秦艷妮，黨清華，景芳麗，杜池龍，陳 玲，殷 樂

（1.西安市中心醫(yī)院，西安 710061；2.無錫市第五人民醫(yī)院，無錫 214000）

哮喘是小兒?；嫉暮粑兰膊。怯啥喾N細(xì)胞及細(xì)胞組參與的慢性氣道炎癥，常伴廣泛而多變的氣道高反應(yīng)性，急性發(fā)作時可致患兒端坐呼吸，甚至出現(xiàn)紫紺，導(dǎo)致死亡［1］。臨床治療一般采用糖皮質(zhì)激素拮抗氣道炎癥，聯(lián)合β2 激動劑、氨茶堿、抗膽堿類藥解除平滑肌痙攣，從而改善患兒的活動能力、生活質(zhì)量、肺功能等［2］。但此類治療方式具有一定的副作用，可減弱患兒機(jī)體抵抗力，抑制兒童的生長發(fā)育。布地奈德作為一種具有高效局部抗炎的糖皮質(zhì)激素，對重癥哮喘患兒急性發(fā)作具有明顯的免疫反應(yīng)抑制、降低抗體合成作用，可顯著改善支氣管平滑肌的收縮反應(yīng)［3］；且羊禮榮等［4］的研究表明，布地奈德霧化吸入時的副作用相對于常規(guī)用藥少，更利于患兒臨床癥狀的改善。硫酸鎂在糖和蛋白質(zhì)代謝、鎮(zhèn)靜、抗痙攣等方面均有重要作用，對預(yù)防哮喘的持續(xù)加重有積極意義［5］。故本課題在重癥哮喘患兒急性發(fā)作期，進(jìn)行布地奈德霧化吸入和硫酸鎂的聯(lián)合治療，為臨床提高哮喘患兒療效提供思路。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選擇本院2015 年11 月～2017 年11月53 例重癥哮喘急性發(fā)作患兒作為研究對象，30 例采取布地奈德霧化吸入聯(lián)合硫酸鎂治療的患兒設(shè)為聯(lián)合組，23 例進(jìn)行常規(guī)治療的患兒設(shè)為對照組。對照組男孩13 例，女孩10 例；年齡3～14 歲，平均（7.5±2.1）歲；病程2～27 個月，平均病程（12.5±4.3）個月。聯(lián)合組男孩17 例，女孩13 例；年齡4～13 歲，平均（7.7±2.2）歲；病程3～26 個月，平均病程（12.1±3.8）個月。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≤14 歲，監(jiān)護(hù)人均自愿簽署知情同意書；經(jīng)肺通氣功能、支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動試驗(yàn)、炎癥介質(zhì)、過敏原等檢查，晝夜PEF 變異率≥20%，符合兒童重癥哮喘急性發(fā)作診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］；急性發(fā)作癥狀持續(xù)數(shù)小時至數(shù)天，可自行緩解或經(jīng)支氣管舒張劑治療緩解。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：患有中、重度支氣管擴(kuò)張癥；存在心腦血管、肝腎系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)嚴(yán)重疾??；胃腸道出血或急腹癥患兒；合并呼吸道、肺組織嚴(yán)重?fù)p傷或惡性腫瘤患兒；布地奈德、硫酸鎂及其他糖皮質(zhì)激素類藥過敏者。

1.2 方法 對照組：遠(yuǎn)離過敏源，結(jié)合檢查結(jié)果，遵醫(yī)囑使用沙丁胺醇、氨茶堿、異丙腎上腺素等平喘藥物；根據(jù)患兒氣流受限與炎癥情況給予低流量持續(xù)吸氧、抗感染治療，氧流量5L/min；對于氣管內(nèi)分泌物較多的患兒，在進(jìn)行霧化治療前，需進(jìn)行1～2 周的口服皮質(zhì)類固醇治療；同時使用兩種支氣管擴(kuò)張劑及以上患兒，兩種吸入劑使用時需間隔5～10min；不良反應(yīng)嚴(yán)重者，適當(dāng)減少口服糖皮質(zhì)激素的劑量，或調(diào)整用藥方式。聯(lián)合組：在對照組的基礎(chǔ)上，給予布地奈德霧化吸入和硫酸鎂的聯(lián)合治療，布地奈德（阿斯利康制藥有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20140475，規(guī)格：2mL：0.5mg）2mL+0.3mL/kg 異丙托溴銨（Laboratoire Unither，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字：H20150173，規(guī)格：2mL：250μg）+0.6mL/Kg 沙丁胺醇（GlaxoSmithKline Australia Pty Ltd，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20160660，規(guī)格：2.5mL：5mg）霧化吸入，霧化時間15min～20min，2 次/d；0.2～0.3mL/kg的硫酸鎂針劑（河北天成藥業(yè)股份有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20033861，規(guī)格：10mL：1g），加入20～30mL的5%葡萄糖注射液內(nèi)靜脈微泵2～3h，1 次/d。1 周為療程，兩組均治療2 周，并注意用藥劑量的個體化，用藥期間嚴(yán)密監(jiān)測患兒心率、呼吸、肺功能等生理指標(biāo)。

1.3 觀察指標(biāo) （1）哮喘臨床癥狀評分：參照“支氣管哮喘防治指南”［7］進(jìn)行評價，包括發(fā)作頻率、夜間癥狀、喘息癥狀、哮鳴音4 項，每項0～8 分，總分越高，病情越嚴(yán)重，療效越差。（2）呼吸力學(xué)指標(biāo)：包括吸氣平臺壓（PP）、平均氣道壓（Pm）、氣道峰壓（PIP）、流量（VE）、阻力（R）。（3）肺功能：包括第一秒用力呼氣容積（FEV1）、最大通氣量（MVV）、氣道阻力（Raw）、肺活量（VC）。（4）臨床療效：顯效：咳嗽、胸悶、喘息等癥狀基本消失，雙肺聽診輕微哮鳴音，日?；顒訜o急性發(fā)作，臨床檢查正常；有效：咳嗽、胸悶、喘息等臨床癥狀體征均有所改善，可正常進(jìn)食；無效：上述癥狀體征均未有明顯好轉(zhuǎn)甚至加重。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 全部數(shù)據(jù)初步以EpiData3.1 軟件校正，統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS22.0 軟件；“n（%）”形式錄入計數(shù)資料，并以χ2檢驗(yàn)；“mean±SD”形式錄入符合正態(tài)分布的計量資料，結(jié)果用t 檢驗(yàn)；檢驗(yàn)水準(zhǔn)：P<0.05 示數(shù)據(jù)比較結(jié)果差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 哮喘臨床癥狀評分 對照組治療后的發(fā)作頻率、夜間癥狀、喘息癥狀、哮鳴音評分均顯著高于聯(lián)合組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01），見表1。

表1 兩組哮喘臨床癥評分對比

2.2 呼吸力學(xué)指標(biāo) 對照組治療后的PP、Pm、PIP、VE、R 均顯著高于聯(lián)合組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01），見表2。

2.3 肺功能 兩組治療后的FEV1 比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；對照組治療后的MVV、VC 均顯著低于聯(lián)合組，Raw 顯著高于聯(lián)合組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表3。

表3 兩組肺功能對比

2.4 臨床療效 對照組的臨床總有效率為78.26%，顯著低于聯(lián)合組的臨床總有效率93.33%，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表4。

表4 兩組臨床療效比較［例（n%）］

3 討論

哮喘的發(fā)病機(jī)制主要與變態(tài)反應(yīng)、植物神經(jīng)功能紊亂、遺傳等相關(guān)，多以肥大細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞、T 淋巴細(xì)胞為主的多種細(xì)胞聚集、浸潤氣道為表現(xiàn)，隨著環(huán)境污染的，我國14 歲以下的兒童哮喘，發(fā)病率已達(dá)10%［8］。其中，重癥哮喘急性發(fā)作不僅影響了兒童生活學(xué)習(xí)、生長發(fā)育，也不利于患兒的情緒安撫，尤其對于年幼患兒而言，急性加重時所致的胸腹反常運(yùn)動、煩躁不安等癥狀，往往會增加臨床用藥的難度［9］。另一方面，哮喘誘因較多，過敏原排查也不能完全規(guī)避危險因素及控制病情進(jìn)展，治療常需結(jié)合多種方式長期堅持，為避免長期使用糖皮質(zhì)激素的弊端，本研究在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，對患兒進(jìn)行聯(lián)合用藥［10-11］。治療前，兩組的夜間、喘息癥狀均處于較高水平，這是因?yàn)橹匕Y哮喘急性發(fā)作時，氣道平滑肌的劇烈收縮導(dǎo)致了氣體交換困難，嚴(yán)重時可并發(fā)小兒心力衰竭，致肺底出現(xiàn)廣泛的中、小水泡音［12］；治療后，兩組的各項哮喘臨床癥狀評分均有相當(dāng)程度的改善，但聯(lián)合組哮喘臨床癥狀總分顯著低于對照組，可見霧化吸入布地奈德聯(lián)合硫酸鎂治療，可有效控制重癥哮喘的急性發(fā)作，使患兒正常休養(yǎng)。

兒童的生理結(jié)構(gòu)尚未發(fā)育成熟，部分哮喘患兒僅僅表現(xiàn)為慢性咳嗽，即咳嗽變異性哮喘，急性癥狀常于夜間發(fā)生，增加其呼吸道梗阻癥狀，嚴(yán)重?fù)p害患兒的肺功能，甚至導(dǎo)致患兒完全喪失體力活動能力，終身遷延不愈［13-14］。因此，對于呼吸力學(xué)與肺功能的改善，是提高控制和緩解小兒重癥哮喘急性發(fā)作的關(guān)鍵。對照組治療后的PP、Pm、PIP、VE、R 均顯著高于聯(lián)合組，這提示聯(lián)合組患兒聯(lián)合用藥后，氣道通暢情況得到明顯改善，從而緩解了肺組織壓力，使MVV、VC 明顯提高，Raw 顯著下降。但兩組的FEV1 比較并無明顯差異，這分析是因?yàn)榧毙园Y狀進(jìn)入臨床緩解期后，用力呼吸時的氣量容積可趨于正常［15］。不過，糖皮質(zhì)激素仍然是治療哮喘的主要手段，為增強(qiáng)患兒治療的適應(yīng)性，進(jìn)行霧化吸入時，還需協(xié)助患兒調(diào)整呼吸動作，避免霧化時患兒呼吸道癥狀加重或發(fā)生呼吸道感染［16］。布地奈德能降低過敏活性介質(zhì)的釋放，減輕抗原抗體結(jié)合時激發(fā)的酶促過程，抑制支氣管收縮物質(zhì)的產(chǎn)生，增強(qiáng)炎癥細(xì)胞對β2 激動劑的敏感性［17-18］。但因其逆轉(zhuǎn)氣道黏膜水腫、基膜增厚等氣道炎性重構(gòu)病變的作用較為有效，用于重癥哮喘急性加重時，還需聯(lián)合硫酸鎂，以抑制運(yùn)動神經(jīng)-肌肉接頭乙酰膽堿的釋放，降低肌肉收縮作用，使血管平滑肌舒張，進(jìn)而解除支氣管的痙攣狀態(tài)［19-20］。因此，聯(lián)合組的臨床療效顯著高于對照組。

重癥哮喘急性發(fā)作患兒采取布地奈德霧化吸入聯(lián)合硫酸鎂治療，能顯著擴(kuò)張支氣管、減輕氣道痙攣，抑制氣道高反應(yīng)性，從而提高患兒的肺功能，達(dá)到臨床療效的提高，但本研究樣本較少，且哮喘易反復(fù)發(fā)作、復(fù)雜多變，今后還需擴(kuò)大樣本數(shù)量進(jìn)一步研究。