張凡勇，陸艷軍，肖海鵬，鐘新強(qiáng)，覃吉超，劉 鷺

(1.黃岡市中心醫(yī)院，湖北 黃岡，438000；2.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院)

直腸癌是臨床最常見的惡性腫瘤之一，在我國消化道惡性腫瘤中居前列，近年基于膜解剖的腹腔鏡胃腸道手術(shù)得到廣泛傳播與認(rèn)可[1]，膜解剖手術(shù)具有創(chuàng)傷小、腫瘤根治效果好、康復(fù)快、術(shù)后疼痛輕等優(yōu)點(diǎn)。2018年1月至2019年6月黃岡中心醫(yī)院成功開展了23例基于膜解剖的腹腔鏡直腸癌根治術(shù)，療效滿意。現(xiàn)將體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2018年1月至2019年6月黃岡中心醫(yī)院基于膜解剖行腹腔鏡直腸癌根治術(shù)的23例患者，其中男10例，女13例；47～75歲，平均(61.9±9.2)歲；腫瘤距肛門5 cm以上20例，距肛門5 cm以下3例，術(shù)前均行腸鏡及組織活檢明確診斷，臨床分期Ⅰ期1例、Ⅱ期13例、Ⅲ期9例，并常規(guī)行胸腹部CT、磁共振、腹部彩超等檢查，排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，術(shù)前評估可耐受腹腔鏡手術(shù)。

1.2 手術(shù)方法 均采用氣管插管全麻，患者取平臥截石位，采用五孔法施術(shù)。臍上做1 cm切口，穿刺建立氣腹，壓力維持在12 mmHg，穿刺10 mm Trocar，置入腹腔鏡，其余四孔分別位于左、右中腹部及左、右下腹部，其中右下腹部為主操作孔。腹腔鏡下操作：探查腹盆腔，了解肝臟、腸系膜根部、腹膜等有無轉(zhuǎn)移，以及直腸腫瘤的局部情況，判定是否可行腹腔鏡手術(shù)。確定可行腹腔鏡手術(shù)后，將患者體位調(diào)整為頭低臀高位，以將小腸推至右上腹為度。采用中間入路，于骶骨岬水平乙狀結(jié)腸系膜與后腹膜的移行處(即膜橋、tri-junction點(diǎn)、三三交匯處)切開后腹膜，沿Toldt筋膜間隙游離乙狀結(jié)腸系膜。向上游離至腸系膜下動脈根部，清除周圍淋巴結(jié)及脂肪組織，保護(hù)上腹下神經(jīng)叢，19例在直腸下動脈根部結(jié)扎腸系膜下動脈，4例保留左結(jié)腸動脈，從分出左結(jié)腸動脈遠(yuǎn)端結(jié)扎腸系膜下動脈，向外游離乙狀結(jié)腸系膜至側(cè)腹膜，保持Gerota筋膜及乙狀結(jié)腸背側(cè)系膜光滑完整，同時也就保護(hù)了腹膜后神經(jīng)、輸尿管及生殖血管，結(jié)扎并切斷腸系膜下靜脈，分離乙狀結(jié)腸與側(cè)腹壁的粘連，向下于骶前筋膜前間隙按全直腸系膜切除術(shù)原則游離直腸及其系膜，見圖1。直腸前游離在 Denonvillier筋膜后進(jìn)行，直腸系膜后方游離到位后再向直腸系膜兩側(cè)匯合，直腸系膜兩側(cè)解剖注意保護(hù)盆叢神經(jīng)、神經(jīng)血管束。中低位直腸癌距腫瘤遠(yuǎn)端2～3 cm處離斷腸管，高位直腸癌距腫瘤遠(yuǎn)端5 cm處離斷腸管(圖2)，無法保肛者行Miles術(shù)。20例行經(jīng)腹部直腸癌根治術(shù)(Dixon術(shù))，3例行經(jīng)腹會陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)(Miles術(shù))。標(biāo)本取出：Dixon術(shù)經(jīng)左下腹或下腹正中切口，取出乙狀結(jié)腸與直腸腫瘤，剪裁乙狀結(jié)腸系膜，距腫瘤上緣10 cm離斷腸管。消化道重建：20例消化道重建在腹腔鏡下進(jìn)行，采用29 mm管形狀吻合器行直腸乙狀結(jié)腸端端吻合；3例行腹膜外乙狀結(jié)腸單腔造口。手術(shù)均順利完成。

圖1 按全直腸系膜切除原則游離直腸及其系膜 圖2 離斷腸管

2 結(jié) 果

本組23例患者均在腹腔鏡下成功完成直腸與系膜的分離、血管離斷、淋巴結(jié)清掃，手術(shù)時間平均(186.1±44.4)min，術(shù)中出血量平均(17.0±14.2)mL，平均住院(10.3±3.0)d，平均清掃淋巴結(jié)數(shù)量(12.6±4.5)枚。標(biāo)本病理檢查結(jié)果顯示切緣均為陰性，本組病例均未出現(xiàn)吻合口漏、腹腔內(nèi)出血、肺部感染、切口感染等，僅1例出現(xiàn)吻合口出血，經(jīng)保守治療后治愈。術(shù)后病理檢查均證實為直腸腺癌。

3 討 論

我們?yōu)?3例患者成功施行了基于膜解剖的腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)，系膜完整切除，清掃淋巴結(jié)徹底。保持了系膜即系膜床的完整性，手術(shù)時間短，術(shù)中失血量較少，住院時間短，術(shù)后僅1例發(fā)生吻合口出血，經(jīng)非手術(shù)治療后痊愈?？傮w而言，本研究復(fù)制基于膜解剖的腹腔鏡直腸癌根治術(shù)取得了較好的臨床療效。

既往腹腔鏡直腸癌手術(shù)尚存有爭議[2-3]，但隨著越來越多腹腔鏡與開腹手術(shù)治療直腸癌對比研究的開展，對于腹腔鏡手術(shù)的爭論已逐漸平息[4]。研究顯示[5]，腹腔鏡手術(shù)在術(shù)后無病生存率、局部復(fù)發(fā)率、總體生存率方面與開腹直腸癌手術(shù)相似。雖然目前腹腔鏡直腸癌根治術(shù)已成為直腸癌治療的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，但大多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)尤其非醫(yī)學(xué)中心醫(yī)院，由于各方面條件所限，真正成功完成腹腔鏡直腸根治術(shù)的比例相對較低，部分需要中轉(zhuǎn)開腹，尤其初期開展腹腔鏡手術(shù)的醫(yī)院中轉(zhuǎn)率更高。Chen等[6]認(rèn)為，腹腔鏡直腸癌根治術(shù)的學(xué)習(xí)曲線約為25例，經(jīng)歷學(xué)習(xí)曲線后中轉(zhuǎn)率才明顯下降。黃岡中心醫(yī)院剛剛開展腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)時，中轉(zhuǎn)率也比較高，在積累一定手術(shù)例數(shù)與經(jīng)驗后，腹腔鏡下完成直腸癌根治術(shù)的比例才逐漸提高。隨著膜解剖的興起，基于膜解剖的腹腔鏡直腸癌根治術(shù)也逐漸成為大家追求的目標(biāo)，在非醫(yī)學(xué)中心醫(yī)院同樣存在這樣的需求，本文旨在為開展此術(shù)式的非醫(yī)學(xué)中心醫(yī)院提供經(jīng)驗教訓(xùn)，縮短學(xué)習(xí)曲線。

通過自身經(jīng)驗總結(jié)與搜索文獻(xiàn)，我們認(rèn)為影響腹腔鏡下膜解剖的復(fù)制，主要有以下方面的因素：患者、腫瘤與外科醫(yī)生因素，醫(yī)護(hù)配合，高清腹腔鏡設(shè)備等[7]。(1)學(xué)習(xí)解剖學(xué)理論知識。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，現(xiàn)已進(jìn)入亞微解剖的時代，不僅應(yīng)掌握大體解剖及器官解剖學(xué)知識，還應(yīng)掌握膜解剖的理論知識，理論指導(dǎo)實踐。非醫(yī)學(xué)中心醫(yī)院醫(yī)生之所以在腹腔鏡手術(shù)中困難重重，一個主要原因是對膜解剖不理解、基礎(chǔ)知識不扎實。認(rèn)真學(xué)習(xí)領(lǐng)會亞微解剖知識可明顯縮短學(xué)習(xí)曲線。(2)熟練腹腔鏡操作的基本功，引進(jìn)高清的腹腔鏡設(shè)備。初期開展腹腔鏡時可先從模擬器練習(xí)，熟悉腹腔鏡空間感覺及各種操作技巧，再從術(shù)中積累經(jīng)驗，這是成功復(fù)制膜解剖手術(shù)的前提條件。高清腹腔鏡設(shè)備利于術(shù)中對系膜、系膜床的顯露，對于膜橋的辨認(rèn)具有重要作用，尤其初始嘗試復(fù)制膜解剖手術(shù)時，清晰的畫面對術(shù)者尤為重要。(3)團(tuán)隊配合[8-9]。腹腔鏡胃腸道腫瘤手術(shù)較傳統(tǒng)開放手術(shù)更加強(qiáng)調(diào)團(tuán)隊配合，胃腸道各種系膜間隙層面的尋找非常依賴助手的牽拉暴露。良好的三角牽拉才有助于術(shù)者更好地進(jìn)入正確層面，優(yōu)秀的、經(jīng)驗豐富的一助對于新手主刀醫(yī)生尤為重要，這也是武漢同濟(jì)醫(yī)院胃腸外科腹腔鏡技術(shù)迅速規(guī)?；闹匾?jīng)驗之一。許多腹腔鏡手術(shù)中出血或被迫中轉(zhuǎn)開腹，相當(dāng)一部分原因是助手牽拉暴露不到位，視野不清，導(dǎo)致進(jìn)入錯誤的層面。此外，腹腔鏡鏡頭相當(dāng)于術(shù)者與整個團(tuán)隊的眼睛，扶鏡手應(yīng)始終保持操作畫面在顯示器中居中，根據(jù)手術(shù)需要調(diào)整視野的遠(yuǎn)近、操作面的角度等。護(hù)士應(yīng)熟悉手術(shù)進(jìn)程，主動參與Trocar內(nèi)手術(shù)器械的更換，保持默契配合，盡量讓主刀醫(yī)生眼睛不離開顯示器，保持手術(shù)過程流暢，盡量保持一個團(tuán)隊人員的固定搭配，建議醫(yī)生護(hù)士共同進(jìn)修學(xué)習(xí)腹腔鏡手術(shù)規(guī)范化配合流程。

選擇合適病例對復(fù)制膜解剖手術(shù)非常重要[10]。初其開展膜解剖手術(shù)可選擇BMI指數(shù)正常或偏低、腫瘤病灶位于直腸上段或乙狀結(jié)腸下段、腫瘤直徑<5 cm、腫瘤分期cT4內(nèi)的患者，相對容易復(fù)制，如果腫瘤直徑>5 cm或突破漿膜層與周圍組織粘連，則不利于暴露手術(shù)空間，增加了手術(shù)難度。相較胃與右半結(jié)腸，乙狀結(jié)腸或直腸應(yīng)結(jié)扎的血管相對較少，系膜及系膜床相對簡單，只要選擇合適的病例，基于膜解剖的腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)更容易復(fù)制。

非醫(yī)學(xué)中心醫(yī)院由于腫瘤病源較少，同時醫(yī)療技術(shù)及醫(yī)療器械較差等客觀條件，開展腹腔鏡胃腸腫瘤手術(shù)難度較大，難以達(dá)到規(guī)范化及規(guī)?；膹V泛開展。但對于規(guī)模大、病源多的非醫(yī)學(xué)中心醫(yī)院，可通過對膜解剖知識的學(xué)習(xí)與理解、練好腹腔鏡操作基礎(chǔ)、累積操作經(jīng)驗、組成自己穩(wěn)定的團(tuán)隊，同樣可成功復(fù)制膜解剖手術(shù)。