梁安蘭 潘建麗（廣州市番禺區(qū)市橋醫(yī)院婦產(chǎn)科 廣州 511401）

人工流產(chǎn)多指在妊娠3個月內(nèi)通過手術(shù)或藥物流產(chǎn)終止妊娠[1]。資料顯示，人工流產(chǎn)手術(shù)操作雖較簡單，但因妊娠期孕婦宮體柔軟且血管豐富，若操作不當(dāng)易引起出血、流產(chǎn)不徹底、子宮穿孔及細(xì)菌感染等現(xiàn)象，嚴(yán)重危害生命健康[2]。提高手術(shù)及藥物流產(chǎn)的療效至關(guān)重要?，F(xiàn)已有較多研究指出，米非司酮具有促進(jìn)宮頸成熟的作用，自愿流產(chǎn)的孕婦服用后可有效軟化前宮頸，降低流產(chǎn)的危險。而米索前列醇為PGE1的衍生物，服用后可快速吸收，對出血量的減少、胃腸道反應(yīng)及感染、不孕等流產(chǎn)危害的降低具有積極作用[3]?，F(xiàn)臨床上關(guān)于米非司酮與米索前列醇對不同孕周流產(chǎn)效果及不良反應(yīng)的差異報道較少。本研究探討米非司酮與米索前列醇對不同孕周流產(chǎn)效果及不良反應(yīng)的影響，并分析自愿流產(chǎn)的最佳孕周，以期為臨床防治提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取2018年7月～2019年7月于本院進(jìn)行自愿終止妊娠的孕婦156例為研究對象。根據(jù)孕周的不同，分為A組（＜7周）、B組（8～12周）、C組（13～18周），每組52例。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①正常宮內(nèi)妊娠；②年齡＞17歲；③孕前3個月月經(jīng)均正常；④HCG檢測呈陽性；⑤自愿要求終止妊娠；⑥臨床資料完整，患者及其家屬簽訂知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重心、肝、腎等功能障礙；②近期手術(shù)流產(chǎn)史、宮頸發(fā)育不全、子宮穿孔史；③過敏體質(zhì)或治療藥物過敏；④合并有心血管疾病；⑤合并腦血管疾??；⑥子宮肌瘤、乳腺癌、卵巢癌等疾??；⑦有智力或精神障礙不能配合。A 組年齡 18～35歲，平均年齡（26.2±3.8）歲；孕周 3～7周，平均孕周（5.12±1.5）周；體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）19～28kg/m2，平均（23.4±3.4）kg/m2。B 組年齡 19～33 歲，平均年齡（26.5±3.6）歲；孕周 7～12 周，平均孕周（10.2±1.6）周；BMI 18～27 kg/m2，平均 （23.8±3.5）kg/m2；C 組年齡 19～35 歲，平均年齡（26.9±3.3）歲；孕周 13～18 周，平均孕周（16.2±1.4）周；BMI 18～28kg/m2，平均（23.6±3.3）kg/m2。各組一般資料比較不具有顯著差異（P＞0.05），本研究征得院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，受試者均知情同意。

1.2 治療方法：A組服用米非司酮（上海新華聯(lián)制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字 H10950202），劑量 25mg，12h/次，使用 3d，并于第 4 天服用米索前列醇（北京紫竹藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20000668），劑量為600μg，留院觀察；B、C組均服用米非司酮，劑量25mg，12h/次，使用3d，第4天在服用米非司酮1h后加用米索前列醇，劑量600μg，之后每4h給藥300μg，總劑量不宜超過1.8mg。用藥留院觀察，記錄三組服藥后的臨床效果，并記錄不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.3 觀察指標(biāo)及評判標(biāo)準(zhǔn)：（1）臨床療效：①完全流產(chǎn)：末次服用米索前列醇后的24h內(nèi)妊娠產(chǎn)物均排盡，未見流血現(xiàn)象發(fā)生，且經(jīng)B超檢查確認(rèn)宮內(nèi)妊娠產(chǎn)物完全排除無殘留，病理檢查未見胎盤、絨毛，隨訪結(jié)果陰道出血現(xiàn)象自動停止；②不完全流產(chǎn)：末次服用米索前列醇后的24h內(nèi)妊娠產(chǎn)物未排盡，有部分殘留，妊娠產(chǎn)物排出伴有陰道流血，且經(jīng)B超檢查宮內(nèi)妊娠產(chǎn)物部分殘留，病理檢查見少量胎盤、絨毛；③失敗：末次服用米索前列醇后的24h內(nèi)妊娠產(chǎn)物未排除，陰道流血較多，需緊急手術(shù)。（2）不良反應(yīng)：服藥后，觀察并比較三組腹痛程度、惡心、嘔吐、腹瀉等情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法：采用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS22.0處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料用（n，%）表示，行 χ2檢驗；計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，用樣本t檢驗。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組流產(chǎn)效果比較：結(jié)果顯示，完全流產(chǎn)率、終止妊娠成功率A組＞B組＞C組（P＜0.05），不完全流產(chǎn)率、失敗率A組＜B組＜C組（P＜0.05）。見表1。

表1 三組治療效果比較[n（%）]

2.2 三組服藥后療效指標(biāo)情況比較：結(jié)果顯示，服藥后，三組流產(chǎn)后24h出血量、胚胎排出時間、流產(chǎn)后出血天數(shù)、流產(chǎn)后月經(jīng)恢復(fù)時間A組＜B組＜C 組（P＜0.05）。見表2。

表2 三組服藥后療效指標(biāo)情況比較（±s）

表2 三組服藥后療效指標(biāo)情況比較（±s）

注：與 A 組比較，*P＜0.05；與 B 組比較，#P＜0.05。

組別 胚胎排出時間（h）流產(chǎn)后出血天數(shù)（d）流產(chǎn)后24h出血量（mL）流產(chǎn)后月經(jīng)恢復(fù)時間（d）A 組（52）B 組（52）C 組（52）χ2 P 4.22±1.61 5.65±1.84*7.58±1.90*#46.262＜0.001 8.31±2.45 10.89±2.69*12.78±2.90*#36.282＜0.001 62.70±10.78 70.45±10.90*76.89±11.15*#21.916＜0.001 30.25±5.18 34.23±5.67*36.98±6.02*#18.757＜0.001

2.3 三組用藥后不良反應(yīng)發(fā)生情況比較：結(jié)果顯示，用藥后，三組均伴有腹痛、惡心、嘔吐、腹瀉、發(fā)熱等情況。三組的不良反應(yīng)發(fā)生情況腹痛、惡心、嘔吐及發(fā)熱差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 三組用藥后不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[n（%）]

3 討論

人工流產(chǎn)在臨床已較常見，藥物流產(chǎn)為常用的流產(chǎn)方式，具有操作簡單且無創(chuàng)等優(yōu)點，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于7周內(nèi)妊娠的終止。而8～18周孕婦因胎兒骨骼逐漸形成，且宮頸不成熟，若行手術(shù)流產(chǎn)，術(shù)中出血量較大，且易導(dǎo)致宮頸撕裂、子宮穿孔等并發(fā)癥發(fā)生，嚴(yán)重影響生命健康，藥物流產(chǎn)更受孕婦的歡迎[4]。國內(nèi)外較多研究表明，米非司酮與米索前列醇對早、中期妊娠終止安全且有效。

米非司酮為合成類固醇的一種，能有效與孕酮對抗，從而阻抑孕酮的活性，在蛻膜失去支持的情況下，促進(jìn)蛻膜退化，造成子宮肌肉收縮，使宮頸膠原纖維酶發(fā)生激活并產(chǎn)生降解作用，進(jìn)而在較短時間內(nèi)促進(jìn)宮頸軟化及成熟擴(kuò)張[5]。另有資料指出，米非司酮還可阻礙前列腺素分解，提高子宮對前列腺素的敏感度，同時子宮在收縮過程中可刺激前列腺素生成，利于子宮的快速收縮，達(dá)到妊娠終止的目的[6]。米索前列醇為PGE1類藥物，對子宮收縮的優(yōu)勢明顯。資料顯示，米索前列醇的藥理作用表現(xiàn)為對子宮纖維細(xì)胞的刺激作用，該刺激作用可加速宮頸膠原分解，從而達(dá)到軟化宮頸、擴(kuò)張宮口的目的[7]。同時米索前列醇與米非司酮藥物具有良好的協(xié)同作用，利于加強(qiáng)子宮平滑肌收縮作用，促進(jìn)妊娠物完整排出[8]。應(yīng)霄燕等[9]研究人員表明，不同孕周下米索前列醇與米非司酮對妊娠終止產(chǎn)生的療效各不相同，且隨孕周的增加，流產(chǎn)效果越差。本研究中經(jīng)兩藥聯(lián)合使用，7周內(nèi)的孕婦流產(chǎn)成功率為100%，完全流產(chǎn)率最高且胚胎排出時間耗時最短，8～12 周次之，13～18 周最差。原因在于，13～18 周孕婦，胎盤面積形成較大，完全排出較為困難。

如上所述，13～18周孕婦胎兒骨骼基本形成，且胎盤面積較大，若進(jìn)行藥物流產(chǎn)，安全性問題備受關(guān)注。吳東輝[10]指出，米非司酮與米索前列醇用于早、中、后期妊娠終止除藥物副作用影響不同外，對不同孕周的孕婦流產(chǎn)后陰道出血量、時間及月經(jīng)恢復(fù)時間均具有影響。本研究中經(jīng)藥物流產(chǎn)，不同孕周孕婦均伴有腹痛、惡心、嘔吐、腹瀉、發(fā)熱反應(yīng)，13～18周不良反應(yīng)最大，7周內(nèi)最小?？紤]為13～18周孕婦孕激素相對較高，米非司酮的需要量相對其他兩組要高，不良反應(yīng)發(fā)生概率較大。另外陰道出血為流產(chǎn)常見不良反應(yīng)，本研究顯示，流產(chǎn)后24h出血量、流產(chǎn)出血天數(shù)及月經(jīng)恢復(fù)時間7周內(nèi)＜8～12周＜13～18周。該結(jié)果可能與13～18周孕婦流產(chǎn)不徹底，致使胎兒絨毛及蛻膜在子宮內(nèi)殘留，造成炎癥發(fā)生，從而導(dǎo)致出血量及出血天數(shù)提高，子宮內(nèi)膜修復(fù)時間較長有關(guān)。

綜上所述，米非司酮與米索前列醇可有效終止妊娠，對于7周內(nèi)流產(chǎn)的效果最佳且安全性最高，不良反應(yīng)發(fā)生率最低，7～12周次之，13～18周效果最差。