李 由，冷 蔚，吳 紅，曹萬龍，李蜀華

(自貢市第一人民醫(yī)院，四川 自貢，643000)

直腸癌是目前消化道最常見的惡性腫瘤之一[1]，而且發(fā)病率有逐年上升趨勢，我國結直腸癌發(fā)病的主要特點是直腸癌所占比例高，約為60%；其中中低位直腸癌占60%～75%[2]。對于直腸癌的治療，全直腸系膜切除術是進展期中低位直腸癌最有效的手術治療方法。近年直腸癌領域研究的熱點包括經自然腔道取標本手術、經肛全直腸系膜切除術(transanal total mesorectal excision，Ta-TME)等是在全直腸系膜切除術的基礎上發(fā)展演變而來，如何在此基礎上提高手術治療效果，針對不同的患者、困難，采取最佳的手術方法，是外科醫(yī)生永恒的追求。自2016年7月我科開始開展腹腔鏡輔助Ta-TME治療中低位直腸癌，現總結其安全性及有效性，將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 納入標準：18～85歲；術前腸鏡病理學活體組織檢查證實為直腸腺癌；排除局部復發(fā)及遠處轉移的患者；腫瘤距肛緣≤10 cm；原發(fā)腫瘤直徑≤5 cm；無腸梗阻或合并腸穿孔；無合并結直腸多源發(fā)癌；經MRI或直腸彩超診斷臨床分期為T1～3NxM0，腫瘤未累及外括約肌或肛提??；不論是否接受新輔助治療；患者及家屬提供書面知情同意。將入組患者隨機分為兩組，即Ta-TME組(行腹腔鏡輔助Ta-TME)與傳統(tǒng)組(行傳統(tǒng)腹腔鏡輔助直腸癌根治術)，共入組83例患者；兩組患者在性別、年齡、腫瘤距肛緣距離、腫瘤Duke分期方面差異無統(tǒng)計學意義，見表1。手術由同一個專業(yè)組高年資醫(yī)生完成。

組別例數(n)性別(n)男女年齡(歲)Dukes分期(n)ABC腫瘤距肛緣的距離(n)≤5 cm6～10 cmTa-TME組40211966.1±10.6420162317傳統(tǒng)組40251866.0±10.5523152023t/χ2值0.270.8200.2451.002P值0.6060.9350.8850.317

1.2 手術方法 術前準備：術前1 d清潔腸道(磷酸鈉鹽口服液90 mL+1 500～2 000 mL水沖服)，術中留置導尿管，術前30 min預防性應用頭孢二代抗生素(頭孢呋辛1.5 g靜滴)。氣管插管全身麻醉?；颊呷“螂捉厥?。Ta-TME組：(1)腹部組：以四孔法置入穿刺器(臍部、右下腹、右側腹及左側腹)。患者取頭低腳高位，探查腹腔，中間入路切開后腹膜，進入Toldt間隙，擴大該間隙，注意保護下腹下神經叢，游離腸系膜下動脈，并于根部遠端1 cm處離斷，清掃此處淋巴結，于相對應平面離斷腸系膜下靜脈，繼續(xù)向左側及后側游離間隙，打開左側側腹膜，游離左結腸后間隙，必要時游離脾曲，繼續(xù)向尾側游離直腸至腹膜返折平面，側方至側韌帶平面，后方至第五骶椎平面，剪裁乙狀結腸系膜至預切除平面，注意保護邊緣血管弓。肛門組：消毒肛門及直腸下段，交叉擴肛，牽開器牽開肛門，透明肛鏡下暴露直腸腫瘤，再次消毒，測量腫瘤下緣距肛門的距離，于腫瘤下緣2 cm處行荷包縫合，并打結閉合直腸，電刀或超聲刀于荷包縫合下方切開直腸全層，進入直腸后間隙，并向兩側及前壁擴展，當間隙足夠大時置入單孔裝置，充入CO2，置入光纖及腹腔鏡器械，電刀或超聲刀于鏡下繼續(xù)游離直腸下段，后壁至骶前間隙，左右兩側游離至直腸側韌帶，前壁游離至腹膜返折，打開腹膜返折，與腹腔游離平面完全會師，視患者直腸系膜肥厚程度、腫瘤大小及骨盆情況，可直接經肛門拖出的患者，直接經肛門拖出，離斷腸管，術中常規(guī)送直腸遠端切緣冰凍活檢；如果冰凍活檢為陰性，則行直腸乙狀結腸端端吻合；無法拖出者，可于下腹正中行輔助切口離斷腸管移除標本并吻合(可用吻合器吻合或手工吻合)，經肛門加固吻合口，徹底止血，視術中腸管張力、吻合質量等決定是否行預防性造口，對于低位(腫瘤距肛門<7 cm)直腸癌，術前新輔助放療后，高齡、一般情況較差的患者，行回腸預防性造口。見圖1～圖8。(2)肛門組與腹部組同時手術，于腹膜返折處會師，術后常規(guī)解剖標本。傳統(tǒng)組：采用5孔法施術(具體步驟略)。引流管經左側腹切口置于直腸后方吻合口旁。

圖1 肛門拉鉤暴露肛門 圖2 安置經肛操作平臺

圖3 縫合關閉腫瘤遠端直腸并切開 圖4 直腸前壁切開游離

圖5 直腸后方間隙游離 圖6 經肛切開腹膜返折會師

圖7 經肛門拖出標本 圖8 經肛置入吻合器抵釘座

1.3 術后處理 術后予以抗感染及對癥治療，鼓勵患者早期下床活動，術后第2天開始少量飲水，肛門排氣后開始進食少量全流質飲食，逐漸過渡至半流質，術后7～10 d拆除切口縫線，根據術后病理活檢結果決定是否行輔助放化療。門診及電話隨訪。

1.4 觀察指標 術中出血量，手術時間，術后是否使用鎮(zhèn)痛藥，術后下床時間，術后肛門排氣時間，術后并發(fā)癥(吻合口漏、出血、腸梗阻、切口感染等)，住院時間，總費用，術后復發(fā)轉移。

2 結 果

2.1 兩組術中情況的比較 兩組患者均順利完成手術，無一例中轉開腹。兩組手術時間、術中出血量、預防造口率差異無統(tǒng)計學意義，Ta-TME組中3例患者行腹部輔助切口取標本，余者均經肛門取出。見表2。

2.2 兩組術后恢復情況及衛(wèi)生經濟學情況的比較 Ta-TME組首次下床時間早于傳統(tǒng)組，兩組術后肛門排氣時間差異無統(tǒng)計學意義，Ta-TME組術后使用鎮(zhèn)痛藥(術后48 h肌注或口服)少于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計學意義，兩組術后住院時間差異無統(tǒng)計學意義。Ta-TME組住院總費用少于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計學意義。見表3。

2.3 兩組術后并發(fā)癥的比較 兩組吻合口漏、術后出血、腸梗阻、切口感染率差異無統(tǒng)計學意義，住院期間均無術后死亡患者。見表4。

2.4 兩組術后標本及隨訪結果的比較 兩組均無直腸遠端切緣陽性病例，淋巴結檢出數量均達標。兩組環(huán)周切緣、淋巴結檢出數量差異無統(tǒng)計學意義。隨訪0～36個月，復發(fā)轉移2例，Ta-TME組與傳統(tǒng)組各1例，Ta-TME組為肝轉移，多發(fā)，無手術指征，此例患者死亡；傳統(tǒng)組1例為肺轉移，患者及家屬拒絕再次手術。見表5。

組別手術時間(min)術中出血量(mL)預防造口(n)Ta-TME組210.1±21.0107.0±34.025傳統(tǒng)組209.8±21.3110.0±29.027t/χ2值0.9140.8200.001P值0.3610.6230.978

組別術后首次下床時間(h)術后肛門排氣時間(h)使用鎮(zhèn)痛藥(n)術后住院時間(d)住院總費用(元)Ta-TME組36.8±7.046.7±6.5711.6±4.049 256.0±1 343.8傳統(tǒng)組43.0±9.646.5±5.71610.6±2.052 056.8±1 685.9t/χ2值1.110-0.9564.019-1.3561 866.626P值0.0020.3390.0450.179<0.001

表4 兩組患者術后并發(fā)癥情況的比較[n(%)]

組別吻合口漏術后出血腸梗阻切口感染Ta-TME組4(10)02(5)0傳統(tǒng)組2(4.6)1(2.3)1(2.3)2(4.6)χ2值0.2660.004P值0.6061.0000.9490.495

組別環(huán)周切緣陽性[n(%)]淋巴結檢出數量(n)復發(fā)轉移[n(%)]死亡[n(%)]Ta-TME組1(2.5)12.3±3.41(2.5)1(2.5)傳統(tǒng)組3(2.3)12.9±2.81(4.6)0t/χ2值0.9051.110P值0.3410.3781.0000.482

3 討 論

Lacy、Sylla教授于2010年率先報道了腹腔鏡輔助經肛門直腸癌根治術[3]，同年中國陳遠光等報道了中國第一例經肛內鏡全直腸系膜切除術治療直腸癌[4]，2012年中國廣東的張浩在國際上首先報道了完全經自然腔道內鏡手術理念下Ta-TME[5-6]。近年國內多個中心開展了關于Ta-TME手術的臨床研究[7-9]，并于2017年發(fā)布了首個直腸癌經肛全直腸系膜切除專家共識及手術操作指南[10]，在國內掀起了Ta-TME研究的熱潮。

本研究中，兩組手術時間、術中出血量、預防造口率差異無統(tǒng)計學意義，在手術時間方面，回顧具體的治療，最初10例，Ta-TME時間普遍較傳統(tǒng)組長，后來渡過學習曲線后(約30例)手術時間與傳統(tǒng)腹腔鏡組相近，因為有10例Ta-TME是兩組(腹腔鏡及肛門組)同時手術，大大節(jié)約了手術時間，這也是Ta-TME的一大特點與優(yōu)勢，但需增加設備及人力，在一定情況下實施較困難，在人力物力比較充足的情況下可嘗試常規(guī)開展；兩組預防性造口率均較高，可能與多因素相關(術中情況、患者有高危因素、患者及家屬的期望值、腫瘤位置偏低)。

Ta-TME組首次下床時間早于傳統(tǒng)腹腔鏡組，并且術后使用鎮(zhèn)痛藥物的患者明顯少于傳統(tǒng)腹腔鏡組，分別為17.5%(Ta-TME組)與37.2%(傳統(tǒng)腹腔鏡組)，分析原因可能與Ta-TME組絕大部分無腹部輔助切口(3/40，7.5%有腹部輔助切口)，腹部穿刺孔也只有四個，而傳統(tǒng)腹腔鏡組腹部穿刺孔為5個及一個5 cm左右的腹部輔助切口，較少的切口減少了疼痛，下床時間也早。兩組術后住院時間差異無統(tǒng)計學意義，大部分不能按時出院的患者與并發(fā)癥尤其吻合口漏有關。在衛(wèi)生經濟學方面，Ta-TME組在住院總費用方面低于腹腔鏡組，Ta-TME組不使用腔內切口閉合器，甚至超低位的患者使用手工吻合，連吻合器也無需使用，國產的肛門拉鉤及PORT價格相對便宜，降低了費用。

兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義，但Ta-TME組發(fā)生4例(10%)吻合口漏，高于傳統(tǒng)腹腔鏡組的2例(4.6%)，患者經保守治療均好轉，吻合口漏發(fā)生率為2.4%～15.9%[11-13]，本研究中兩組患者吻合口漏均在此范圍內，Ta-TME組3例吻合口漏發(fā)生于手術的前10例，而且均為低位直腸癌(2例手工吻合，1例器械吻合)，估計與學習曲線相關，低位直腸癌經肛門切口后重建技術含量較高，主要是遠端腸管能否全層吻合，在未度過學習曲線時，通常會出現吻合圈不完整或手工吻合未吻合腸壁全層的情況，并且低位直腸癌發(fā)生吻合口漏的幾率本身也更高，吻合口距肛門距離是吻合口漏發(fā)生的獨立危險因素[14]。

兩組直腸遠端切緣陽性病例在環(huán)周切緣、淋巴結檢出數量方面差異均無統(tǒng)計學意義，但在實際操作中，尤其困難骨盆的低位直腸癌是很難確定腫瘤遠端切緣的安全距離，而這就是Ta-TME組的優(yōu)勢，并且在環(huán)周切緣陽性方面也有很好的表現[15-17]，我們可以預測Ta-TME可能會提高中低位直腸癌尤其低位直腸癌手術標本的質量。

綜上,腹腔鏡輔助Ta-TME具有與傳統(tǒng)腹腔鏡直腸癌手術相同的安全性與有效性，但術后切口更美觀，疼痛更少，促進了患者更早地下床活動，住院費用低，在低位直腸癌手術中盆底操作因為獨特的視野，可提高術后標本質量，確定直腸遠端切緣，有望降低環(huán)周切緣陽性率。腹腔鏡輔助Ta-TME只是一種手術方式，并不能替代其他術式，但肯定是直腸手術不可或缺的一部分，經肛門手術的技巧也是結直腸外科醫(yī)生必須掌握的一項技能。