張 燕，董忻悅

（1.上海市精神衛(wèi)生中心16病區(qū)，上海 200030；2.復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院心內(nèi)科，上海 200032）

精神分裂癥是指以思維、情感、感知覺等多種臨床表現(xiàn)的慢性精神疾病，特征為精神活動的不協(xié)調(diào)且反復(fù)發(fā)作遷延不愈［1］。目前，精神分裂癥的病因和發(fā)病機(jī)制尚不是很清楚，可能與社會心理學(xué)、遺傳因素及神經(jīng)生物學(xué)有關(guān)［2-3］。據(jù)文獻(xiàn)顯示，隨著社會生活競爭的加劇，精神分裂癥發(fā)病率達(dá)8.4%且具有增高趨勢，給患者及家屬帶來極大工作、學(xué)習(xí)、生活負(fù)擔(dān)［4-5］。故如何提高精神分裂癥臨床療效及預(yù)后的改善一致是學(xué)者研究的熱點(diǎn)［6］?；诖耍狙芯繛榫穹至寻Y患者進(jìn)行重復(fù)經(jīng)顱磁刺激及認(rèn)知行為治療的臨床療效及預(yù)后研究，進(jìn)行了一定探索，現(xiàn)在研究成果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年6 月～2020 年6 月在我院進(jìn)行治療的150 例存活并出院的精神分裂癥患者作為本次研究對象，所選患者臨床資料完整并進(jìn)行每月定期隨訪研究，隨訪一年期間因搬遷或外地務(wù)工還鄉(xiāng)等失訪10 例。其余140 例患者分為治療組與對照組各70 例。

1.2 排納標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①本研究所有患者均符合《中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)第3 版》［7］對精神分裂癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)且均為首發(fā)；②接受全程足量的兩種以上抗精病藥物而無效的患者，陽性和陰性癥狀量表（PANSS）＞60 分；③入院前均有自殘或傷害他人至輕傷以上，小學(xué)以上文化程度。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有癲癇、腦血管疾病等不能進(jìn)行重復(fù)經(jīng)顱磁刺激者，不配合無法完成試驗(yàn)者；②1 周內(nèi)進(jìn)行電休克治療者；③嚴(yán)重貧血及內(nèi)分泌疾病患者。

1.3 方法 其中，對照組進(jìn)行重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療，選擇兩側(cè)前額葉作為刺激部位，使用Magstim rapid2 顱磁刺激儀（國食藥監(jiān)械（進(jìn)）字2012 第2211591 號），刺激頻率為8Hz，線圈與頭骨平行放置，刺激強(qiáng)度為運(yùn)動閾值的100%。間歇性3s，治療20 分鐘，每周5 次，治療持續(xù)4 周。

治療組在對照組的基礎(chǔ)上進(jìn)行認(rèn)知行為治療，包括指導(dǎo)患者自我監(jiān)控自己的情緒和行為，樹立求助機(jī)制。矯正不適應(yīng)認(rèn)知，引導(dǎo)患者認(rèn)清自己有病，使患者患病前后疾病有差異，提高對治療的堅(jiān)持和正確認(rèn)識。對原有的認(rèn)知進(jìn)行新的認(rèn)知，結(jié)合現(xiàn)實(shí)與患者討論暴力行為對他人和自身造成的危害及預(yù)防的必要性。讓患者重新評估自我處理認(rèn)知情況，增強(qiáng)患者自行處理問題的能力，提供最佳的預(yù)防方案。了解疾病的詳細(xì)情況和家庭的社會生活成長背景，安排患者與其家人相互溝通，進(jìn)行家庭干預(yù)，增進(jìn)家庭成員之間的溝通、理解和支持。出院前，檢查患者對治療內(nèi)容的掌握和實(shí)施情況，加強(qiáng)和鞏固治療內(nèi)容。

1.4 觀察指標(biāo) 采用重復(fù)性成套神經(jīng)心理狀態(tài)量表（RBANS）、 PANSS 評估、 PANSS 減分率（每組患者的治療前評分減去治療4 周后評分除去治療前評分乘以100%）評價(jià)患者臨床療效，即：顯效PANSS 減分率為75%～100%，有效PANSS 減分率為50%～74%，好轉(zhuǎn)PANSS 減分率為25%～49%，無效PANSS 減分率為0%～24%，總有效率=（顯效+有效+好轉(zhuǎn)）例數(shù)/總例數(shù)。RBANS 評分計(jì)5 個(gè)因素12 項(xiàng)內(nèi)容，共500 分，分?jǐn)?shù)越小說明患者臨床療效越好。PANSS 評估共30 項(xiàng)，每項(xiàng)1～7 分，分?jǐn)?shù)越高說明患者臨床療效能越好。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理軟件為SPSS 25.0，采用t 檢驗(yàn)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示的計(jì)量資料；采用Fisher 確切概率檢驗(yàn)或χ2檢驗(yàn)以百分比（%）表示的計(jì)數(shù)資料；以統(tǒng)計(jì)學(xué)P<0.05 有意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較 經(jīng)t 檢驗(yàn)及卡方檢驗(yàn)，兩組患者的性別、年齡、受教育年限、首次發(fā)病年齡及婚姻狀況等一般資料比較無明顯差異（P>0.05），見表1。

表1 兩組一般資料比較（n）

2.2 相關(guān)評分比較 治療組患者不同隨訪時(shí)間的RBANS 評分高于對照組，PANSS 評估低于對照組，統(tǒng)計(jì)學(xué)顯示此差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組患者相關(guān)評分比較

2.3 臨床療效比較 對照組患者的臨床有效率97.33%高于治療組的88.00%，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

2.4 預(yù)后分析 隨訪4 周后，對照組患者的口干、心動過速、體質(zhì)量增加、嗜睡、急性肌張力障礙、頭暈頭痛的發(fā)生率高于治療組，經(jīng)χ2檢驗(yàn)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表4。

表3 兩組患者臨床療效比較［n（%）］

表4 兩組患者預(yù)后并發(fā)癥比較［n（%）］

3 討論

重復(fù)經(jīng)顱磁刺激是近年來被廣泛采用的非侵入性物理治療方法，在國內(nèi)外進(jìn)行了一系列研究，并形成了一定的專家共識［8-9］。精神分裂癥患者似乎有異常的皮質(zhì)抑制，這與精神分裂癥的多巴胺研究的發(fā)射機(jī)異常是一致的［10］。雖然精神分裂癥患者對重復(fù)經(jīng)顱磁刺激有不同的皮質(zhì)反應(yīng)，但可以傳遞多巴胺神經(jīng)，改善了抑制作用，對患者癥狀的改善有一定的積極作用［11］。研究發(fā)現(xiàn)，重復(fù)經(jīng)顱磁刺激對改善患者消極癥狀和認(rèn)知障礙有較好的效果，這可能與前額皮質(zhì)功能障礙的部分恢復(fù)有關(guān)［12］。認(rèn)知行為療法旨在通過幫助患者改變認(rèn)知非理性成分，調(diào)整扭曲的思維、信仰、擺脫消極概念及消除不適行為和不良情緒反應(yīng)［13］。通過易于接受的溝通方式與患者進(jìn)行壓力干預(yù)，使患者能夠輕松暴露其內(nèi)心的矛盾和不安全感，幫助引導(dǎo)患者了解暴力行為的本質(zhì)和危害，提高應(yīng)對生活事件和環(huán)境協(xié)調(diào)的能力，從而降低暴力本身對患者心理健康的損害程度［14］。以上文獻(xiàn)報(bào)道觀點(diǎn)與本研究結(jié)果治療組患者的臨床有效率高于對照組基本一致。

本研究中，治療組患者不同隨訪時(shí)間的RBANS 評分高于對照組，PANSS 評估低于對照組，表明精神分裂癥患者存在認(rèn)知障礙以及精神狀態(tài)異常，其機(jī)制主要為精神分裂癥患者有異常的多巴胺影響性腺軸，從而影響性激素水平，引起 PRL 增加，而PRL 增加反過來影響多巴胺，進(jìn)一步導(dǎo)致認(rèn)知障礙以及精神狀態(tài)異常［15］。本研究中，隨訪4 周后對照組患者的口干、心動過速、體質(zhì)量增加、嗜睡、急性肌張力障礙、頭暈頭痛的發(fā)生率16.00%高于治療組5.33%。其不良反應(yīng)發(fā)生率與既往文獻(xiàn)報(bào)道較低的原因可能為，納入標(biāo)準(zhǔn)不一致，本研究選取的患者均為首發(fā)精神分裂癥患者；治療方法不一致，本研究采用重復(fù)經(jīng)顱磁刺激及認(rèn)知行為治療可有效改善患者預(yù)后不良反應(yīng)，認(rèn)知行為治療嚴(yán)格按照認(rèn)知行為干預(yù)程序進(jìn)行治療，具有較好效果。

由于研究資源不足，仍然存在一些不足：一是所選樣本全部來自我院，數(shù)量少，研究成果可能有區(qū)域差異；第二，未能采用平行雙盲設(shè)計(jì)，否則結(jié)果可能偏差。最后，對長期臨床治療效果的趨勢沒有進(jìn)行深入的隨訪研究。綜上所述，重復(fù)經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合認(rèn)知行為治療精神分裂癥臨床療效較好，可有效改善患者預(yù)后不良反應(yīng)，在臨床治療精神分裂癥具有一定的參考價(jià)值。