李政焰，趙永亮，錢 鋒，石 彥，余佩武

(陸軍軍醫(yī)大學西南醫(yī)院，重慶，400038)

近年，達芬奇機器人手術以微創(chuàng)、精準、穩(wěn)定等特點，已逐漸應用于胃癌的外科治療。術后并發(fā)癥是評價手術安全性及臨床療效的關鍵指標?；谀壳把芯孔C據(jù)，機器人胃癌根治術后并發(fā)癥發(fā)生率為5.2%～24.1%[1-3]。目前，系統(tǒng)分析達芬奇機器人遠端胃癌根治術后并發(fā)癥的研究較少。本文首先分析達芬奇機器人遠端胃癌根治術后并發(fā)癥的發(fā)生情況，并進一步探討影響術后并發(fā)癥發(fā)生的危險因素，為臨床工作提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 入選標準：(1)2010年3月至2019年8月在陸軍軍醫(yī)大學西南醫(yī)院胃腸外科施行達芬奇機器人遠端胃癌根治術；(2)術前均經(jīng)胃鏡及活檢確診為胃癌；(3)術前腫瘤評估未侵犯鄰近器官；(4)腫瘤無周圍臟器及遠處轉(zhuǎn)移；(5)簽署知情同意書。排除標準：(1)中轉(zhuǎn)開腹；(2)姑息性手術；(3)出血、穿孔、梗阻等急診手術。

1.2 手術方法 均按日本胃癌協(xié)會《胃癌處理規(guī)約》行遠端胃切除聯(lián)合胃周淋巴結清掃術[4-5]。具體操作參見《機器人胃癌手術專家共識(2015版)》[6]。

1.3 觀察指標與評價標準 觀察指標：(1)術后并發(fā)癥情況包括術后并發(fā)癥發(fā)生情況、分級及治療情況。(2)影響達芬奇機器人遠端胃癌根治術后并發(fā)癥發(fā)生的危險因素分析：性別、年齡、BMI、ASA分級、合并癥、腹部手術史、TNM分期、淋巴結清掃數(shù)量、手術時間、腫瘤直徑、術者經(jīng)驗。評價標準：術后并發(fā)癥按Clavien-Dindo并發(fā)癥系統(tǒng)進行分級。如果患者存在1種以上并發(fā)癥，按最嚴重的并發(fā)癥記錄。并發(fā)癥分級≥Ⅲa級為嚴重并發(fā)癥。

2 結 果

2.1 術后并發(fā)癥發(fā)生情況 519例患者臨床病理資料及手術情況見表1。納入的519例患者中，53例(10.2%)術后發(fā)生Ⅱ級以上并發(fā)癥。局部及系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生情況見表2。

表1 519例患者的臨床病理資料及手術情況

臨床資料總計519例年齡(歲)55.1±10.2性別 (男/女)356/163體質(zhì)指數(shù)(kg/m2)22.1±2.9腹部手術史(%)10.0(52/519)ASA 分級(Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ) 198/248/73合并癥(無/有)415/104手術時間 (min)261.3±59.4術中出血量 (mL)140.1±87.3淋巴結清掃數(shù)量(n)28.1±12.4聯(lián)合臟器切除(%)1.9(10/519)術者經(jīng)驗(≤30/>30 例)100/419手術年份(n) 2010～2013年128 2014～2016年239 2016～2019年152腫瘤分化程度 (高-中分化/低-未分化)156/363pT分期 (T1/T2/T3/T4a)160/128/11/220pN分期 (0/1/2/3a/3b)272/70/77/76/24pTNM 分期 (Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ)214/130/175淋巴結轉(zhuǎn)移率(%)47.6(247/519)術后首次排氣時間(d)2.8±1.1術后首次進食流質(zhì)飲食時間(d)3.4±1.3總體并發(fā)癥發(fā)生率(%)10.2(53/519)各級并發(fā)癥例數(shù)(Ⅱ/Ⅲ/Ⅳ)40/9/4嚴重并發(fā)癥(分級≥Ⅲ)發(fā)生率(%)2.5(13/519)術后住院時間(d)9.6±4.3

表2 局部并發(fā)癥與系統(tǒng)并發(fā)癥的Clavien-Dindo分級[n(%)]

局部并發(fā)癥發(fā)生率分級≥Ⅲa系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率分級≥Ⅲa切口并發(fā)癥5(1.0)2(0.4)肺部并發(fā)癥15(2.9)4(0.8)腹腔感染4(0.8)0肝功能異常3(0.6)0胰腺炎2(0.4)2(0.4)尿路感染3(0.6)0腹腔出血3(0.6)1(0.2)心功能異常3(0.6)2(0.4)吻合口漏1(0.2)0腎功能異常00淋巴漏1(0.2)0血糖異常00吻合口出血3(0.6)1(0.2)嚴重貧血1(0.2)0十二指腸殘端瘺6(1.2)4(0.8)神經(jīng)系統(tǒng)障礙00吻合口狹窄00菌血癥2(0.4)1(0.2)麻痹性腸梗阻/胃癱6(1.2)1(0.2)其他1(0.2)0總計31(6.0)11(2.1)總計28(5.4)7(1.3)

2.2 達芬奇機器人手術系統(tǒng)根治性遠端胃切除術后并發(fā)癥的危險因素分析 單因素分析結果顯示，年齡、ASA分級、腹部手術史、腫瘤直徑是影響術后并發(fā)癥發(fā)生的相關因素；其中ASA分級、合并癥、術者經(jīng)驗是影響術后嚴重并發(fā)癥發(fā)生的相關因素。見表3。年齡、腹部手術史、術者經(jīng)驗是影響術后局部并發(fā)癥發(fā)生的相關因素；其中年齡、體質(zhì)指數(shù)、ASA分級、合并癥、腹部手術史、腫瘤直徑是影響術后系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生的相關因素。見表4。

2.3 多因素分析結果 年齡>65歲是影響術后并發(fā)癥發(fā)生的獨立危險因素，見表5。術者經(jīng)驗≤30例是影響術后嚴重并發(fā)癥發(fā)生的獨立危險因素，見表6。年齡>65歲及術者經(jīng)驗≤30例是影響術后局部并發(fā)癥發(fā)生的獨立危險因素，見表7。年齡>65歲及BMI≥25是影響術后并發(fā)癥發(fā)生的獨立危險因素，見表8。

表3 519例患者術后發(fā)生總體并發(fā)癥及嚴重并發(fā)癥的單因素分析[n(%)]

臨床病理因素例數(shù)總體并發(fā)癥發(fā)生率P值嚴重并發(fā)癥發(fā)生率P值性別0.2550.960 男35640(11.2)9(2.5) 女16313(8.0)4(2.5)年齡<0.0010.141 ≤65歲43633(7.6)9(2.1) >65歲8320(24.1)4(4.8)體質(zhì)指數(shù)(kg/m2)0.3070.381 <2541039(9.5)9(2.2) ≥2510914(12.8)4(3.7)ASA分級0.0580.079 Ⅰ級～Ⅱ級44641(9.2)9(2.0) Ⅲ級7312(16.4)4(5.5)合并癥0.1130.093 無38838(9.2)8(1.9) 有13115(14.4)5(4.8)腹部手術史0.0060.514 無46742(9.0)11(2.4) 有 5211(21.2)2(3.8)TNM分期0.3110.593 Ⅰ21424(11.2)7(3.3) Ⅱ13016(12.3)2(1.5) Ⅲ17513(7.4)4(2.3)淋巴結清掃數(shù)量0.8760.551 <3031833(10.4)9(2.8) ≥3020120(10.0)4(2.0)手術時間0.1820.994 ≤26028024(8.6)7(2.5) >26023929(12.1)6(2.5)腫瘤直徑0.0260.788 <545241(9.1)11(2.4) ≥56712(17.9)2(3.0)術者經(jīng)驗0.3050.076 ≤3010013(13.0)5(5.0) >3041940(9.5)8(1.9)

3 討 論

近年，隨著達芬奇機器人胃癌根治術的逐漸開展，相關研究逐漸增多。我們前期的薈萃分析表明，相較腹腔鏡手術，達芬奇機器人胃癌根治術安全、可行，且手術創(chuàng)傷更小，術后康復更快[7]。術后并發(fā)癥是評價手術安全性及臨床療效的關鍵指標?；谀壳把芯拷Y果，雖然達芬奇機器人系統(tǒng)較腹腔鏡胃癌根治術更具微創(chuàng)優(yōu)勢，但前者并未顯著降低術后并發(fā)癥發(fā)生率[8]?，F(xiàn)有研究報道，機器人遠端胃切除術后并發(fā)癥發(fā)生率為10.6%～16%[9-12]。由于這些研究評價并發(fā)癥的標準不一，因此各研究間并發(fā)癥發(fā)生率存在一定差異。本研究結果顯示，達芬奇機器人遠端胃癌根治術后總體并發(fā)癥發(fā)生率為10.2%，與上述研究結果相近。本研究中嚴重并發(fā)癥(Ⅱ級以上)發(fā)生率為2.5%。表明術后并發(fā)癥以Ⅱ級并發(fā)癥為主。多因素分析結果顯示，年齡>65歲是發(fā)生總體并發(fā)癥的獨立危險因素。術者經(jīng)驗≤30例是發(fā)生嚴重并發(fā)癥的獨立危險因素。年齡>65歲及術者經(jīng)驗≤30例是發(fā)生局部并發(fā)癥的獨立危險因素。此外，年齡>65歲及體質(zhì)指數(shù)≥25是發(fā)生系統(tǒng)并發(fā)癥的獨立危險因素。我們進一步將并發(fā)癥分為局部并發(fā)癥與系統(tǒng)并發(fā)癥。結果顯示，十二指腸殘端漏是達芬奇機器人手術系統(tǒng)遠端胃切除術后最常見的局部并發(fā)癥，本研究中共發(fā)生6例。在系統(tǒng)并發(fā)癥中，肺部相關并發(fā)癥最為常見，占系統(tǒng)并發(fā)癥的53.6%。這一比例與韓國的一項多中心研究結果相近[13]。

表4 519例患者術后發(fā)生局部及系統(tǒng)并發(fā)癥的單因素分析

臨床病理因素例數(shù)局部并發(fā)癥發(fā)生率P值系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率P值性別0.8150.138 男35620(5.6)22(6.2) 女16310(6.1)5(3.1)年齡0.031<0.001 ≤65歲43621(4.8)15(3.4) >65歲839(10.8)12(14.5)體質(zhì)指數(shù)(kg/m2)0.5480.010 <2541025(6.1)16(3.9) ≥251095(4.6)11(10.1)ASA分級0.5090.003 Ⅰ級～Ⅱ級44627(6.1)18(4.0) Ⅲ級733(4.1)9(12.3)合并癥0.3450.001 無38826(6.3)15(3.6) 有1314(3.8)12(11.5)腹部手術史0.0610.030 無46724(5.1)21(4.5) 有 526(11.5)6(11.5)TNM分期0.9060.374 Ⅰ21413(6.1)12(5.6) Ⅱ1308(6.2)9(6.9) Ⅲ1759(5.1)9(3.4)淋巴結清掃數(shù)量0.5940.554 <3031817(5.3)18(5.7) ≥3020113(6.3)9(4.5)手術時間0.2290.309 ≤26028013(4.6)12(4.3) >26023917(7.1)15(6.3)腫瘤直徑0.9430.001 <545226(5.8)18(4.0) ≥5674(6.0)9(13.4)術者經(jīng)驗0.0440.109 ≤3010010(10.0)2(2.0) >3041920(4.8)25(6.0)

表5 519例患者術后發(fā)生總體并發(fā)癥的多因素分析

臨床病理因素回歸系數(shù)標準誤OR(95%CI)P值年齡(歲,≤65/>65)1.1970.3323.310(1.728～6.339)<0.001ASA分級(Ⅰ～Ⅱ/Ⅲ)0.3580.3851.431(0.673～3.043)0.352腹部手術史(無/有)0.9960.3901.708(0.761～3.814)0.101腫瘤直徑(cm,<5/≥5)0.6240.3731.866(0.898～3.879)0.095

表6 519例患者術后發(fā)生嚴重并發(fā)癥的多因素分析

臨床病理因素回歸系數(shù)標準誤OR(95%CI)P值ASA分級(Ⅰ～Ⅱ/Ⅲ)0.7821.1562.186(0.227～21.057)0.499合并癥(無/有)0.4541.0841.575(0.188～13.177)0.675術者經(jīng)驗(n,≤30/>30 )1.1290.5953.092(0.964～9.918)0.047

表7 519例患者術后發(fā)生局部并發(fā)癥的多因素分析

臨床病理因素回歸系數(shù)標準誤OR(95%CI)P值年齡(歲,≤65/>65)0.9360.4272.549 (1.104～5.886)0.028腹部手術史(無/有)0.8870.4912.428 (0.928～6.357)0.071術者經(jīng)驗(n,≤30/>30 )0.9220.4142.515 (1.118～5.657)0.026

表8 519例患者術后發(fā)生系統(tǒng)并發(fā)癥的多因素分析

臨床病理因素回歸系數(shù)標準誤OR(95%CI)P值年齡(歲,≤65/>65)1.1760.4483.242 (1.347～7.802)0.009體質(zhì)指數(shù)(kg/m2,<25/≥25)0.9080.4362.479(1.056～5.823)0.037ASA分級(Ⅰ～Ⅱ/Ⅲ)-0.2420.7530.785 (0.179～3.433)0.748合并癥(無/有)1.2110.6963.357 (0.858～13.136)0.082腹部手術史(無/有)1.2130.5291.765 (0.792～6.494)0.107腫瘤直徑(cm,<5/≥5)1.2580.4651.519 (0.714～5.756)0.142

多項研究表明，老年患者是術后發(fā)生并發(fā)癥的高危人群[14-16]。老年患者由于術前伴發(fā)疾病多、身體機能下降、營養(yǎng)不良發(fā)生率高、手術耐受力差，發(fā)生術后并發(fā)癥的風險高于非老年患者[17]。因此圍手術期我們應重點關注老年人群。

作為一種新興手術方式，達芬奇機器人遠端胃癌根治術必然存在其學習曲線。我們前期的研究結果表明，術者完成約30例機器人胃切除術后能較熟練的掌握相關操作技巧[18]。基于此，我們將患者分為初期(前30例)與后期兩個階段來探究術者經(jīng)驗與并發(fā)癥之間的關系。本研究中我們發(fā)現(xiàn)，術者經(jīng)驗≤30例是發(fā)生嚴重并發(fā)癥及局部并發(fā)癥的獨立危險因素。自2004年本中心開展腹腔鏡胃癌根治術，截至2010年開展達芬奇胃癌根治術時已積累了280～489例腹腔鏡胃癌根治的手術經(jīng)驗。表明本研究中術者具備豐富的腹腔鏡胃癌手術經(jīng)驗。本研究結果表明，即使腹腔鏡手術經(jīng)驗豐富的胃外科醫(yī)生，也應在達芬奇機器人手術初期警惕并發(fā)癥的發(fā)生?；谶@一結果，我們建議術者在學習階段選擇情況較好的患者。

本研究結果顯示，BMI≥25 kg/m2是發(fā)生系統(tǒng)并發(fā)癥的獨立危險因素。目前，BMI與術后并發(fā)癥的相關性仍存有爭議。研究表明，接受腹部手術的高BMI患者術后并發(fā)癥發(fā)生率高[19-20]。然而，Ejaz等[21]的研究并未發(fā)現(xiàn)BMI與術后并發(fā)癥的相關性。Dhar等[22]報道，高BMI的患者術中淋巴結清掃難度大，因而存在淋巴結清掃數(shù)量不足的風險。Lee等[9]針對高BMI患者行達芬奇機器人與腹腔鏡遠端胃切除術的研究顯示，機器人組較腹腔鏡組在術中出血量、淋巴結清掃方面具有一定優(yōu)勢；但兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率差異并無統(tǒng)計學意義。因此，高BMI并不是機器人遠端胃切除術的禁忌證?；诒狙芯拷Y果，對于BMI≥25 kg/m2的患者，圍手術期應警惕系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生。但這一結論仍有待進一步證實。

綜上，本研究結果表明，達芬奇機器人遠端胃癌根治術后并發(fā)癥以Ⅱ級并發(fā)癥為主，年齡>65歲及術者經(jīng)驗≤30例是影響術后并發(fā)癥發(fā)生的主要獨立危險因素。臨床工作中我們應在圍手術期重點關注發(fā)生并發(fā)癥的高危人群，積極預防與處理，以降低術后并發(fā)癥發(fā)生率。