李美正（臺山市人民醫(yī)院 臺山 529200）

臨床藥物治療中抗菌藥物屬于常用類型，在預(yù)防、治療感染性疾病中起到關(guān)鍵作用，抗菌藥物在國內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)的藥品使用份額中占比近40%[1]。在抗菌藥物使用過程中存在較多問題，某些程度上也是造成細菌耐藥性逐年增長的原因[2]。如何合理使用抗菌藥物、有效抑制細菌耐藥性和預(yù)防藥源性疾病，保障用藥安全，已成為現(xiàn)階段的重點探討問題。本研究對本院2017～2018年出院患者進行調(diào)查，分析抗菌藥物使用情況，為臨床合理用藥提供依據(jù)，促進抗菌藥物的合理使用。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本次研究資料為本院HIS系統(tǒng)和病案統(tǒng)計系統(tǒng)中2017年1月～2018年12月住院患者抗菌藥物的使用數(shù)據(jù)以及2018年本院I類切口手術(shù)病歷3145份。

1.2 方法：統(tǒng)計本院2017年1月～2018年12月住院患者抗菌藥物的使用情況，并比較抗菌藥物的使用率及銷售金額占比，分析住院抗菌藥物的使用強度（AUD）。使用強度（AUD）=用藥頻度（DDDs）/（同期出院患者例數(shù)×同期患者平均住院天數(shù)）×100。用藥頻度（DDDs）=藥物用量/相應(yīng)藥物的DDD值。DDDs值越大，表示該藥物的使用頻率越高。

2 結(jié)果

2.1 住院抗菌藥物的使用率及銷售金額占比：2018年我院住院患者抗菌藥物使用率為52.81%，比2017年略有下降，而抗菌藥物銷售金額占比則有所上升，但總體保持在合理的范圍內(nèi)。見表1。

表1 2017～2018年抗菌藥物使用率和銷售金額占比統(tǒng)計

2.2 住院患者抗菌藥物AUD統(tǒng)計排序：2018年我院住院患者抗菌藥物的總AUD為60.69，比2017年下降10.01。由表2可以觀察到，2017年第三代頭孢菌素AUD居首位；而在2018年，第一代頭孢菌素AUD位于首位，其次為第三代頭孢、第二代頭孢，第三代頭孢+酶抑制劑排在第四位。見表2。

表2 2017～2018年各類抗菌藥物的AUD統(tǒng)計

2.3 住院患者AUD排序前10位抗菌藥物統(tǒng)計：2017年和2018年我院住院患者AUD統(tǒng)計前10名排位均以B內(nèi)酰胺類為主，且兩年排序的首位和第二位不變，分別是注射用頭孢地嗪鈉和注射用頭孢唑林鈉。見表3。

表3 2017～2018年AUD排序前10位藥品統(tǒng)計

2.4 I類切口手術(shù)預(yù)防用藥情況：2018年共有3145例符合統(tǒng)計的I類切口手術(shù)患者，預(yù)防性使用抗菌藥物571例（18.16%），未使用抗菌藥物2574例（81.84%）。預(yù)防性使用抗菌藥物中有421例（73.73%）選用第一代頭孢，選擇含酶抑制劑29例、第三代頭孢7例。術(shù)前用藥138例（24.17%）、術(shù)后用藥24h內(nèi)95例（16.64%）、48h內(nèi)93例（16.28%）、大于48h 383例（67.07%）。見表4。

表4 2018年I類切口手術(shù)預(yù)防性使用抗菌藥物情況

3 討論

抗菌藥物使用強度（AUD）可以測算住院人群暴露于抗菌藥物的廣度、強度，是目前衛(wèi)生部門推薦用于監(jiān)測抗菌藥物使用情況的重要指標。通過這一指標，“可實現(xiàn)不同病區(qū)、醫(yī)院、地區(qū)，甚至不同國家的比較，能更準確地反映抗菌藥物的應(yīng)用情況，消除因藥物分類或患者人數(shù)變化等產(chǎn)生的影響”[3]。

3.1 抗菌藥物使用率：在本項研究中，從表1可以看出，2018年我院住院抗菌藥物使用率為52.81%，2017年的抗菌藥物使用率為53.86%，兩年維持在一個比較平穩(wěn)的狀態(tài)，且均符合《2012年全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動方案》規(guī)定60%以下的要求?？咕幬镤N售金額占比2017年和2018年分別為23.66%和25.35%，2018年抗菌藥物銷售金額有所上漲，但不明顯。鑒于現(xiàn)在抗菌藥物的廣泛應(yīng)用，細菌耐藥性快速產(chǎn)生的嚴峻形勢，我院應(yīng)加快制訂政策和規(guī)章，力求進一步降低抗菌藥物使用率。

3.2 抗菌藥物總體AUD較高：2018年抗菌藥物使用強度比2017年大為降低，可以從表2看出。按照《2012年全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動方案》規(guī)定，要求抗菌藥物的使用強度控制在40DDDs以下。我院仍未達到要求。

從表2可以看出，2017年第三代頭孢類抗菌藥物居于首位，2018年下降至第二位。2018年第一代頭孢類抗菌藥物AUD居于第一位，可能由于該類藥物屬于非限制級使用抗菌藥物，不良反應(yīng)少，價格相對較低，且對于一般感染有較明確的療效，成為醫(yī)生初始治療的首選藥物。同時根據(jù)I類切口手術(shù)的預(yù)防用藥要求，也傾向首選該類藥物作為預(yù)防性用藥。我院已將大部分第三代頭孢類抗菌藥物歸屬為限制級使用抗菌藥物，而2018年第三代頭孢類抗菌藥物仍排第二位，且與第一代頭孢類抗菌藥物的使用強度相差無幾，可能存在一定的濫用問題。

頭孢地嗪為第三代頭孢類抗菌藥物，位于表3 2017～2018年AUD排序前10位藥品統(tǒng)計的首位，AUD值分別為8.09和8.01，說明該藥用藥頻度高，用藥強度大，本院醫(yī)生對該藥的選擇傾向性也大。

因第三代頭孢抗菌藥物抗菌譜廣、抗菌效力強，臨床醫(yī)生偏向選擇這類藥物。“但需注意的是，隨著抗菌藥物的廣泛應(yīng)用，特別是第三代頭孢菌素，細菌的耐藥性不斷增加。有文獻報道，第三代頭孢菌素的使用量增加可能導(dǎo)致肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌的耐藥性增強”[4]。我院應(yīng)重視這一問題，進一步分析探討抗菌藥物臨床使用情況，作出調(diào)整。

3.3 I類切口手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物使用時間過長：通過對2018年I類切口手術(shù)抗菌藥物使用情況進行分析，全年符合統(tǒng)計的I類切口手術(shù)有3145例，預(yù)防性使用抗菌藥物571例（18.16%）。按《2012年全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動方案》要求，我院符合“醫(yī)療機構(gòu)I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過30%”的規(guī)定。

根據(jù)本次統(tǒng)計，預(yù)防性使用抗菌藥物中有421例（73.73%）選用第一代頭孢。因I類切口手術(shù)術(shù)野出現(xiàn)感染的幾率較低，致病菌主要來自皮膚的革蘭氏陽性球菌[5]。針對上述病原菌，預(yù)防用藥一般建議選擇第一代頭孢或者第二代頭孢，第三代頭孢不具有優(yōu)勢，且價格較高，不僅造成醫(yī)療資源浪費、增加患者經(jīng)濟負擔(dān)，也會加速耐藥菌的產(chǎn)生[6]。

根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（2015年版）（以下簡稱《指導(dǎo)原則》）有關(guān)規(guī)定，I類切口手術(shù)，原則上預(yù)防用藥時間不超過24h，特殊情況可延長至48h。上述預(yù)防用藥超過48h的病例數(shù)有383例（67.07%），比例偏大，應(yīng)嚴格控制I類切口手術(shù)的預(yù)防用藥時間。因《指導(dǎo)原則》提到，“過度延長用藥時間并不能進一步提高預(yù)防效果，且預(yù)防用藥時間超過48h，耐藥菌感染機會相應(yīng)增加”，同時也增加治療費用。術(shù)后，因我院部分醫(yī)生過于謹慎和對I類切口手術(shù)認識不足，過度依賴抗菌藥物的作用，以致預(yù)防用藥時間過長，且有29例選擇了含酶抑制劑的抗菌藥物、7例選擇第三代頭孢菌素，上述均不是《指導(dǎo)原則》中推薦的用藥時間和首選藥物。

由上述得知，我院在抗菌藥物應(yīng)用方面仍有一些不合理現(xiàn)象，整體AUD依然較高，主要表現(xiàn)在抗菌藥物的品種選擇上不適宜、第三代頭孢過度使用、預(yù)防用藥時間過長、預(yù)防用藥選擇不合理等情況。如何合理降低抗菌藥物使用強度，可通過制定并實施制度及管理機制，遵循合理的抗感染流程，減少無指征用藥和不必要的聯(lián)合用藥，避免二重感染，有效控制院內(nèi)感染，另外，通過醫(yī)院HIS系統(tǒng)和會診制度，控制部分限制級和特殊級抗菌藥物的使用，杜絕輕癥用重藥，加強臨床用藥管理，為促進我院抗菌藥物臨床合理應(yīng)用提供依據(jù)。