懸掛邊緣的骨破壞及滑膜增厚。痛風(fēng)石在T1WI上呈低信號，在T2WI上信號強(qiáng)度不定，低至中等混雜信號最為常見，信號的高低與其內(nèi)的尿酸鹽含量有關(guān)[8]。根據(jù)臨床病史及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果診斷一般比較明確；③滑膜骨軟骨瘤病。關(guān)節(jié)內(nèi)可見游離體，在X線、CT圖像上呈高密度，MRI表現(xiàn)為邊界清晰的T1WI稍高信號，T2WI抑脂序列呈高信號；而米粒體本身不發(fā)生鈣化。

綜上所述，肩關(guān)節(jié)米粒體滑囊炎的發(fā)病率較低，臨床認(rèn)識不夠，既往有研究報道肩關(guān)節(jié)結(jié)核滑膜炎米粒體形成病例[9,10]，其表現(xiàn)頗具特征性，結(jié)合臨床、影像學(xué)表現(xiàn)，特別是MRI表現(xiàn)，能夠準(zhǔn)確診斷。