唐葶婷，雷鳳瓊，李 靜

（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬武漢兒童醫(yī)院（武漢市婦幼保健院），武漢 430015）

近年來隨著醫(yī)學(xué)水平的不斷提高，經(jīng)靜脈麻醉、氣管插管復(fù)合麻醉越來越多應(yīng)用于臨床，麻醉效果得到明顯改善，但全麻相關(guān)并發(fā)癥也日益突出，其中全麻蘇醒期躁動(dòng)（EA）是比較典型常見的并發(fā)癥類型。EA 是全麻蘇醒期的一種非正常行為，表現(xiàn)為可逆的神志紊亂、短暫的精神錯(cuò)亂、興奮、躁動(dòng)、易怒和焦躁不安等癥狀，較大程度上影響術(shù)后治療和護(hù)理工作的正常開展，對(duì)患兒術(shù)后恢復(fù)和心理健康造成不利影響。七氟醚是小兒手術(shù)的常用吸入全麻藥，但患兒七氟醚全麻后易發(fā)生EA，加上患兒年齡較小，易哭鬧動(dòng)怒，無法進(jìn)行有效溝通，容易發(fā)生墜床、手術(shù)部位裂傷和輸液管或引流管脫落等意外風(fēng)險(xiǎn)，增加患兒家屬的心理擔(dān)憂，因此積極預(yù)防EA 發(fā)生是患兒七氟醚全麻術(shù)臨床管理的重要環(huán)節(jié)［1-2］。右美托咪定（Dex）是一種新型的高選擇性中樞α2腎上腺素受體激動(dòng)劑，具有較好的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜和催眠作用，能減輕術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)和心理焦慮，無呼吸抑制。目前關(guān)于Dex 預(yù)防患兒七氟醚全麻EA 發(fā)生的效果報(bào)道不多，安全性有待大量臨床研究論證。本研究深入探討Dex 對(duì)患兒七氟醚全麻EA 及術(shù)后不良反應(yīng)的影響，供臨床參考借鑒。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017 年9 月～2019 年8 月期間在武漢兒童醫(yī)院接受擇期手術(shù)的84 例患兒，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患兒年齡2～7 歲，患兒監(jiān)護(hù)人對(duì)本研究知情同意；（2）美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分別I～I(xiàn)I 級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并心腦肝腎肺等重要臟器疾病、精神神經(jīng)性疾病、呼吸系統(tǒng)疾病或癲癇史；（2）對(duì)Dex 過敏禁忌者。采用簡單隨機(jī)分組法將84 例患兒分為Dex 組（n=42）和對(duì)照組（n=42），其中Dex 組男性25 例，女性17 例；年齡2～7 歲，平均年齡（4.93±1.50）歲；體重15～28 kg，平均體重（22.03±3.51）kg；ASA 分級(jí)I 級(jí)27 例占64.29%，II 級(jí)15 例占35.71%；手術(shù)時(shí)間31～57 min，平均手術(shù)時(shí)間（42.70±5.38）min。對(duì)照組男性28 例，女性14 例；年齡2～7 歲，平均年齡（4.92±1.48）歲；體重16～28 kg，平均體重（22.05±3.56）kg；ASA 分級(jí)I 級(jí)23 例占54.76%，II 級(jí)19 例占45.24%；手術(shù)時(shí)間33～56 min，平均手術(shù)時(shí)間（42.59±5.40）min。兩組患兒上述基線資料比較均無顯著差異（P>0.05）。

1.2 方法 所有患兒術(shù)前均禁食6 h 和禁水4 h，麻醉前30 min 肌注咪達(dá)唑侖0.1mg/kg 和阿托品0.02 mg/kg，常規(guī)監(jiān)測HR、心電圖（ECG）、呼吸頻率（RR）、無創(chuàng)血壓（NBP）和脈搏血氧飽和度（SPO2）。依次靜脈注射芬太尼2μg/kg、丙泊酚2.5mg/kg 和羅庫溴銨0.3 mg/kg 麻醉誘導(dǎo)后氣管插管，連接呼吸機(jī)，采用壓力控制（PCV）模式機(jī)械通氣，氧流量2 L/min，潮氣量（Vt）6～8 mL/kg。Dex組患兒氣管插管后首先靜脈注射Dex 1μg/kg 負(fù)荷量，然后以0.2～0.4μg/kg·h 的速率持續(xù)泵入Dex。對(duì)照組靜脈持續(xù)泵注等容量生理鹽水，兩組均在10 min 內(nèi)注完。術(shù)中吸入2%～4%七氟醚維持麻醉，密切監(jiān)測BIS 值，維持BIS 在40～60，HR、MAP 等波動(dòng)幅度在基礎(chǔ)值±20%內(nèi)，根據(jù)監(jiān)測情況酌情調(diào)整七氟醚吸入濃度。術(shù)畢均停止給藥和送至麻醉蘇醒室（PACU），待患兒恢復(fù)自主規(guī)律呼吸、吸空氣SPO2≥95%且持續(xù)＞1 min 時(shí)，吸除口腔和氣道分泌物后拔除氣管導(dǎo)管。

1.3 研究指標(biāo) 監(jiān)測記錄兩組患兒麻醉誘導(dǎo)后（T0）、術(shù)畢（T1）、拔管即刻（T2）、拔管5 min 后（T3）和拔管后10 min（T4）時(shí)點(diǎn)HR 和MAP 水平；記錄患兒拔管時(shí)間和蘇醒時(shí)間，采用全麻蘇醒期躁動(dòng)量表（PAED）進(jìn)行躁動(dòng)評(píng)分，PAED 評(píng)分最高20 分，0 分表示正常，≥10 分表示躁動(dòng)（EA），記錄兩組PAED 評(píng)分和EA 發(fā)生率；記錄兩組患兒術(shù)后惡心、嘔吐和呼吸抑制等不良反應(yīng)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本研究由專業(yè)統(tǒng)計(jì)人員采用SPSS 21.0 軟件分析數(shù)據(jù)，性別構(gòu)成比、ASA 分級(jí)、EA 和不良反應(yīng)發(fā)生率為計(jì)數(shù)資料，（n，%）表示，組間比較行χ2 檢驗(yàn)；術(shù)后T0～T4 時(shí)點(diǎn)HR、MAP 監(jiān)測水平、拔管時(shí)間、蘇醒時(shí)間和PAED 評(píng)分為計(jì)量資料，經(jīng)levene 法和Kolmogorov-Smirnov（K-S）法檢驗(yàn)滿足方差齊性和正態(tài)分布，用mean±SD 表示，組間比較行LSD-t 檢驗(yàn)，P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒T0～T4 時(shí)點(diǎn)HR、MAP 監(jiān)測值比較 見表1，兩組T0 時(shí)點(diǎn)HR、MAP 比較無顯著差異（P>0.05）；對(duì)照組T1 時(shí)點(diǎn)HR、MAP 較T0 時(shí)點(diǎn)略微升高，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），T2～T4 時(shí)點(diǎn)HR、MAP 明顯高于T0 時(shí)點(diǎn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；Dex 組T1～T4 時(shí)點(diǎn)HR、MAP 波動(dòng)比較穩(wěn)定，與T0 時(shí)點(diǎn)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；Dex 組T2～T4 時(shí)點(diǎn)HR、MAP 均明 顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

表1 兩組T0～T4時(shí)點(diǎn)HR、MAP監(jiān)測水平比較

2.2 兩組患兒拔管時(shí)間、蘇醒時(shí)間和PAED 評(píng)分比較 見表2，Dex 組患兒拔管時(shí)間、蘇醒時(shí)間略長于對(duì)照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；Dex 組患兒PAED評(píng)分顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

表2 兩組拔管時(shí)間、蘇醒時(shí)間和PAED評(píng)分比較

2.3 兩組患兒EA 和不良反應(yīng)率比較 見表3，Dex組EA 發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組術(shù)后僅出現(xiàn)少量惡心嘔吐和呼吸抑制，但癥狀較輕，組間不良反應(yīng)率比較無顯著差異（P>0.05）。

表3 兩組EA和不良反應(yīng)發(fā)生率比較（n，%）

3 討論

七氟醚具有見效快、代謝快、對(duì)呼吸道刺激小、循環(huán)穩(wěn)定和蘇醒快等優(yōu)點(diǎn)，臨床應(yīng)用廣泛，廣泛用于兒科手術(shù)全身麻醉，但全麻EA 的高發(fā)現(xiàn)象是兒科手術(shù)需要重視的難題，相比成人，兒童尤其學(xué)齡前兒童（＜6.5 歲）的EA發(fā)生率往往更高，且躁動(dòng)時(shí)間更長，躁動(dòng)程度更嚴(yán)重［3-4］。目前醫(yī)學(xué)上對(duì)全麻EA 的發(fā)生機(jī)制尚不完全明確，多猜測與術(shù)前焦慮狀態(tài)、既往史 、麻醉相關(guān)因素以及不良刺激、疼痛耐受性等有關(guān)，而小兒全麻EA 發(fā)生率明顯多于成人，可能主要與小兒海馬和膽堿能系統(tǒng)發(fā)育不充分有關(guān)［5-6］。此外小兒對(duì)手術(shù)操作的應(yīng)激明顯、疼痛耐受度低、對(duì)周圍陌生環(huán)境適應(yīng)能力和心理自我調(diào)節(jié)能力較差也是導(dǎo)致小兒全麻EA 高發(fā)的重要原因。EA 發(fā)作時(shí)易造成意外傷害等不良后果，而且在一定程度上削弱了七氟醚全麻蘇醒快的優(yōu)勢，不利于患兒心理健康和術(shù)后恢復(fù)，因此積極預(yù)防患兒七氟醚全麻EA 發(fā)生具有重要意義。

Dex 是高選擇性α2腎上腺素受體激動(dòng)藥，起效快（約15 min），作用時(shí)間短（半衰期2 h），兼具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用，且無呼吸抑制，可與麻醉藥、鎮(zhèn)痛藥產(chǎn)生協(xié)同增強(qiáng)效應(yīng)，近來在臨床上越來越受到重視。Dex 誘導(dǎo)的鎮(zhèn)靜類似于非快速動(dòng)眼睡眠，可提高睡眠質(zhì)量，有利于術(shù)后免疫系統(tǒng)修復(fù)；Dex 的鎮(zhèn)痛作用呈劑量依賴性，且具有封頂效應(yīng)［7-8］；Dex 在達(dá)到并維持足夠的鎮(zhèn)靜水平的同時(shí)，具有獨(dú)特的易于喚醒的特點(diǎn)，同時(shí)可減少其他鎮(zhèn)靜藥物的用量。同時(shí)Dex 能抑制交感神經(jīng)活性，降低血漿腎上腺素和去甲腎上腺素水平，維持血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，減輕術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)。有報(bào)道［9］發(fā)現(xiàn)Dex 術(shù)前滴鼻能穩(wěn)定腹腔鏡手術(shù)患兒血流動(dòng)力學(xué)，而且能顯著降低白介素-6（IL-6）、C-反應(yīng)蛋白（CRP）和腫瘤壞死因子-α（TNF-α）等炎性因子水平，減少EA 發(fā)生和減輕EA 發(fā)作程度。此外Dex 能與脊髓內(nèi)α2受體結(jié)合發(fā)揮良好鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜作用，同時(shí)能激動(dòng)神經(jīng)突觸前膜α2受體，抑制去甲腎上腺素釋放和阻止疼痛信號(hào)的神經(jīng)傳導(dǎo)，減輕機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)和抑制EA 的發(fā)生［10-11］。

本研究氣管插管后，Dex 組先靜脈注射Dex 1μg/kg負(fù)荷量，然后以1μg/kg·h 的速率持續(xù)泵入Dex，嚴(yán)格監(jiān)測BIS 確保麻醉深度，穩(wěn)定患兒血流動(dòng)力學(xué)和減輕術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)。本研究顯示Dex 組T1～T4 時(shí)點(diǎn)HR、MAP水平波動(dòng)幅度較小，與T0 時(shí)點(diǎn)均無明顯差異，而對(duì)照組T2～T4 時(shí)點(diǎn)HR、MAP 明顯高于T0 時(shí)點(diǎn)，也顯著高于Dex 組T2～T4 時(shí)點(diǎn)，也印證了上述論述，與文獻(xiàn)報(bào)道［12-13］相符。本研究還顯示與對(duì)照組比較，盡管Dex會(huì)適當(dāng)延長患兒拔管和蘇醒時(shí)間，增加PACU 留置時(shí)間，在執(zhí)行相同護(hù)理干預(yù)措施的基礎(chǔ)上，二者差異并不明顯，原因與Dex 無呼吸抑制和減少七氟醚用量有關(guān)。全麻EA 和術(shù)后不良反應(yīng)率是本研究觀察重點(diǎn)，結(jié)果顯示Dex 組EA 發(fā)生率4.76%，明顯低于對(duì)照組19.05%，PAED 評(píng)分亦顯著較低，與研究結(jié)論相一致，說明Dex預(yù)防患兒七氟醚全麻EA 發(fā)生的顯著效果。有較多報(bào)道［14-15］指出，Dex 與七氟醚聯(lián)用能發(fā)揮協(xié)同效應(yīng)，不僅減少七氟醚用量，而且能有效減少術(shù)后惡心、嘔吐等不良反應(yīng)。但兩組術(shù)后不良反應(yīng)率無明顯差異，筆者分析認(rèn)為可能與二者樣本量例數(shù)和患兒年齡分布差異有關(guān)。此外兩組拔管時(shí)僅有個(gè)別患兒出現(xiàn)輕微嗆咳反應(yīng)，均未發(fā)生喉痙攣、SPO2＜90%、支氣管痙攣和持續(xù)摒氣等嚴(yán)重呼吸道事件，上述論述充分說明Dex 的安全性較好。 患兒氣管插管后給予Dex 可穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)，不明顯延長拔管和蘇醒時(shí)間，且能顯著降低患兒七氟醚吸入全麻蘇醒期EA 發(fā)生率，不良反應(yīng)少，可作為預(yù)防患兒全麻EA 發(fā)生的安全有效藥物。