湯涌泉，孫興珍

（淮安市第一人民醫(yī)院兒科，淮安 223300）

小兒急性闌尾炎是小兒腹部外科的常見病，為目前國內(nèi)兒科發(fā)病最多的疾病。傳統(tǒng)觀點認(rèn)為，小兒急性闌尾炎不同于成人急性闌尾炎的是，一般不采用保守治療，確診后需要盡早行手術(shù)治療。提高小兒闌尾炎預(yù)后的關(guān)鍵在于及時診斷、早期評估和及時治療。急性闌尾炎通常伴有炎癥因子的升高，炎癥因子是否可以作為小兒急性闌尾炎診斷和術(shù)后預(yù)后的評價指標(biāo)，為了探究此問題，本研究對本院收治的4～12 歲以下，急性闌尾炎患兒的血液炎癥因子進(jìn)行檢測和評估，以確定炎癥因子在疾病診斷和術(shù)后疾病預(yù)后評估的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2016 年1 月～2018 年12 月我治并行手術(shù)治療的4～12 歲急性闌尾炎患者59 例，納入為病例組；同時期收治的單純性腹痛組18 例，納入為對照組。病例組所有入組患者符合小兒急性闌尾炎診斷標(biāo)準(zhǔn)，入組前和監(jiān)護(hù)人溝通，知情本研究并同意入組。術(shù)后根據(jù)病理檢查結(jié)果進(jìn)行分組：單純性闌尾炎21 例蜂窩織性或壞疽型闌尾炎25 例；闌尾穿孔13 例。本研究經(jīng)過本院倫理委員會審核通過。

1.2 血樣采集 所有患兒入院2h 內(nèi)由本科室護(hù)士抽取外周靜血2 管，每管2～4mL，送我院檢驗科行血常規(guī)、血清C 反應(yīng)蛋白（CRP）、白細(xì)胞介素6（IL-6）和腫瘤壞死因子-α（TNF-α）的檢測。

1.3 實驗分析 血常規(guī)采用D5-CRP 帝邁全自動血常規(guī)分析儀；CRP 采用速率散射比濁法（美國Siemens Healthcare Diagnostica 公司BN-Ⅱ特定蛋白儀）；IL-6和TNF-α采用酶聯(lián)免疫（ELISA）法檢測，操作按規(guī)范進(jìn)行（試劑盒購上海研謹(jǐn)生物科技有限公司）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 對檢測數(shù)據(jù)采用統(tǒng)計學(xué)方法進(jìn)行計算，運用SPSS 21.0 統(tǒng)計學(xué)軟件實施統(tǒng)計分析，計數(shù)資料以例數(shù)和百分比表示，比較采用χ2檢驗，計量資料以mean±SD 均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t 檢驗，估計P<0.05 時表明統(tǒng)計數(shù)據(jù)具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同組別患兒血液炎癥指標(biāo)的差異 和對照組相比，病例組的WBC、CRP、IL-6 和TNF-α均顯著增高（P<0.05），見表1。

2.2 WBC、CRP、IL-6 及TNF-α 輔助診斷急性闌尾炎的比較 如圖1，表2所示，WBC、CRP、IL-6 和TNF-α 均可以用于診斷小兒急性闌尾炎的輔助指標(biāo)（P<0.05）。

表1 兩組患者炎癥因子的差異比較

圖1 炎癥因子用于診斷急性闌尾炎的ROC曲線

表2 炎癥因子用于診斷AA的效果比較

2.3 WBC、CRP、IL-6 及TNF-α 輔助診斷非單純性急性闌尾炎的比較 可以使用WBC、CRP、IL-6 和TNF-α來區(qū)分單純性闌尾炎和其他更為嚴(yán)重類型闌尾炎（P<0.05），具體見圖2，表3。

圖2 炎癥因子性用于診斷非單純性急性闌尾炎的ROC曲線

表3 炎癥因子診斷非單純性急性闌尾炎的效果比較

2.4 闌尾炎不同病理類型炎癥指標(biāo)的比較

*和非特異疼痛相比，差異具有顯著統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；△和壞疽/蜂窩織炎性闌尾炎相比，差異具有顯著統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）

與單純性闌尾炎相比較，壞疽/蜂窩織炎性和穿孔組的闌尾炎患兒的WBC、CRP、IL-6 和TNF-α均顯著增高（P<0.05）；在穿孔組和壞疽/蜂窩織炎性組的比較中，CRP 和IL-6 兩個指標(biāo)的差異具有顯著統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

目前主流的觀點認(rèn)為小兒AA 首選手術(shù)治療，然而對最佳治療時機(jī)仍然沒有達(dá)成共識。英國一項包括703 名患兒在內(nèi)大型觀察性研究發(fā)現(xiàn)在闌尾炎手術(shù)的30 天內(nèi)發(fā)生不良事件的概率為11%［1］。而且，有文獻(xiàn)報道，AA 不是一種進(jìn)行性疾病，單純性AA（UAA）和復(fù)雜性AA（CAA）在診斷和治療上有較大差異［2，3］，而CAA 患兒通常伴有明確的闌尾膿腫（AAb）和穿孔的闌尾炎（FPA）伴全身性腹膜炎，其預(yù)后往往較差。選擇合適的手術(shù)時機(jī)顯得尤為重要。在AA 中，增高的炎癥因子是否有助于診斷和手術(shù)時機(jī)的判斷，術(shù)后預(yù)后的評估。本研究收集了59 例患兒和18 例非特異性腹痛的患兒，比較了炎癥因子CRP，TNF-αIL-6 以及WBC 計數(shù)對患兒診斷和術(shù)后預(yù)后的評估價值。

本研究結(jié)果顯示：在病例組和對照組的比較中，WBC、CRP、IL-6 和TNF-α 的差異均具有顯著的統(tǒng)計學(xué)差異，而ROC 曲線顯示，WBC（AUC=0.806 95%CI 0.691-0.920）、CRP（AUC=0.859 95%CI 0.740-0.977）、IL-6（AUC=0.870 95%CI 0.743-0.997）和TNF-α（AUC=0.895 95%CI 0.781-0.1.000）均可以用來區(qū)分單純性闌尾炎，WBC（AUC=0.633 95%CI 0.505-0.761）、CRP（AUC=0.742 95%CI 0.630-0.0.853）、IL-6（AUC=0.886 95%CI 0.805-0.967）以及TNF-α（AUC=0.905 95%CI 0.825-0.986）還可用來區(qū)分穿孔或壞疽/蜂窩織炎性。IL-6 和TNF-α在的曲線下面積最大，更具有臨床價值。與非特異性腹痛的患兒組相比，其他三組的WBC、CRP、IL-6 和TNF-α均具顯著增高；與單純性闌尾炎組相比較，壞疽/蜂窩織炎組和穿孔及死亡組的WBC、CRP、IL-6 和TNF-α均顯著增高。在穿孔組和壞疽/蜂窩織炎性組的比較中，CRP 和IL-6兩個指標(biāo)的差異具有顯著統(tǒng)計學(xué)意義。

在本研究中，所有病例組均采用了手術(shù)治療，傳統(tǒng)觀點認(rèn)為，急診闌尾切除術(shù)應(yīng)在診斷時進(jìn)行。但是，近年來也有一些研究者認(rèn)為保守治療也可以起到良好的療效，尤其是在CAA 的治療中，可以選擇不同的治療方案：即刻闌尾切除術(shù)（OM）或采用保守治療。不過，經(jīng)過保守治療恢復(fù)正常活動的患兒，還會有許多外科醫(yī)生建議延遲闌尾切除（delayed appendectomy，DA）。幾項觀察性研究［4-6］以及隨機(jī)對照試驗分析［7］比較了兒童中的非即刻闌尾切除術(shù)（NOM）與OM，但尚無明確的數(shù)據(jù)說明哪一項是最佳的選項和適用于具有某特征的患者。在Vaos 等［8］的研究中發(fā)現(xiàn)，OM 可以減少住院時長，而NOM 的總體并發(fā)癥發(fā)生率和傷口感染會顯著下降。與之相反，在Duggan 等［9］的meta 分析中，，對于穿孔性闌尾炎患兒，OM 更有利，而對于單純性患兒，則延遲手術(shù)更為有利，不過沒有令人信服的證據(jù)表明兩種治療方案之間存在重大差異。除此之外，Duggan 等［10］人顯示了檢查治療效果的重要性，與患者特征有關(guān)。事實上，現(xiàn)有研究結(jié)果的異質(zhì)性可能是由于大多數(shù)研究未能區(qū)分單純性闌尾炎患兒與穿孔性闌尾炎患兒的治療。

盡早判斷患兒的病理類型有助于后續(xù)抗感染治療的開展，對于進(jìn)行手術(shù)的患兒，盡管建議患者在診斷時就開始使用抗生素，但許多中心現(xiàn)在在早晨為夜間就診的患者進(jìn)行闌尾切除術(shù)。最近一項多中心研究表明，延遲闌尾切除術(shù)并不影響手術(shù)部位感染的發(fā)生率［11］。穿孔性闌尾炎穿孔定義為闌尾穿孔或腹部糞石。最近的一項研究中，230 名癥狀超過48 小時的闌尾炎患兒發(fā)生穿孔的幾率是0～23 小時的4.9 倍，住院天數(shù)是0～23 小時的56 倍。從診斷到闌尾切除，在診斷后0～3小時、4～6 小時或超過6 小時開始手術(shù)在住院時長或穿孔率存在顯著差異［12］。有研究顯示，大約30%闌尾炎患兒表現(xiàn)為穿孔性闌尾炎［13］，穿孔性闌尾炎患兒術(shù)后發(fā)生腹腔內(nèi)膿腫的風(fēng)險約為20%，非穿孔性闌尾炎患兒發(fā)生膿腫的風(fēng)險明顯降低［14］。

實驗室檢查盡管沒有一種實驗室檢查值對闌尾炎有很高的敏感性和特異性，但WBC 計數(shù)、中性粒細(xì)胞絕對計數(shù)（ANC）和CRP 最常用于輔助診斷闌尾炎。單獨使用這些指標(biāo)的意義不大。WBC、ANC 和CRP 對預(yù)測闌尾炎的特異性和敏感性均可以在一定程度上幫助診斷［15］。白細(xì)胞計數(shù)升高不能預(yù)測闌尾炎，因為白細(xì)胞計數(shù)正常的兒童可能存在闌尾炎。然而，白細(xì)胞計數(shù)增加會增加闌尾炎的發(fā)病率。在小于4 歲的兒童中，正常WBC 計數(shù)的陰性預(yù)測值為95.6%，而在4 至12 歲的兒童中的陰性預(yù)測值為89.5%。青少年WBC 計數(shù)正?；蚱偷年幮灶A(yù)測值為92%。中性粒細(xì)胞的未成熟形態(tài)數(shù)量左移或增加也與闌尾炎有很強(qiáng)的相關(guān)性，因為無左移的兒科患者中僅3.7%有闌尾炎［16］。雖然CRP作為一個孤立的實驗室檢查值是非特異性的，但較高的平均水平可能預(yù)示并發(fā)或穿孔性闌尾炎或那些更容易形成膿腫的兒童［17］。本研究在CRP 的基礎(chǔ)上，同時使用WBC、CRP、IL-6 和TNF-α用來評估手術(shù)患兒的預(yù)后情況，為更多的臨床研究提供了新的思路。

WBC、CRP、IL-6 和TNF-α可用于小兒急性闌尾炎的術(shù)后評估，其中，IL-6 和TNF-α更具有臨床價值。