路圣成

（揚(yáng)州大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，揚(yáng)州 225012）

股骨頸基底下方至粗隆水平上方間發(fā)生骨折稱為股骨粗隆間骨折，常見于老年人，由于粗隆部血運豐富，骨折后極少不愈合，但甚易發(fā)生髖內(nèi)翻［1］。臨床多以手術(shù)治療為主，如外固定支架、髓內(nèi)釘系統(tǒng)、人工假體置換術(shù)等，為減少骨折患者術(shù)中、術(shù)后疼痛，多采用全身麻醉，但易致氣管損傷、呼吸肌麻痹等，且對中樞神經(jīng)也有一定的損害［2-3］。研究［4］指出，在常規(guī)丙泊酚全麻的基礎(chǔ)上應(yīng)用神經(jīng)阻滯的，可改善患者各項生理指標(biāo)，復(fù)合腰叢聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯麻可維持血壓和心率穩(wěn)定，幫助患者快速蘇醒，并提高復(fù)蘇質(zhì)量，從而加快術(shù)后康復(fù)速度；此外，對循環(huán)系統(tǒng)的影響較小。故本研究采用腰叢聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯復(fù)合丙泊酚進(jìn)行麻醉，旨在探討該方法對股骨粗隆間骨折手術(shù)患者麻醉效果、認(rèn)知功能、血流動力學(xué)及血清去甲腎上腺素（Cor）、皮質(zhì)醇（NE）水平的影響，以期優(yōu)化骨粗隆間骨折的臨床治療。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取病例時間為2018 年1 月～2019 年1 月，以我院骨科行股骨粗隆間骨折手術(shù)治療的130 例股骨粗隆間骨折患者為研究對象，本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)同意。采用隨機(jī)分為對照組（n=65）和觀察組（n=65），隨機(jī)方法為隨機(jī)數(shù)字表法。對照組男34例，女31 例；病程1～5 d，平均（2.73±0.25）d；身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）值為21～23 kg/m2，平均（21.55±0.13）kg/m2；骨折原因：車禍27 例，砸傷20 例，跌倒15 例，其它3例；年齡50～82 歲，平均（63.57±7.11）歲。研究組男33例，女32 例；病程1～7 d，平均（4.73±1.05）d；BMI 值為21～23 kg/m2，平均（22.33±0.22）kg/m2；骨折原因：車禍29 例，砸傷18 例，跌倒13 例，其它5 例；年齡53～82歲，平均（62.36±5.26）歲。兩組性別、年齡、病程、BMI值及骨折原因比較，差異不顯著（P>0.05），可比。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①對患者行患側(cè)髖關(guān)節(jié)正側(cè)位和骨盆正位X 線片檢查，診斷為股骨粗隆間骨折者［5］；②年齡在50～82 歲之間者；③近1 周內(nèi)未接受其他手術(shù)方案治療者；④精神狀態(tài)良好，耐受性及依從性較好者；⑤對本研究知情同意者。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①伴有嚴(yán)重骨腫瘤、骨質(zhì)疏松癥者；②伴有心、肝、腎等重要器官功能障礙者；③存在癲癇史、飲酒史及藥物濫用史者；④有手術(shù)禁忌癥者；⑤伴有全身感染性疾病者；⑥臨床資料不完整者等。

1.3 治療方法 兩組均行股骨粗隆間骨折手術(shù)治療。對照組給予丙泊酚/中長鏈脂肪乳注射液（菲森尤斯卡比，進(jìn)口注冊證號：H20150655，國藥準(zhǔn)字：J20160089，20 mL：0.2 g）全身靜脈麻醉：術(shù)前0.5 h 靜脈滴注0.25 mg 硫酸阿托品注射液（四川升和藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H51020531，1 mL：0.5 mg），面罩以6 L/min 吸氧、再0.3μg/kg 枸櫞酸舒芬太尼注射液（宜昌人福藥業(yè)，國藥準(zhǔn)字：H20054171，1 mL：50 ug）、靜注0.02～0.05 mg/kg 的咪達(dá)唑侖注射液（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20031071，5 mL：5 mg）、0.2 mg/kg 注射用苯磺順阿曲庫銨（上藥東英（江蘇）藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20133373，20 mg）行麻醉誘導(dǎo)。氣管插管后進(jìn)行麻醉維持，靜脈泵注丙泊酚/中長鏈脂肪乳注射液以及注射用瑞芬太尼（國藥集團(tuán)工業(yè)有限公司廊坊分公司，國藥準(zhǔn)字H20123422，1 mg），劑量分別為3～6 mg/（kg·h）、0.05～0.3μg/（kg·h）、。手術(shù)結(jié)束前30 min，通過鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛，靜脈注射2μg/kg 舒芬太尼至術(shù)后2 d。

觀察組在對照組行腰叢聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯：行穿刺前靜注0.1 ug/kg 的枸櫞酸舒芬太尼注射液，穿刺后緩慢將25 mL 0.5%鹽酸羅哌卡因注射液（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字：H20060137，10 mL：100 mg）注入，予以穿刺點壓迫止血，其余操作同對照組。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 麻醉效果 術(shù)后2 h，采用視覺模擬評分法（VAS）評價兩組的疼痛程度，VAS 總分為0～10 分，分?jǐn)?shù)越高，疼痛程度越明顯；拔管與麻醉蘇醒時間、丙泊酚與瑞芬太尼用量。

1.4.2 認(rèn)知功能 于術(shù)前、術(shù)后采用簡易精神狀態(tài)量表（MMSE）［6］評分及血清中樞神經(jīng)特異性蛋白（S100β）水平評估兩組的認(rèn)知功能。MMSE 總分為0～30 分，分?jǐn)?shù)與認(rèn)知功能成正比；采集兩組外周靜脈血3 mL，3000 r/min 離心15 min，分離血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法測定血清S100β水平，水平越低，表示對患者認(rèn)知功能影響越小。試劑盒購自武漢明德生物科技有限公司。

1.4.3 血流動力學(xué) 于麻醉前、麻醉藥物推注后5 min、30 min 以及麻醉結(jié)束時4 個時間段使用四肢同步血壓測量儀（MS-2100，東莞得康醫(yī)療制品有限公司）記錄基礎(chǔ)收縮壓（SBP），15 min 內(nèi)測量3 次，取平均值；使用心率計（PT-100，上海越光醫(yī)療科技有限公司）記錄基礎(chǔ)心率（HR），15 min 內(nèi)測量3 次，取平均值。

1.4.4 應(yīng)激指標(biāo) 血清制備同1.4.2，使用酶聯(lián)免疫方法檢測兩組在麻醉前、麻醉后5 min、30 min 以及麻醉結(jié)束時的血清Cor、NE 水平，武漢明德生物科技有限公司。

1.5 統(tǒng)計方法 數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0 進(jìn)行處理，計數(shù)資料以百分率（%）標(biāo)示，采用χ2檢驗進(jìn)行比較；J 計量資料均采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，t 檢驗進(jìn)行比較。以P<0.05 表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組麻醉效果比較 觀察組拔管時間、丙泊酚用量、瑞芬太尼用量、麻醉蘇醒時間術(shù)后2 h VAS 評分均低于對照組（P<0.05），見表1。

2.2 兩組認(rèn)知功能比較 術(shù)后，兩組MMSE 評分均低于術(shù)前，但觀察組高于對照組（P<0.05）；術(shù)后，兩組血清S100β水平均高于術(shù)前，但觀察組低于對照組（P<0.05），見表2。

表1 兩組麻醉效果比較

表2 兩組認(rèn)知功能比較

2.3 兩組血流動力學(xué)比較 麻醉后5min、30min 以及麻醉結(jié)束時，觀察組SBP 均顯著高于對照組；HR 均顯著低于對照組（P<0.05）；且與麻醉前相比，觀察組SBP和HR 不同時間點的變化較平穩(wěn)，而對照組則變化明顯，見表3。

表3 兩組血流動力學(xué)比較

2.4 兩組應(yīng)激指標(biāo)比較 麻醉后5 min、30 min 以及麻醉結(jié)束時，觀察組血清NE、Cor 水平均低于對照組，且與麻醉前相比，觀察組血清NE 和Cor 不同時間點的變化較平穩(wěn)，而對照組則變化明顯（P<0.05），見表4。

表4 兩組應(yīng)激指標(biāo)比較

3 討論

因老年人骨質(zhì)疏松，跌倒時下肢突然扭轉(zhuǎn)或直接沖擊大粗隆即可發(fā)生骨折，故股骨粗隆間骨折多見于老年人［8］。張偉強(qiáng)等［9］研究指出，行股骨粗隆間骨折手術(shù)的患者，手術(shù)時間長、創(chuàng)傷性較高，并發(fā)癥也相對較多，故手術(shù)中麻醉方法及藥物的選擇極為重要。全身麻醉是用藥物或其他方法使患者整體暫時失去感覺，麻醉效果確切且起效較快，可以使患者手術(shù)平穩(wěn)的進(jìn)行，但易損害呼吸系統(tǒng)［10］。

目前，臨床麻醉中都是同時或先后使用幾種不同的麻醉藥物或方法來獲得全身麻醉狀態(tài)，稱為復(fù)合麻醉，本研究即采用腰叢聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯復(fù)合丙泊酚進(jìn)行麻醉。有學(xué)者［11］指出，在股骨粗隆間骨折手術(shù)中行腰叢聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯，可使麻醉藥物用量減少。另有研究［12］證實，通過神經(jīng)刺激儀對患者的腰叢和坐骨神經(jīng)阻滯處定位，局部注射麻醉藥到需要麻醉的神經(jīng)周圍，可抑制神經(jīng)進(jìn)一步興奮，緩解術(shù)后疼痛，同時泵入適量丙泊酚則可直接激活γ-氨絡(luò)酸受體而減弱興奮性突觸活動，使突觸長時間抑制，增強(qiáng)麻醉效果，縮短拔管時間及麻醉蘇醒時間、減輕術(shù)后疼痛。本研究與上述研究結(jié)果相似，與對照組相比，觀察組拔管時間、丙泊酚用量、瑞芬太尼用量、麻醉蘇醒時間術(shù)后2 h VAS 評分均低。此外，麻醉藥物可導(dǎo)致中樞神經(jīng)遞質(zhì)和受體系統(tǒng)異常，使血清S100β 蛋白水平上升，對神經(jīng)細(xì)胞產(chǎn)生毒性作用，影響患者術(shù)后學(xué)習(xí)、記憶力等，引發(fā)認(rèn)知功能損傷［13～14］。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后，兩組患者的MMSE 評分均降低，S100β水平均上升，但觀察組均優(yōu)于對照組。分析原因在于，麻醉藥物會對患者認(rèn)知功能產(chǎn)生一定影響，而使用腰叢聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯會激活陽離子流，使外周神經(jīng)恢復(fù)到動作電位，導(dǎo)致超極化狀態(tài)而難以形成新的動作電位，抑制神經(jīng)興奮，減輕中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損傷，使麻醉藥物對認(rèn)知功能的影響減小［15］。

研究［16～17］發(fā)現(xiàn)，常用麻醉藥物會降低人體組織對氧和葡萄糖的需求，影響SBP 及HR，使人體代謝率降低。本研究中，麻醉后5 min、30 min 以及麻醉結(jié)束時觀察組SBP 高于對照組，HR 低于對照組；且與麻醉前比，觀察組SBP 和HR 不同時間點的變化較平穩(wěn)，而對照組則變化明顯；分析原因為腰叢聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯對循環(huán)血量和回心血量影響小，有助于維持患者機(jī)體血流動力學(xué)，因而麻醉期間SBP、HR 比較穩(wěn)定，可有效保障生命體征穩(wěn)定。相關(guān)文獻(xiàn)［18-20］指出，患者在行股骨粗隆間骨折手術(shù)時，由于感受到手術(shù)牽引、灼燒等操作過程，可刺激機(jī)體出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致血清Cor、NE 增加。腰叢聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯可阻斷傷害性刺激向中樞神經(jīng)的傳導(dǎo)，有抑制應(yīng)激反應(yīng)的作用；丙泊酚具有良好的抗氧化、抗炎作用，可減輕活性氧及炎性因子對組織的損傷作用，可改善患者的應(yīng)激反應(yīng)，使血清Cor、NE 變化較小，本研究結(jié)果顯示，麻醉后5 min、30 min、結(jié)束時觀察組血清Cor、NE 水平均低于對照組，且與麻醉前相比，觀察組血清NE 和Cor 不同時間點的變化較平穩(wěn)，而對照組則變化明顯。

綜上，在丙泊酚基礎(chǔ)上，腰叢聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯可抑制股骨粗隆間骨折手術(shù)患者血清Cor、NE 水平升高，，減輕其應(yīng)激反應(yīng)，對認(rèn)知功能及血流動力學(xué)影響較小，麻醉效果顯著，具臨床推廣價值。