彭國梁 羅君玲 朱亞容（廣東省英德市人民醫(yī)院醫(yī)院感染管理科 英德 513000）

住院患者住院期間可發(fā)生院內(nèi)感染。尤其是各種外科手術(shù)、侵入性內(nèi)鏡、免疫抑制劑和化療藥物的使用等，常引起院內(nèi)感染的發(fā)生，由此帶來的住院天數(shù)延長、經(jīng)濟負擔(dān)加重甚至危及生命安全等嚴重后果。院內(nèi)感染的病原菌，以革蘭陰性菌較為常見。尤其是近年來“超級細菌”的出現(xiàn)，耐藥菌感染不斷增加，臨床抗感染治療變得復(fù)雜和艱難，加大住院患者死亡風(fēng)險，醫(yī)院感染防控工作難度加大，同時因為由各類多重耐藥菌感染引起的嚴重臨床后果和經(jīng)濟負擔(dān)日趨嚴重[1]。分析院內(nèi)感染的病原菌分布及耐藥情況，對合理使用抗菌藥物，控制細菌耐藥和臨床抗感染的準確性以及減輕院感防控工作負擔(dān)都有重要的意義?；谝陨锨闆r，本研究對某基層三級綜合醫(yī)院2016～2018年院內(nèi)感染病原菌分布以及耐藥率進行研究分析。

1 資料與方法

1.1 研究對象：通過調(diào)取院感實時監(jiān)控系統(tǒng)中2016～2018年發(fā)生院內(nèi)感染的患者作為研究對象并取得醫(yī)院感染病例致病菌耐藥情況資料。院內(nèi)感染病例的判定是根據(jù)原衛(wèi)生部《醫(yī)院感染診斷標準（試行）》[2]進行判定。

1.2 細菌鑒定及藥敏試驗：標本采集和檢測方法均參照《全國臨床檢驗操作規(guī)程》（第4版）[3]。所有菌株采用全自動微生物分析儀（美國得靈公司）進行細菌鑒定，藥敏試驗參照美國臨床和實驗室標準協(xié)會CLSI標準推薦的藥敏試驗方法，采用微量肉湯稀釋法，并按標準進行結(jié)果判讀。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法：通過院內(nèi)感染實時監(jiān)控系統(tǒng)和查閱檢驗科微生物室病原學(xué)檢測結(jié)果，把3年間住院患者中發(fā)生院內(nèi)感染且感染部位培養(yǎng)出致病菌的病例納入統(tǒng)計范圍，在whonet5.6軟件導(dǎo)出藥敏數(shù)據(jù)后，采用excel軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計及分析。

2 結(jié) 果

2.1 院內(nèi)感染病原菌分布情況：共調(diào)查2016～2018年院內(nèi)感染患者1650例，分離出病原菌1042株，病原菌以革蘭陰性菌為主，其中革蘭陰性菌共669株；革蘭陽性菌223株；真菌125株。3年間導(dǎo)致醫(yī)院感染排名前5位的病原菌分別是大腸埃希菌（255株）、銅綠假單胞菌（84株）、肺炎克雷伯菌（78株）、鮑曼不動桿菌（70株）和金黃色葡萄球菌（43株），見表1。

表1 2016～2018年院內(nèi)感染病原菌分布及構(gòu)成比（%）

2.2 院內(nèi)感染部位病原菌分布情況：2016～2018年院內(nèi)感染部位中病原菌分布在前4位的為泌尿系303株，占29.08%；手術(shù)切口303株，占29.08%；下呼吸道156株，占14.97%；血液系統(tǒng)153株，占14.68%，見表2。

表2 2016～2018年院內(nèi)感染部位病原菌分布及構(gòu)成比（%）

2.3 主要院內(nèi)感染革蘭陰性菌對常見抗菌藥物的耐藥率：大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌和陰溝腸桿菌對氨芐西林的耐藥性均較高，耐藥率分別為88.23%、94.87%和92.68%，對亞胺培南、美羅培南，阿米卡星和哌拉西林/他唑巴坦較為敏感，耐藥率均不超過10%。鮑曼不動桿菌對大多數(shù)抗菌藥物的耐藥率達到80%以上。銅綠假單胞菌對慶大霉素耐藥率為100%，對頭孢唑林、頭孢曲松、頭孢呋辛的耐藥率超70%，對亞胺培南、美羅培南，阿米卡星耐藥率不超過10%，見表3。

表3 主要院內(nèi)感染革蘭陰性菌對常見抗菌藥物的耐藥率（%）

2.4 主要院內(nèi)感染革蘭陽性菌對常見抗菌藥物的耐藥率：屎腸球菌對青霉素、紅霉素和環(huán)丙沙星的耐藥率較高，均超過90%，對萬古霉素、利奈唑胺耐藥均為0。糞腸球菌對青霉素、慶大霉素耐藥率均為100%，對萬古霉素、利奈唑胺的耐藥率較低，分別為0%和4.76%。金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌對青霉素的耐藥率超過90%，對苯唑西林的耐藥率分別是54.49%和78.16%。對萬古霉素、左氧氟沙星和利奈唑胺耐藥率均為0，見表4。

表4 主要院內(nèi)感染革蘭陽性菌對常見抗菌藥物的耐藥率（%）

3 討 論

本次研究對某基層三級綜合醫(yī)院2016～2018年的院內(nèi)感染主要病原菌的分布情況及耐藥率進行分析。結(jié)果顯示，在三年的院內(nèi)感染病例的致病菌中以革蘭陰性菌為主，此次為革蘭陽性菌，真菌。檢出細菌中，大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌排名靠前。同時，數(shù)據(jù)顯示真菌也是醫(yī)院感染的主要病原體，原因可能是抗菌藥物濫用、激素、免疫抑制劑等在臨床上的廣泛應(yīng)用[4]。在表2數(shù)據(jù)中，下呼吸道感染排在第三，與劉衛(wèi)平等研究數(shù)據(jù)[5]有所不一致，原因是本研究下呼吸道感染的診斷多為臨床和放射學(xué)診斷，且下呼吸道標本中有眾多檢出雜菌而未有藥敏結(jié)果。

在院內(nèi)感染的主要革蘭氏陰性菌中，大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌在臨床較為常見，常引起醫(yī)院感染。近年來由于不適當?shù)慕?jīng)驗用藥及抗生素的濫用，腸桿菌科對β-內(nèi)酰胺類抗生素的耐藥性日趨嚴重。在本研究中。腸桿菌對氨芐西林的耐藥性均極高，耐藥率分別為88.23%、94.87%和92.68%，與陳文光、曲穎等[6-7]研究一致。腸桿菌對頭孢菌素類抗菌藥物的耐藥率多在40%～65%之間，陰溝腸桿菌對頭孢唑林耐藥率為100%，臨床經(jīng)驗治療時應(yīng)盡量避免使用上述藥物。腸桿菌科細菌對哌拉西林/他唑巴坦、碳青霉烯類抗菌藥物如亞胺培南和美羅培南以及阿米卡星均表現(xiàn)出較高的敏感性，適用于經(jīng)驗性治療。鮑曼不動桿菌多數(shù)發(fā)生在重癥醫(yī)學(xué)科，神經(jīng)外科等使用呼吸機機會大的科室，多引起下呼吸道感染，其原因可能與環(huán)境中呼吸機的使用率高、廣泛使用碳青霉烯類藥物導(dǎo)致定植存在一定的關(guān)聯(lián)性[8]。鮑曼不動桿菌對常見的抗菌藥物的耐藥率均很高，其耐藥的機制相對復(fù)雜，可能與滅活酶的產(chǎn)生、靶位蛋白的改變以及外膜蛋白通透性有關(guān)[9]。銅綠假單胞菌對頭孢唑林、頭孢曲松、頭孢呋辛和氨芐西林的耐藥率超過70%，但對亞胺培南和美羅培南的敏感度較高，這也顯示碳青霉烯類抗菌藥物對β-內(nèi)酰胺酶極強的穩(wěn)定性以及對細菌細胞壁有著較好的穿透力，因此對包括銅綠假單胞菌在內(nèi)的非發(fā)酵菌具有良好的抗菌能力[10]。數(shù)據(jù)顯示，屎腸球菌與糞腸球菌的耐藥率較為接近，但對于喹諾酮類抗菌藥物屎腸球菌耐藥率明顯高于糞腸球菌。2015年中國CHINET細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)顯示屎腸球菌和糞腸球菌對萬古霉素的耐藥率分別為2.4%和0.2%，而本次研究未發(fā)現(xiàn)腸球菌對萬古霉素耐藥。以上監(jiān)測數(shù)據(jù)提示萬古霉素、利奈唑胺仍然是經(jīng)驗性治療腸球菌重癥感染的首選藥物，但應(yīng)加強對該類抗菌藥物的耐藥性監(jiān)測。金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌所占比例分別為4.20%和3.13%，對苯唑西林、青霉素、紅霉素和四環(huán)素的耐藥率均較高且相近，但對萬古霉素、利奈唑胺耐藥率為0，提示這兩種抗菌藥物對治療金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌感染均有較好的效果。