李亞南 李萍 楊慧 紀(jì)建兵 郭晶晶

摘 要 目的：針對(duì)兒科霧化吸入類藥物使用進(jìn)行合理性分析，進(jìn)一步促進(jìn)其規(guī)范使用。方法：利用美康PASS pharmAssist系統(tǒng)抽取使用霧化吸入類藥物病例71份，并依據(jù)《霧化吸入療法合理用藥專家共識(shí)》（2019年版）等指南規(guī)范及藥品說(shuō)明書對(duì)其進(jìn)行分析。結(jié)果：三種霧化吸入藥物聯(lián)合應(yīng)用的占比為74%。不合理主要表現(xiàn)為：適應(yīng)證不適宜：23例；療程不適宜：21例；重復(fù)用藥：18例。結(jié)論：霧化吸入藥物的使用有待進(jìn)一步規(guī)范。

關(guān)鍵詞 兒科 霧化吸入類藥物 合理性

中圖分類號(hào)：R969.3 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：C 文章編號(hào)：1006-1533（2020）17-0031-03

*基金項(xiàng)目：南通市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)（WKZD2018028）

Rationality analysis of 71 cases of drugs for aerosol inhalation in pediatric*

LI Yanan**， LI Ping， YANG Hui， JI Jianbing， GUO Jinjin

（the Peoples Hospital of Rugao City， Jiangsu Rugao 226500， China）

ABSTRACT Objective： To analyze the rationality of the use of pediatric aerosol drugs so as to further promote their standardized use . Methods： The data from 71 cases of aerosol drug use were selected by Mekang PASS pharmAssist system and retrospectively analyzed according to Guidelines of Expert Consensus on Rational Use of Atomization Inhalation Therapy （2019 edition） and drug instructions. Results： The combined use of three aerosol drugs accounted for 74%. The main manifestations of irrational medication included 23 cases of inappropriate indications， 21 cases of inappropriate treatment course and 18 cases of repeated medication. Conclusion： The use of aerosol drugs needs to be further standardized.

KEy WORDS pediatric； drugs for aerosol inhalation； rationality

霧化吸入是一種直接以呼吸道和肺為靶器官的治療手段，主要針對(duì)呼吸系統(tǒng)相關(guān)疾病，具有起效快、局部藥物濃度高、用藥量少、應(yīng)用方便及全身不良反應(yīng)少等優(yōu)點(diǎn)[1]。霧化吸入療法作為兒科呼吸道疾病常用的治療方式，但仍存在聯(lián)合應(yīng)用霧化吸入藥物的比例較高[2]、糖皮質(zhì)激素使用不規(guī)范[3]等問(wèn)題。本研究對(duì)71例兒科霧化吸入藥物的使用合理性進(jìn)行分析，以期為霧化吸入藥物的規(guī)范使用提供一定依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

利用美康PASS pharmAssist系統(tǒng)，從醫(yī)院信息系統(tǒng)中等間距抽取2018年12月—2019年2月兒科病區(qū)應(yīng)用霧吸類藥物病例71份（病例總量的10%）。

1.2 患兒基本情況

71例患兒中，<6周歲的41例，>6周歲的30例，平均年齡為（5.85±0.91）歲，平均體重為（23.32±2.10）kg，平均住院天數(shù)為（9.32±1.21）d。

1.3 患兒診斷類別

71例霧化吸入藥物病例中，主要診斷有肺炎、支氣管炎、哮喘和其他四類（表1），支氣管炎（占比48%）和肺炎（占比36%）占較大比例，哮喘占比14%。

1.4 方法

根據(jù)《霧化吸入療法合理用藥專家共識(shí)》（2019年版）[1]、《兒童支氣管哮喘診斷與防治指南》（2016年版）[4]、《糖皮質(zhì)激素霧化吸入療法兒科應(yīng)用專家共識(shí)（2018年修訂版）》[5]、《吸入抗膽堿能藥物治療兒童喘息性疾病專家共識(shí)》[6]、《支氣管舒張劑在兒童呼吸道常見(jiàn)疾病中應(yīng)用的專家共識(shí)》[7]、藥品說(shuō)明書及相關(guān)文獻(xiàn)，對(duì)其進(jìn)行評(píng)價(jià)分析。

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 霧吸藥物的使用情況

目前，兒科常用的霧化吸入類藥物主要有：①吸入性糖皮質(zhì)激素（inhaled corticosteroid ， ICS），如吸入用布地奈德混懸液（普米可令舒，阿斯利康制藥有限公司）；②短效b2受體激動(dòng)劑（short-acting b2 receptor agonists，SABA），如吸入用硫酸沙丁胺醇溶液（萬(wàn)托林，Glaxo Wellcome UK Umited）；③短效膽堿M受體拮抗劑（short-acting muscarinic antagonist，SAMA），如吸入用異丙托溴銨溶液（愛(ài)全樂(lè)，勃林格殷格翰公司）。藥物用量（支）為吸入用布地奈德混懸液（982支）>吸入用硫酸沙丁胺醇溶液（958支）>吸入用異丙托溴銨溶液（784支）。71例患兒霧化吸入藥物均為聯(lián)合使用。58例病種為三種藥物聯(lián)用（ICS+SABA+SAMA），占比74.35%，余20例為兩種藥物聯(lián)用（ICS+SABA）。兩種藥物聯(lián)用有一半病例診斷為支氣管肺炎，三種藥物聯(lián)用常見(jiàn)于急性喘息性支氣管炎、支氣管肺炎、急性支氣管炎和支氣管哮喘（表2）。

2.2 不合理性分析

根據(jù)《兒童支氣管哮喘診斷與防治指南》（2016年版）[4]、《霧化吸入療法合理用藥專家共識(shí)》（2019年版）[1]、《糖皮質(zhì)激素霧化吸入療法兒科應(yīng)用專家共識(shí)（2018年修訂版）》[5]、《兒童社區(qū)獲得性肺炎診療規(guī)范（2019年版）》[8]、《兒童常見(jiàn)呼吸道疾病霧化吸入治療專家共識(shí)》[9]，對(duì)各診斷、病情嚴(yán)重程度及用藥進(jìn)行逐一的復(fù)核，對(duì)不合理情況進(jìn)行分析。

1）適應(yīng)證不適宜 主要指未有相關(guān)疾病史和用藥史，病情未達(dá)到使用指征，入院后直接給予三聯(lián)霧化藥物吸入，共23例。71例病例中三種藥物聯(lián)用比例高達(dá)74%，與李莉[2]對(duì)上海市嬰幼兒喘息急性發(fā)作期門診治療現(xiàn)狀的多中心調(diào)查一致。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，選擇機(jī)制不同的藥物霧化聯(lián)合吸入，如糖皮質(zhì)激素、b2受體激動(dòng)劑、抗膽堿藥，能更有效迅速地改善喘息癥狀，利于痰液咳出[10-12]，而異丙托溴銨主要應(yīng)用于急性或慢性哮喘引起的可逆性的氣道阻塞[13]，故用藥應(yīng)嚴(yán)格依據(jù)《霧化吸入療法合理用藥專家共識(shí)》（2019年版）中對(duì)于常見(jiàn)呼吸道疾病的ICS、SABA和SAMA的給藥方案來(lái)實(shí)施。

2）療程不適宜 共21例。其中有18例未進(jìn)行出院后的繼續(xù)治療（如支氣管哮喘慢性持續(xù)期應(yīng)0.5～1.0 mg bid，使用1～3月）；另3例為重度哮喘，在起始治療中，未規(guī)范使用大劑量激素吸入（布地奈德1 mg，每30 min霧化吸入一次，連用3次）。在急性發(fā)作期，應(yīng)規(guī)范應(yīng)用大劑量激素吸入（布地奈德1 mg，每30 min霧化吸入一次，連用3次）。兩者均需在控制急性發(fā)作后進(jìn)行后期維持治療。布地奈德是目前哮喘長(zhǎng)期控制的首選藥物。支氣管哮喘急性發(fā)作緩解出院時(shí)，應(yīng)使用ICS長(zhǎng)期控制（0.5～1.0 mg，bid），使用1～3個(gè)月后進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)病情，考慮升級(jí)或降級(jí)治療的最低維持劑量（0.25 mg/d）。6個(gè)月～1年內(nèi)未再發(fā)作，可考慮停藥。

3）重復(fù)用藥 剔除吸入或口服激素不能控制癥狀的哮喘和其余重癥、危重癥患兒，18例重復(fù)用藥主要為布地奈德與靜脈給藥激素同時(shí)應(yīng)用。對(duì)于肺炎患兒，依據(jù)《兒童社區(qū)獲得性肺炎診療規(guī)范（2019年版）》[8] ，存在下列情況之一者可考慮短期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素：重癥難治性支原體肺炎、A 組鏈球菌肺炎、重癥腺病毒肺炎等；難治性膿毒癥休克、病毒性腦病、急性呼吸窘迫綜合征；哮喘或有喘息。在未發(fā)生以上情況的肺炎，理論上不應(yīng)當(dāng)使用糖皮質(zhì)激素。但對(duì)于合并哮喘、喘息性疾病，《糖皮質(zhì)激素霧化吸入療法在兒科應(yīng)用的專家共識(shí)》[5]提示：輕中度應(yīng)使用SABA聯(lián)合大劑量霧化吸入布地奈德控制病情，不應(yīng)靜脈給藥糖皮質(zhì)激素；重度-危重支氣管哮喘發(fā)作，或近期有糖皮質(zhì)激素口服用藥史，需全身給予糖皮質(zhì)激素，同時(shí)盡早聯(lián)用布地奈德霧化吸入（1 mg/次，2次/d）。在《兒童支氣管哮喘診斷與防治指南》（2016版）[4]中也有提及，在病情嚴(yán)重時(shí)不能以吸入治療替代全身糖皮質(zhì)激素治療。但它們均未提及在霧化吸入糖皮質(zhì)激素的同時(shí)，靜脈給予糖皮質(zhì)激素的劑量是否需要調(diào)整。易潔梅等[14]認(rèn)為多種糖皮質(zhì)激素同時(shí)出現(xiàn)在同一病例中的應(yīng)用指征、療效、劑量與療程仍缺乏循癥醫(yī)學(xué)證據(jù)，且會(huì)增加不良反應(yīng)的發(fā)生。有報(bào)道稱，每天霧化吸入布地奈德6～8 mg（每次3 mg，bid ），能達(dá)到與靜脈注射甲潑尼龍（40 mg）相當(dāng)?shù)寞熜15]，可作為劑量調(diào)整的參考。

3 討論

霧化吸入療法作為臨床呼吸道疾病重要的給藥方式，可較快緩解癥狀，獲得了患者和醫(yī)生的肯定。但是，目前我國(guó)霧化吸入研究水平與發(fā)達(dá)國(guó)家之間仍有一定差距[16]。2019年由中華醫(yī)學(xué)會(huì)臨床藥學(xué)分會(huì)牽頭針對(duì)霧化吸入療法合理用藥進(jìn)行了歸納總結(jié)，明確了各適應(yīng)證的給藥方案。但在實(shí)際應(yīng)用中，不同級(jí)別的醫(yī)院、不同醫(yī)生、患者及家屬對(duì)霧化吸入的知識(shí)和應(yīng)用掌握程度不一致，缺乏規(guī)范的診療流程。例如，霧化器的選擇、霧化吸入適應(yīng)證的判定、藥物選擇與配伍、霧化用量及療程等問(wèn)題，沒(méi)有統(tǒng)一規(guī)范的標(biāo)準(zhǔn)，僅僅憑借臨床醫(yī)生自身經(jīng)驗(yàn)來(lái)實(shí)施[16]。

隨著國(guó)家二胎政策的實(shí)施和環(huán)境因素的影響，兒童將是霧化吸入藥物使用的一大群體。醫(yī)院仍需加強(qiáng)合理用藥管理，保證霧化吸入藥物得到安全、有效的使用。

參考文獻(xiàn)

[1] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)臨床藥學(xué)分會(huì)《霧化吸入療法合理用藥專家共識(shí)》編寫組. 霧化吸入療法合理用藥專家共識(shí)（2019年版）[J]. 醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)， 2019， 38（2）： 135-146.

[2] 李莉， 劉海沛， 鮑一笑. 上海市嬰幼兒喘息急性發(fā)作期門診治療現(xiàn)狀的多中心調(diào)查[J]. 中華實(shí)用兒科臨床雜志， 2018， 33（5）： 368-371.

[3] 陳銀清， 楊成密. 臨床藥學(xué)干預(yù)對(duì)兒科糖皮質(zhì)激素類霧化藥物合理使用的影響[J]. 中國(guó)藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)， 2018， 13（12）： 44-47.

[4] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組《中華兒科雜志》編輯委員會(huì). 兒童支氣管哮喘診斷與防治指南（2016年版）[J]. 中華兒科雜志， 2016， 54（3）： 47-60.

[5] 申昆玲， 鄧力， 李云珠， 等. 糖皮質(zhì)激素霧化吸入療法在兒科應(yīng)用的專家共識(shí)（2018 年修訂版）[J]. 臨床兒科雜志， 2018， 36（2）： 95-107.

[6] 鮑一笑， 陳志敏， 程能能， 等， 吸入抗膽堿能藥物治療兒童喘息性疾病專家共識(shí)[J]. 中國(guó)實(shí)用兒科雜志， 2017 ， 32（4）： 241-244.

[7] 申昆玲， 鄧力， 李云珠， 等. 支氣管舒張劑在兒童呼吸道常見(jiàn)疾病中應(yīng)用的專家共識(shí)[J]. 臨床兒科雜志， 2015， 33（4）： 373-379.

[8] 中華人民共和國(guó)國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)， 國(guó)家中醫(yī)藥管理局. 兒童社區(qū)獲得性肺炎診療規(guī)范（2019年版）[EB/OL].（2019-02-01）[2019-06-19]. http：//www.nhc.gov.cn/yzygj/ s7653/201902/bfa758ad6add48a599bc74b588a6e89a.shtml.

[9] 洪建國(guó)， 陳強(qiáng)， 陳志敏. 兒童常見(jiàn)呼吸道疾病霧化吸入治療專家共識(shí)[J]. 中國(guó)實(shí)用兒科雜志， 2012， 27（4）： 265-269.

[10] 陳秀芳， 林君容， 林在坤. 2018年1～4月福州總醫(yī)院兒科門診霧化藥的使用情況分析[J]. 現(xiàn)代藥物與臨床， 2019， 34（1）： 241-244.

[11] 何娟， 何春玲， 薛彩紅. 我院兒科病區(qū)糖皮質(zhì)激素應(yīng)用情況的調(diào)查分析[J]. 中國(guó)執(zhí)業(yè)藥師， 2016， 13（7）： 3-5.

[12] 方思曉， 楊悅. 小兒急性支氣管肺炎臨床用藥分析[J]. 中國(guó)藥物警戒， 2018， 15（12）： 746-748.

[13] 石娜， 林彬. 某醫(yī)院兒科門診小兒急性喘息性支氣管炎霧化吸入劑的用藥情況分析[J]. 海峽藥學(xué)， 2019， 31（1）： 250-252.

[14] 易潔梅， 梁敏清， 張錦麗. 糖皮質(zhì)激素在兒童呼吸道疾病中的應(yīng)用狀況與安全性分析[J]. 中國(guó)藥業(yè)， 2016， 25 （13）： 89-91.

[15] 蔡映云， 呂遷洲. 臨床藥物治療學(xué)： 呼吸系統(tǒng)疾病[M]. 北京： 人民衛(wèi)生出版社， 2016： 161-170.

[16] 湯瑩， 杜光. 我國(guó)霧化吸入療法的臨床應(yīng)用現(xiàn)狀及用藥誤區(qū)[J]. 醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)， 2019， 38（12）： 1557-1561.