傅 靜，李淑琴

（連云港市第一人民醫(yī)院甲乳外科，連云港 222000）

乳腺癌為女性常見惡性腫瘤之一，發(fā)病率呈逐年上升而發(fā)病年齡呈年輕化的趨勢［1］，其臨床主要表現(xiàn)為乳腺腫塊、乳頭溢液、回縮以及皮膚橘皮樣改變等，若治療不及時，極易導(dǎo)致皮瓣壞死、發(fā)熱等并發(fā)癥，對女性健康和生命安全造成極大威脅［2-3］。改良根治術(shù)是治療乳腺癌的有效方法之一，但由于該方法需切除乳腺，對女性打擊較大，嚴(yán)重影響患者術(shù)后的身心健康和生活質(zhì)量［4-5］，因此，尋找一種創(chuàng)傷小、療效高且可避免乳房缺失的術(shù)士對乳腺癌患者具有重要意義。近年來研究表明［6-7］乳腺癌保乳術(shù)聯(lián)合前哨淋巴結(jié)活檢的療效與改良根治術(shù)相當(dāng)，同時具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、乳房美觀度好等優(yōu)點(diǎn)，在臨床中得到了廣泛推廣。本研究主要探討了乳腺癌保乳術(shù)聯(lián)合前哨淋巴結(jié)活檢的治療效果及對患者心理、生活和社會適應(yīng)性的影響，為臨床選擇合理的手術(shù)治療方式提供參考。結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2016 年3 月～2017 年6 月在我院接受治療的88 例乳腺癌患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合原發(fā)性乳腺癌診斷標(biāo)準(zhǔn)且臨床分期為Ⅰ、Ⅱ期。排除標(biāo)準(zhǔn)：①非原發(fā)性乳腺癌者；②肝腎功能不全者；③伴局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者；④患有精神疾病者。根據(jù)治療方法的不同為觀察組（n=56）和對照組（n=32），其中觀察組接受保乳術(shù)聯(lián)合前哨淋巴結(jié)活檢治療，對照組接受改良根治手術(shù)。觀察組平均年齡44.56±5.69 歲；腫瘤分期：Ⅰ期20 例，Ⅱ期 36 例；病理類型：非浸潤性小葉原位癌例12，非浸潤性導(dǎo)管癌例14例，浸潤性導(dǎo)管癌例18 例，浸潤性小葉癌12 例。對照組平均年齡43.41±5.77 歲；腫瘤分期：Ⅰ期11 例，Ⅱ期 21 例；病理類型：非浸潤性小葉原位癌例7，非浸潤性導(dǎo)管癌例8 例，浸潤性導(dǎo)管癌例10 例，浸潤性小葉癌7 例。兩組患者的年齡、腫瘤分期、及病理類型比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。本研究嚴(yán)格遵守了醫(yī)學(xué)倫理要求，患者均簽署知情同意書，研究過程經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 治療方法

1.2.1 觀察組 采用保乳術(shù)聯(lián)合前哨淋巴結(jié)活檢治療。（1）保乳術(shù)：患者均行氣管插管全身麻醉，采取仰臥位，將患側(cè)肩關(guān)節(jié)適當(dāng)外展。根據(jù)腫瘤位置選擇合適的切口，在距離腫瘤邊緣2cm 處將其切除，并將邊緣組織快速送病理室檢查，若檢查結(jié)果為陰性，則采用保乳術(shù)，若檢查結(jié)果為陽性，則需擴(kuò)大切除范圍再次送檢，若仍為陽性，則行全乳切除。（2）前哨淋巴結(jié)活檢：注射2～4mL 的1%亞甲藍(lán)至腫瘤邊緣，注射后，輕輕按摩10～15min 以促進(jìn)其吸收。于腋毛下緣處行一切口，沿腋窩方向分離皮瓣，根據(jù)染色的淋巴管尋找前哨淋巴結(jié)，將其完整切除后快速送病理室檢查，若檢查結(jié)果為陰性，則縫合切口，若檢查結(jié)果為陽性，則清掃腋窩下淋巴結(jié)。

1.2.2 對照組 采用改良根治術(shù)治療?；颊呔袣夤懿骞苋砺樽恚扇⊙雠P位，將患側(cè)肩關(guān)節(jié)適當(dāng)外展。于腫瘤邊緣3cm 處做橫狀或縱梭形切口，切開皮膚后，采用電刀游離皮瓣，將乳腺與胸大肌分離，予以切除，清掃胸大肌淋巴結(jié)和腋下淋巴結(jié)，蒸餾水沖洗后，于腋窩處置引流管，縫合。

1.3 觀察指標(biāo) （1）記錄兩組患者的手術(shù)時間、出血量、引流管拔除時間、引流量、住院時間。（2）比較兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況，并統(tǒng)計患者術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移情況。（3）比較兩組患者治療后乳房美觀度。優(yōu)：左右乳頭差距≤2cm，且外形一致，皮膚正常，無瘢痕所致的乳腺變形；良：2cm ＜左右乳頭差距≤3cm，患側(cè)外形略小于健側(cè)或基本正常，皮膚顏色較淺，但患者自我感覺滿意；差：左右乳頭差距＞3cm，且不對稱，乳房外觀變形，粗糙，手感較差。（4）治療前后采用乳腺癌生命質(zhì)量測定表（Functional Assessment of Cancer Therapy-Breast，F(xiàn)ACT-B）對患者生活質(zhì)量進(jìn)行測評，由同一位經(jīng)過培訓(xùn)的醫(yī)師對患者進(jìn)行評估，包括包括生理狀況、社會/家庭狀況、情感狀況、功能狀況、附加關(guān)注5 個維度，總分0～144 分，分值越高，表明患者生活質(zhì)量改善越明顯。（5）治療前后采用漢密頓抑郁量表（Hamilton Depression Scale，HAMD）和漢密頓焦慮量表（Hamilton Depression Scale，HAMD）對患者心里狀況進(jìn)行測評，分值越低，則病情越輕。（6）治療前后采用社會適應(yīng)性問卷（Social Adaptiveness Questionnaire，SAQ）對患者社會適應(yīng)性進(jìn)行測評，由同一位經(jīng)過培訓(xùn)的醫(yī)師對患者進(jìn)行評估，包括心理彈性、人際適應(yīng)性、控制傾向、心理能量 4 個維度，總分70～350 分，分?jǐn)?shù)越高，表患者示社會適應(yīng)越佳。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 17.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，所有符合正態(tài)分布的計量資料以mean±SD 表示，計數(shù)資料以（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)情況比較 兩組手術(shù)均順利完成，觀察組手術(shù)時間、出血量、引流量、拔除引流管時間以及住院時間均顯著小于對照組（P<0.05），見表1。

表1 兩組患者手術(shù)情況比較（n，%）

2.2 兩組患者治療后并發(fā)癥和術(shù)后復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移情況比較 治療后，觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率為7.14%（4/56），其中上肢水腫 2 例，皮瓣壞死1 例，腋窩積液1 例；對照組并發(fā)癥總發(fā)生率為34.38%（11/32），其中上肢水腫 5例、皮瓣壞死 3 例、腋窩積液3 例；觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。隨訪期間，觀察組復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移率略高于對照組，但對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表2。

表2 兩組患者治療后并發(fā)癥和術(shù)后復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移情況比較（n，%）

2.3 兩組患者治療后乳房美觀度比較 觀察組乳房恢復(fù)優(yōu)良率為96.43%，顯著高于對照組的 68.75%，2 組對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表3。

2.4 兩組患者治療前后心理狀況比較 兩組患者治療前HAMA、HRSD 評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。治療后，觀察組上述量表評分均顯著降低，且降低幅度均高于對照組（P<0. 05），見表 4。

表3 兩組患者治療后乳房美觀度比較（n，%）

表4 兩組患者治療前后心理狀況比較

2.5 兩組患者治療前后生活質(zhì)量比較 兩組患者治療前生活質(zhì)量評分無明顯差異，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。治療后，觀察組各個維度評分以及總分均明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表5。

2.6 兩組患者社會適應(yīng)性比較 治療前兩組患者社會適應(yīng)性評分無明顯差異（P>0.05）。治療后，觀察組各個維度評分以及總分均明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表6。

表5 兩組患者治療前后生活質(zhì)量比較

表6 兩組患者治療后社會適應(yīng)性比較

3 討論

乳腺癌是發(fā)生在乳房腺上皮組織的惡性腫瘤，具有較高的發(fā)病率和致死率，已成為威脅女性生命健康的頭號殺手［8-9］。目前臨床治療乳腺癌仍以手術(shù)為主，尤其是改良根治術(shù)，可有效清除腫瘤，控制其擴(kuò)散，但改良根治術(shù)需對乳房進(jìn)行切除，嚴(yán)重影響女性形體美觀度，對女性身心造成傷害，且該術(shù)士創(chuàng)傷大，術(shù)后易出現(xiàn)皮瓣壞死等并發(fā)癥，不利于患者的術(shù)后恢復(fù)［10-11］。左描繪［12］等研究顯示大部分行改良根治術(shù)的乳腺癌患者術(shù)后負(fù)性情緒較多，對生活缺乏熱情，生存質(zhì)量差。因此對于乳腺癌患者的治療，不僅需要關(guān)注手術(shù)效果，更要關(guān)注患者術(shù)后的心理狀態(tài)和生活質(zhì)量。

近年來，乳腺癌發(fā)病年齡呈年輕化趨勢，患者對乳房美觀度和生存質(zhì)量的追求日益提升，保乳術(shù)因具有手術(shù)創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快以及乳房美觀度好的優(yōu)勢逐漸取代了改良根治術(shù)，在臨床上被廣泛應(yīng)用［13］，據(jù)統(tǒng)計，國外50%以上的早期乳腺癌患者選擇保乳術(shù)治療。本研究結(jié)果顯示，觀察組的手術(shù)時間、出血量、引流管拔除時間、引流量、住院時間以及并發(fā)癥發(fā)生率顯分別為著低于對照組相應(yīng)指標(biāo)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，而兩組間的腫瘤復(fù)發(fā)率和轉(zhuǎn)移率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，提示采用保乳術(shù)聯(lián)合前哨淋巴結(jié)活檢對腫瘤的控制率與改良根治術(shù)相當(dāng)，同時對患者的創(chuàng)傷較小，可有效縮短手術(shù)時間，降低出血量，減少并發(fā)癥發(fā)生，患者術(shù)后恢復(fù)快，與王宏［14］等研究結(jié)果一致。乳腺癌轉(zhuǎn)移為站站轉(zhuǎn)移，前哨淋巴結(jié)為為轉(zhuǎn)移的第一站，對于前哨淋巴結(jié)未發(fā)生轉(zhuǎn)移的早期乳腺癌患者，其他淋巴結(jié)發(fā)生轉(zhuǎn)移的幾率更低，因而前哨淋巴結(jié)活檢為陰性者，可免行腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)，有效縮小了術(shù)中創(chuàng)傷范圍和減少并發(fā)癥的發(fā)生，同時聯(lián)合保乳術(shù)，避免了患者因乳房的缺失而導(dǎo)致的心理負(fù)擔(dān)，有利于提高提高其生活質(zhì)量和社會適應(yīng)性［15-17］。本研究中觀察組的乳房優(yōu)良率（96.43%）高于對照組（68.75%），且心里狀況、生活質(zhì)量以及社會適應(yīng)性評分均優(yōu)于對照組，充分表明保乳術(shù)聯(lián)合前哨淋巴結(jié)活檢可更好的保持乳房美觀度，符合女性的審美需求，有利于減輕患者的心理負(fù)擔(dān)，提高術(shù)后的生活質(zhì)量和社會適應(yīng)性，是治療乳腺癌的理想術(shù)士。但采用保乳術(shù)聯(lián)合前哨淋巴結(jié)活檢需要醫(yī)生嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)癥，遵循不降低生存率和不增加復(fù)發(fā)率的原則，治療過程中還需根據(jù)腫瘤大小、浸潤程度等情況具體分析，以提高療效。 保乳術(shù)聯(lián)合前哨淋巴結(jié)活檢治療乳腺癌療效顯著，可明顯降低并發(fā)癥的發(fā)生率，提高乳房美觀度，改善患者術(shù)后心理狀態(tài)和生活質(zhì)量，提高其社會適應(yīng)度，對術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移無明顯影響，具有較高的應(yīng)用價值。