廖 琴，解義菊，曹 杰

（1.中科大第一附屬醫(yī)院南院區(qū)影像中心，合肥 230036；2.合肥市第一人民醫(yī)院西區(qū)放射科，合肥 230000）

冠心病為臨床常見的心血管疾病，是指冠狀動脈狹窄栓塞致使供血不足，導致心臟功能障礙和（或）器質性病變，高發(fā)于40 歲以上人群。近年來，我國冠心病發(fā)病率大幅度升高，死亡率也較高，占人口死亡原因首位［1］。寶石能譜CT（Revolution CT）三維時間分辨率的參數(shù)是：因為0.28 秒的旋轉速度結合GE 獨有的冠脈凍結技術（SSF），可極快速、任意角度、多方位清晰、準確顯示冠狀動脈病變，能判斷冠狀動脈狹窄程度，并可有效鑒別診斷斑塊性質，具有無創(chuàng)、檢查速度快、圖像清晰等諸多優(yōu)勢，是冠狀動脈病變的常規(guī)檢查方法［2］。血清脂蛋白相關磷脂酶 A2（Lp-PLA2）是臨床常見血管特異性炎癥標志物，可誘發(fā)血栓以及血管內(nèi)皮損傷的發(fā)生，也是造成冠心病以及缺血性腦卒中的獨立危險因素［3］。超敏C 反應蛋白（hs-CRP）為急性時相反應蛋白，和急性冠狀動脈綜合征病變程度有關［4］?；|金屬蛋白酶-9（MMP-9）可通過消化溶解纖維膜加快冠狀動脈粥樣斑塊的糜爛與破裂，和心血管疾病病情存正相關關系［5］。本研究通過DSCT 血管造影技術對冠狀動脈斑塊性質進行鑒別判斷，并分析與血清MMP-9、hs-CRP 及Lp-PLA2 水平與斑塊性質的關系，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析本院2018 年1 月～2019年7 月91 例冠心病患者臨床資料，其中男性51 例，女性40 例；年齡53～79 歲，平均（65.89±7.40）歲；冠心病病程1～9 年，平均（5.04±1.05）年；合并疾病類型：高血壓病史49 例，糖尿病病史21 例。

1.2 納入標準 （1）符合世界衛(wèi)生組織冠心病相關診斷標準［6］；（2）有典型心肌梗塞或心絞痛癥狀，無主動脈瓣關閉不全、狹窄、靜脈炎，無冠狀動脈栓塞或心肌病等；（3）休息時心電圖顯示明顯心肌缺血癥狀，或心電圖二級梯雙倍運動檢測陽性；（4）于本院行寶石能譜CT 血管造影檢查；（5）近二個月未服用過降脂、消炎類藥物；（6）臨床資料完整。

1.3 排除標準 （1）非動脈粥樣硬化性血管疾病，如血管炎、煙霧病等；（2）嚴重緩慢型心律失常；（3）冠脈嚴重鈣化，出現(xiàn)扭曲或成角；（4）急性ST 段抬高型心肌梗死；（5）嚴重左主干病變或閉塞；（6）合并嚴重肝腎功能障礙，甲狀腺功能亢進者；（7）伴全身性感染、惡性腫瘤者；（8）既往心臟手術，安置心臟起搏器、人工心臟瓣膜置換者；（9）圖像質量差。

1.4 方法

1.4.1 寶石能譜CT 血管造影 采用德國GE 寶石能譜CT 進行掃描，患者檢查進行心率檢測，行心臟平掃，掃描范圍：氣管分叉下10～15mm 到心臟隔面，參數(shù)設置：縱向覆蓋范圍為15cm，寬體探測器為256 排，空間分辨率為0.23mm，單扇區(qū)時間分辨率為29ms，超大孔徑靜音掃描范圍為80cm，重建范圍為25f_65fpm，TAVI 掃描范圍為160mm，最大孔徑為80cm，球館轉速為0.28s/rot。通過對比劑示蹤，于主動脈根部選擇感興趣區(qū)，觸發(fā)閾值為120 HU，監(jiān)測CT 值。興趣區(qū)密度達預設值時，開啟冠狀動脈和靜息心肌灌注，心電門控掃描。參數(shù)設置：120kV，380-430mAs。對比劑用量依照體重指數(shù)調節(jié)，使用非離子造影劑歐乃派克，肘正中靜脈注入60～75mL，速率為3.9～4.3 mL/s。掃描后，依照圖像質量選擇重建R-R 時相，選定右冠狀動脈中段作為參考，通過預覽軟件在20%～80% R-R 時相中，間隔3%重建1張圖像，選定最佳時相，進行圖像重建，行多平面重組、容積再現(xiàn)、最大密度投影、曲面重組，顯示冠狀動脈主干和主要分支。

1.4.2 血清MMP-9、hs-CRP 及Lp-PLA2 含量檢測

所有患者在入院時采集空腹靜脈血5mL，3000 r/min離心15min，分離上層血清，置于-80℃冰箱中保存待測。血清Lp-PLA2 水平檢測采用酶動力學方法，試劑盒來自南京諾爾曼生物技術有限公司；MMP-9 水平檢測采用酶聯(lián)免疫吸附法，試劑盒來自深圳晶美生物工程有限公司；hs-CRP 檢測采用免疫比濁法，試劑盒來自上海亞波生物科技有限公司。

1.5 斑塊性質評定［7］斑塊性質評估：CT 值＞130HU為鈣化斑塊；CT 值60-130HU 為混合斑塊；CT 值≤60為軟斑塊。

1.6 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 21.0 統(tǒng)計學軟件，計量資料多組間比較通過F 檢驗，組間兩兩比較采用t 檢驗，通過Pearson 相關性分析血清MMP-9、hs-CRP 及Lp-PLA2 含量與GErevolution CT 掃描CT 值的相關性，繪制受試者工作特征曲線（ROC 曲線）評估血清指標對斑塊性質的鑒別價值，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 GErevolution CT 掃描斑塊劃分結果 本組91 例冠心病患者，GErevolution CT 掃描結果顯示包括混合斑塊35 例，鈣化斑塊26 例，軟斑塊30 例。

2.2 不同斑塊性質GErevolution CT 掃描CT 值比較 軟斑塊GErevolution CT 掃描CT 平均值為（40.79±9.87）HU，混合斑塊為（93.66±21.30）HU，鈣化斑塊為（150.23±19.57）HU。軟斑塊CT 值低于混合斑塊，混合斑塊低于鈣化斑塊（P<0.05）。

2.3 不同斑塊性質血清MMP-9、hs-CRP、Lp-PLA2水平比較 軟斑塊血清MMP-9、hs-CRP、Lp-PLA2 水平高于混合斑塊，混合斑塊高于鈣化斑塊（P<0.05），見表1。

表1 不同斑塊性質血清MMP-9、hs-CRP、Lp-PLA2水平比較

2.4 GErevolution CT 掃描CT 值與血清MMP-9、hs-CRP、Lp-PLA2 水平相關性分析 GErevolution CT掃描CT 值與血清Lp-PLA2、hs-CRP、MMP-9 水平呈負相關（r=-0.605、-0.493、-0.518，P<0.05），見表2。

表2 GErevolution CT掃描CT值與血清MMP-9、hs-CRP、Lp-PLA2水平相關性分析

2.5 血清MMP-9、hs-CRP、Lp-PLA2 水平評估斑塊性質效能分析 血清MMP-9、hs-CRP、Lp-PLA2 聯(lián)合檢測評估軟斑塊與混合斑塊以及鈣化斑塊與混合斑塊ROC 曲線下面積分別為0.880、0.892，高于單獨Lp-PLA2 判斷曲線下面積0.786、0.766，高于單獨hs-CRP判斷曲線下面積0.750、0.790，高于單獨MMP-9 判斷曲線下面積0.708、0.747（P<0.05），見表3，圖①、②。

表3 血清MMP-9、hs-CRP、Lp-PLA2水平評估斑塊性質效能分析

圖① 血清MMP-9、hs-CRP、Lp-PLA2評估軟斑塊與混合斑塊效能分析圖② 血清MMP-9、hs-CRP、Lp-PLA2評估鈣化與混合斑塊性質效能分析

3 討論

冠心病為常見慢性心血管疾病，主要由血管慢性炎癥硬化斑塊形成導致，嚴重威脅公眾身體健康。常規(guī)冠狀動脈造影與血管內(nèi)超聲均屬于有創(chuàng)檢查，GErevolution CT 在顯示冠狀動脈狹窄、鈣化斑塊位置、大小、術后再狹窄等方面具有明顯優(yōu)勢［8］。GErevolution CT 對冠狀動脈粥樣硬化病變檢測準確率達90%以上，尤其對鈣化較為嚴重的病變敏感性更高，不但可清晰顯示冠狀動脈主干和分支血管影像，還可準確判斷其狹窄程度［9］。

近年來多項研究表明［10］炎癥介質參與了動脈粥樣硬化形成，與冠心病的發(fā)生、發(fā)展、預后有密切關系。Lp-PLA2 作為炎癥反應介質，由T 細胞、巨噬細胞、單核細胞等產(chǎn)生，可水解血小板活化因子，通過影響冠狀動脈狹窄程度參與冠狀動脈粥樣硬化過程［11］。Lp-PLA2 進入血液后，水解卵磷脂，生成促炎活性物質，在血管損傷部位溶解后滲入到血管中，多途徑促進冠狀動脈粥樣硬化。hs-CRP 為非特異性炎癥因子，但敏感度較高，可促進補體激活，造成機體免疫損傷，同時可激活機體凝血和纖溶系統(tǒng)，導致凝血與纖溶失衡，增加心血管事件風險［12］。MMP-9 為基質降解酶，可消化溶解纖維膜，加快冠狀動脈粥樣斑塊的糜爛與破裂，同時動脈硬化斑塊肩部以及巨噬細胞聚集的部位MMP-9水平較高，斑塊提取物中含活化明膠酶，血清MMP-9含量較高時，極易導致斑塊破裂。

冠心病的發(fā)展過程中，斑塊表面纖維帽結構降解，斑塊中脂質成分改變，進一步造成斑塊穩(wěn)定性降低，嚴重情況下會造成斑塊破裂。斑塊穩(wěn)定性改變時，局部血液循環(huán)鐘血小板會激活與聚集，逐步形成血栓，導致冠脈狹窄。本研究分析血清MMP-9、hs-CRP 及Lp-PLA2 水平與冠狀動脈斑塊性質的關系，結果顯示軟斑塊血清MMP-9、hs-CRP、Lp-PLA2 含量高于混合斑塊，混合斑塊又高于鈣化斑塊。血小板異常活化與黏附、斑塊中脂質聚集均與炎癥反應過度激活密切相關，各類炎癥細胞因子在次過程中大量分泌，進入到血液循環(huán)中。胡蓉等［13］研究通過檢測Lp-PLA2 相關抗體發(fā)現(xiàn)，易損、破裂斑塊中，壞死核心與巨噬細胞周圍Lp-PLA2 抗體呈現(xiàn)高表達，而非進展性斑塊中 Lp-PLA2 抗體表達弱，說明粥樣硬化斑塊中易損斑塊Lp-PLA2 表達水平更高，本研究結果與其一致。莊德榮等［14］研究發(fā)現(xiàn)hs-CRP 與纖維帽厚度呈明顯負相關，與斑塊偏心指數(shù)以及血管重構指數(shù)呈正相關，本研究中hs-CRP與GErevolution CT 掃描CT 值呈正相關。劉弢等［15］研究表明MMP-9 可降解斑塊上纖維帽基質，削弱纖維帽對斑塊的保護，導致斑塊破裂，降低斑塊穩(wěn)定性，本研究中軟斑塊患者血清MMP-9 含量更高，MMP-9 通過影響斑塊穩(wěn)定性參與冠狀動脈粥樣硬化，與此同時本研究結果顯示血清MMP-9、hs-CRP、Lp-PLA2 評估軟斑塊與混合斑塊、鈣化斑塊與混合斑塊ROC 曲線下面積均大于0.7，三者聯(lián)合檢測接近0.9，進一步說明血清MMP-9、hs-CRP、Lp-PLA2 在斑塊性質評估中具有較高的應用價值。

冠狀動脈GErevolution CT 血管造影技術可有效分析冠心病患者冠脈斑塊性質，且鈣化斑塊患者血清Lp-PLA2、hs-CRP、MMP-9 水平低于軟斑塊，血清指標與斑塊性質具有密切關系，可作為斑塊性質的評估指標。