李 壯 李衛(wèi)平

(1 北京中醫(yī)藥大學(xué)管理學(xué)院，北京市 100029，電子郵箱：lzh_study@163.com；2 國(guó)家衛(wèi)生健康委衛(wèi)生發(fā)展研究中心，北京市 100044)

分級(jí)診療是指按照疾病的輕重緩急及治療的難易程度分流患者，不同層級(jí)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)不同疾病的治療，使衛(wèi)生資源逐步形成從全科到專(zhuān)業(yè)化合理分布的醫(yī)療過(guò)程[1]?！盎鶎咏拥米　迸c否是直接關(guān)系到能否實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療的關(guān)鍵問(wèn)題之一。本文通過(guò)數(shù)據(jù)分析和現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查，了解某市農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院運(yùn)行現(xiàn)狀和存在的主要問(wèn)題，然后從衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)角度深入分析農(nóng)村基層衛(wèi)生服務(wù)市場(chǎng)運(yùn)行的內(nèi)在規(guī)律，進(jìn)而提出“強(qiáng)基層”的對(duì)策和建議，為廣大中等發(fā)展水平地區(qū)的農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)提供參考。

1 資料來(lái)源與收集方法

1.1 資料來(lái)源 于2018年采用典型抽樣法抽取某市不同經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的3個(gè)區(qū)縣(A區(qū)、B縣和C縣)全部鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，收集其2014～2017年的相關(guān)衛(wèi)生計(jì)生統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，于2020年7月對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行復(fù)核并收集補(bǔ)充2018～2019年的數(shù)據(jù)。所有數(shù)據(jù)來(lái)源于當(dāng)?shù)匦l(wèi)生健康委員會(huì)調(diào)查的轄區(qū)內(nèi)所有鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的相關(guān)數(shù)據(jù)。

1.2 資料收集方法 現(xiàn)場(chǎng)訪談當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門(mén)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的管理者、鄉(xiāng)村醫(yī)生，使用Word 2013將訪談資料整理成文本資料進(jìn)行分析，了解鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在運(yùn)營(yíng)中存在的問(wèn)題及訪談對(duì)象的建議。資料收集過(guò)程中統(tǒng)一調(diào)查方式和調(diào)查口徑，對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行雙人錄入，并對(duì)訪談員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)以保障調(diào)查質(zhì)量，其中數(shù)據(jù)調(diào)查員為課題組成員，訪談員為課題負(fù)責(zé)人。2019年，該市A區(qū)、B縣和C縣分別擁有鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院22家、24家和21家，服務(wù)人口分別為152.3萬(wàn)人、115.9萬(wàn)人、125.1萬(wàn)人。

1.3 各項(xiàng)服務(wù)量的標(biāo)準(zhǔn)化處理 由于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院提供的基本公共衛(wèi)生服務(wù)種類(lèi)繁多，對(duì)所有項(xiàng)目工作量進(jìn)行統(tǒng)計(jì)不可行，因而先將其主要提供的基本醫(yī)療服務(wù)和公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目工作量進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，再采用“服務(wù)當(dāng)量法”對(duì)各項(xiàng)服務(wù)量進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化處理[2-3](見(jiàn)表1)，使其可以加總，以便比較3個(gè)區(qū)縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基本公共衛(wèi)生項(xiàng)目工作量和總工作量。醫(yī)療服務(wù)工作量=服務(wù)當(dāng)量×服務(wù)人次(床日)?；竟残l(wèi)生服務(wù)工作總量=各項(xiàng)基本公共衛(wèi)生服務(wù)工作量之和，各項(xiàng)服務(wù)工作總量=各項(xiàng)基本醫(yī)療與公共衛(wèi)生服務(wù)工作量之和。

表1 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院主要服務(wù)項(xiàng)目當(dāng)量值

2 結(jié) 果

2.1 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)投入及使用情況 該市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院財(cái)政補(bǔ)助總額由2014年的23 708.15萬(wàn)元上升到2019年的42 571.12萬(wàn)元，年均增長(zhǎng)率為12.42%。其中B縣和C縣的財(cái)政補(bǔ)助收入占總支出比例逐年增大。見(jiàn)表2。

表2 各區(qū)縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)使用情況

2.2 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)產(chǎn)出情況 各區(qū)縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的基本醫(yī)療服務(wù)能力有所不同。A區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療服務(wù)能力較強(qiáng)，2014～2019年其診療人次總體上呈波浪式上升趨勢(shì)；B縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)療服務(wù)能力在3個(gè)縣區(qū)中居中，近年在加強(qiáng)醫(yī)?？刭M(fèi)的政策下，出院人數(shù)總體上呈波浪式下降；C縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療服務(wù)能力有限，其診療人次和出院人數(shù)在3個(gè)區(qū)縣中最少，且總體上均呈波浪式下降趨勢(shì)。見(jiàn)表3。

表3 各區(qū)縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基本醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)出量變化情況

2.3 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基本公共衛(wèi)生工作總量 根據(jù)1.3計(jì)算出A區(qū)、B縣和C縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院2014年基本公共衛(wèi)生工作總量分別為304.88萬(wàn)、360.66萬(wàn)和240.00萬(wàn)人次，2019年分別為431.82萬(wàn)、404.48萬(wàn)和394.49萬(wàn)人次。2014～2019年，3個(gè)區(qū)縣基本公共衛(wèi)生工作總量均有增加趨勢(shì)，A區(qū)、B縣和C縣工作總量年均增長(zhǎng)速度分別為7.21%、2.32%和10.45%。

2.4 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院資源配置情況 A區(qū)衛(wèi)生資源配置情況相對(duì)較好，B縣居中，C縣次之，這與3區(qū)縣歷年基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)產(chǎn)出量大小趨勢(shì)相同。其中2019年末A區(qū)、B縣、C縣每千人口分別擁有鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師0.89人、0.81人和0.53人，注冊(cè)護(hù)士0.33人、0.41人和0.30人，實(shí)際開(kāi)放床位1.45張、1.09張和1.09張。該市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)技人員占全部醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)衛(wèi)技人員的比重由2014年的23.44%減少到2019年的22.58%，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院床位占全部醫(yī)療機(jī)構(gòu)床位的比例由34.51%減少到33.19%。

3 討 論

3.1 各級(jí)財(cái)政投入力度加大緩解了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院財(cái)務(wù)運(yùn)營(yíng)壓力 2009年之后中央政府增加了對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)項(xiàng)目建設(shè)和基本公共衛(wèi)生服務(wù)的投入，地方政府確保了人員經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助，使鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的運(yùn)轉(zhuǎn)情況更趨良好，基本消除了衛(wèi)生院的虧損現(xiàn)象[4-5]。本研究結(jié)果顯示，該市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院財(cái)政補(bǔ)助總額由2014年的23 708.15萬(wàn)元上升到2019年的42 571.12萬(wàn)元，年均增長(zhǎng)率為12.42%，且2014～2019年B縣和C縣的財(cái)政補(bǔ)助收入占總支出比例逐年增大，這說(shuō)明公共財(cái)政在保障鄉(xiāng)村基本公共衛(wèi)生服務(wù)上發(fā)揮了應(yīng)有的作用。

3.2 基層醫(yī)療衛(wèi)生資源配置不均問(wèn)題依舊存在 近年來(lái)國(guó)家加大對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院資源配置的投入，但是基層衛(wèi)生資源配置仍存在總量不足和分布不均的問(wèn)題[6]。本研究結(jié)果顯示，2014～2019年該市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)技人員占全部醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)衛(wèi)技人員的比重由23.44%減少到22.58%，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院床位占比由34.51%減少到33.19%。由此可見(jiàn)，在衛(wèi)生資源配置方面，部分地區(qū)還沒(méi)有做到“強(qiáng)基層”，衛(wèi)生資源“倒三角”的局面還沒(méi)有得到改善，這成為分級(jí)診療難以推進(jìn)的重要原因[7]。區(qū)域間衛(wèi)生資源配置不均也是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務(wù)能力不均的原因之一[8]。本研究中，從每千人口擁有鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師、注冊(cè)護(hù)士及實(shí)際開(kāi)放床位數(shù)的總體水平看，A區(qū)衛(wèi)生資源配置情況相對(duì)較好，B縣居中，C縣次之，這與3區(qū)縣歷年基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)產(chǎn)出量大小趨勢(shì)相同。

3.3 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務(wù)能力亟待提高 根據(jù)《鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務(wù)能力評(píng)價(jià)指南(2019年版)》，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院主要提供基本醫(yī)療服務(wù)、基本公共衛(wèi)生服務(wù)和健康管理3大類(lèi)服務(wù)。據(jù)調(diào)查，逐年增多的公共衛(wèi)生服務(wù)任務(wù)加重了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的工作負(fù)擔(dān)，但由于鄉(xiāng)村醫(yī)生的數(shù)量和服務(wù)能力有限，許多鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院甚至需要抽調(diào)臨床人員參與公共衛(wèi)生服務(wù)工作[9]。由此造成了基層基本醫(yī)療服務(wù)能力下降，該問(wèn)題在B縣和C縣尤為明顯。而A區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的基本醫(yī)療服務(wù)能力明顯好于B縣和C縣，同時(shí)近年來(lái)其基本公共衛(wèi)生服務(wù)工作量也得到較大幅度提高，達(dá)到了較高水平，提示做好基本醫(yī)療服務(wù)，才能做好基本公共衛(wèi)生服務(wù)和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)。新冠肺炎疫情期間，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)在疫情防控中起到尤為重要的“網(wǎng)底”作用[10]。因此，一方面，基層衛(wèi)生資源配置優(yōu)化和能力的提升應(yīng)著重于將基本醫(yī)療服務(wù)和疫情防控、慢病管理、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)等基本公共衛(wèi)生服務(wù)結(jié)合起來(lái)，以滿足居民的健康需要[11-12]；另一方面，需完善鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院內(nèi)部的績(jī)效分配制度以激勵(lì)醫(yī)務(wù)人員開(kāi)展基本醫(yī)療服務(wù)，為居民解決醫(yī)療衛(wèi)生的實(shí)際問(wèn)題，同時(shí)醫(yī)保應(yīng)根據(jù)全科化服務(wù)進(jìn)行設(shè)計(jì)來(lái)激活基本醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)[13]。

3.4 基本醫(yī)療服務(wù)能力是影響鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院運(yùn)行和實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療的關(guān)鍵 本研究中3個(gè)區(qū)縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院運(yùn)行機(jī)制的不同導(dǎo)致其提供服務(wù)能力的不同。C縣由于受收支兩條線制度的制度慣性、基本藥物制度和不完善的績(jī)效工資制度的影響，其鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)療服務(wù)能力逐年下降，與A區(qū)相比其在縣級(jí)醫(yī)院向基層分流患者的過(guò)程中，基本醫(yī)療服務(wù)“接得住”的能力相對(duì)更弱。從經(jīng)費(fèi)使用上看，C縣對(duì)公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)的依賴程度較高，公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)主要是保障基本公共衛(wèi)生服務(wù)的提供[14]，對(duì)人員的激勵(lì)作用較弱，造成員工積極性較低，引發(fā)人才流失，這或可導(dǎo)致鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院缺乏自身運(yùn)行能力。A區(qū)基本醫(yī)療服務(wù)能力較好，基本醫(yī)療服務(wù)受市場(chǎng)供求影響，體現(xiàn)了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的市場(chǎng)主體地位和醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)能力，因而能夠起到激勵(lì)基層衛(wèi)生人員提供醫(yī)療服務(wù)的作用[15]。通過(guò)發(fā)展基本醫(yī)療服務(wù)能力，A區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對(duì)財(cái)政補(bǔ)助的依賴程度逐漸減小，從而提升其自身運(yùn)行能力。因此，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院應(yīng)在醫(yī)療業(yè)務(wù)實(shí)踐中提升醫(yī)療服務(wù)能力以適應(yīng)市場(chǎng)需求，有助于提高其自身運(yùn)行能力，促進(jìn)分級(jí)診療的實(shí)現(xiàn)和基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的可持續(xù)發(fā)展。

4 建 議

優(yōu)化基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目?jī)?nèi)容、培養(yǎng)和引導(dǎo)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生成為全科醫(yī)學(xué)人才，最終建立貼近服務(wù)人群、方便、價(jià)廉、全科化的基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。同時(shí)，通過(guò)完善鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院績(jī)效分配制度、調(diào)整醫(yī)共體內(nèi)醫(yī)?；鸬慕Y(jié)余留用比例，鼓勵(lì)基層提供更多的基本醫(yī)療服務(wù)[16]，促進(jìn)有序就醫(yī)，從而實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療[17-18]。