唐 軍，王義俊，劉慶萍

（南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院：1.藥學(xué)部；2.神經(jīng)內(nèi)科，南京 210012）

近年來(lái)，隨著生活質(zhì)量和飲食結(jié)構(gòu)的改變，我國(guó)腦梗死發(fā)病率逐年升高，大腦中動(dòng)脈腦梗死是腦梗死的常見(jiàn)類型。大腦中動(dòng)脈是頸動(dòng)脈的直接延伸，在頸內(nèi)動(dòng)脈的分支中最為粗大，該動(dòng)脈狹窄會(huì)導(dǎo)致經(jīng)過(guò)腦血管的血液減少，腦細(xì)胞因缺血而死亡，造成神經(jīng)功能損傷，患者預(yù)后較差［1］。運(yùn)動(dòng)功能障礙是腦梗死患者預(yù)后的常見(jiàn)并發(fā)癥，80%以上的患者可存在不同程度的運(yùn)動(dòng)功能障礙，延長(zhǎng)了患者的治療周期，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)指出，對(duì)狹窄程度＜50%者應(yīng)首選藥物治療。常用治療藥物包括溶栓藥、抗凝藥、抗血小板藥等。溶栓藥物的治療時(shí)間窗口較狹窄，一般應(yīng)在發(fā)病6 h 內(nèi)進(jìn)行溶栓治療，且會(huì)引起出血并發(fā)癥，威脅患者生命健康。阿司匹林和氯吡格雷都是抗血小板藥物，常用于抗栓治療。前列地爾具有改善心腦血管微循環(huán)障礙的作用［2］。本研究觀察氯吡格雷聯(lián)合前列地爾治療大腦中動(dòng)脈狹窄致腦梗死的效果。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2016 年5 月～2018 年3 月我院收治的大腦中動(dòng)脈狹窄致腦梗死患者94 例作為觀察對(duì)象。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組和觀察組各47 例。對(duì)照組：男25 例，女22 例；年齡40～65 歲，平均（54.23±7.59）歲；發(fā)病時(shí)間4 h～24 h，平均（12.43±3.53）h；合并癥：高血壓20 例，糖尿病15 例，高血脂12例。觀察組：男26 例，女21 例；年齡41～65 歲，平均（55.64±7.73）歲；發(fā)病時(shí)間4 h～23 h，平均（12.78±3.67）h；合并癥：高血壓21 例，糖尿病14 例，高血脂12 例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)數(shù)字減影血管造影（DSA）確診；狹窄程度＜50%；年齡18～80 歲；患者及其家屬簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：顱內(nèi)出血者；有凝血功能障礙者；對(duì)本研究所用藥物不能耐受或過(guò)敏者；合并心臟病、感染性疾病、消化性潰瘍、自身免疫性疾病、嚴(yán)重心衰患者；妊娠期和哺乳期婦女。

1.2 方法 兩組均給予常規(guī)降壓、降糖、調(diào)脂、營(yíng)養(yǎng)支持等治療。對(duì)照組在此基礎(chǔ)上給予阿司匹林腸溶片（拜耳醫(yī)藥保健有限公司（意大利），國(guó)藥準(zhǔn)字J20130078，100 mg），首次劑量300 mg，飯前用適量水送服，以后100 mg/d；硫酸氫氯吡格雷片（賽諾菲（杭州）制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J20130083，75 mg）75 mg/次，1 次/d。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用前列地爾注射液（北京泰德制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字10980024，2 mL：10 ug）1～2 mL+10 mL 生理鹽水混合后，緩慢靜注，1 次/d。兩組均治療14 d。

1.3 觀察指標(biāo) ①采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評(píng)價(jià)兩組治療前后的神經(jīng)功能缺損情況，NIHSS 量表評(píng)分范圍為0～42 分，分?jǐn)?shù)越高，神經(jīng)受損越嚴(yán)重。②采用日常生活能力量表（ADL）評(píng)估兩組治療前后的自理能力，總分100 分，分?jǐn)?shù)越高，自理能力越強(qiáng)。③比較兩組血小板聚集率和血液黏度，采用光度比濁法測(cè)定血小板聚集率；應(yīng)用血流變測(cè)定儀檢測(cè)全血黏度。④統(tǒng)計(jì)兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況。⑤比較兩組療效。療效判定標(biāo)準(zhǔn)：治愈：疾病癥狀消失，神經(jīng)功能和日常生活能力恢復(fù)正常；顯效：疾病癥狀基本消失，神經(jīng)功能和日常生活能力顯著改善；有效：疾病癥狀有所改善，神經(jīng)功能和日常生活能力有所提高；無(wú)效：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)?？傆行?（治愈+顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以mean±SD 表示，比較采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后NIHSS 和ADL 量表評(píng)分比較 治療前，兩組NIHSS 和ADL 量表評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療后，兩組NIHSS 量表評(píng)分均明顯下降，ADL 量表評(píng)分均明顯升高，且觀察組NIHSS評(píng)分明顯小于對(duì)照組，ADL 評(píng)分明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組治療前后NIHSS和ADL量表評(píng)分比較（分）

2.2 兩組血液黏度和血小板聚集率比較 治療前，兩組血液黏度和血小板聚集率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療后，兩組血液黏度和血小板聚集率均明顯下降，且觀察組血液黏度和血小板聚集率均明顯小于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組血液黏度和血小板聚集率比較

2.3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率為14.89%，高于對(duì)照組的8.51%，但差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較［n（%）］

2.4 兩組治療有效率比較 觀察組總有效率為89.36%，明顯大于對(duì)照組的70.21%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組治療有效率比較［n（%）］

3 討論

腦梗死是常見(jiàn)的心腦血管疾病類型，多發(fā)于中老年人，病情進(jìn)展快，致死率和病死率高，嚴(yán)重威脅患者的生命安全。大腦中動(dòng)脈作為最大的頸動(dòng)脈分支，在維持大腦血氧供應(yīng)，維持腦部功能中具有重要作用，出現(xiàn)狹窄后會(huì)嚴(yán)重影響腦部血流供應(yīng)，導(dǎo)致腦部血管大面積梗死。缺血區(qū)域的腦組織會(huì)發(fā)生壞死、溶解，并釋放出大量的游離脂肪酸，誘發(fā)腦水腫，且其代謝產(chǎn)物具有強(qiáng)烈的收縮血管和誘發(fā)血小板聚集的作用，從而擴(kuò)大梗死面積，加重病情。治療腦梗死的關(guān)鍵是盡早恢復(fù)腦部供血，及時(shí)搶救缺血半暗帶的神經(jīng)細(xì)胞，最大限度地減少神經(jīng)功能損傷，及早治療對(duì)改善預(yù)后具有重要意義［3］。目前臨床上有三種方法治療動(dòng)脈狹窄，分別是藥物治療、外科手術(shù)治療和血管支架治療。針對(duì)動(dòng)脈狹窄較嚴(yán)重的患者需采用手術(shù)治療，對(duì)狹窄程度較輕者可選擇藥物治療或血管支架治療，但血管支架治療的不良反應(yīng)較多，安全性差。

血栓素是血小板聚集和釋放ADP 的強(qiáng)效誘導(dǎo)劑。阿司匹林可不可逆地抑制血小板環(huán)氧化酶阻斷血栓素的形成，以達(dá)到抗血小板、抗血栓的效果，但阿司匹林對(duì)有些患者的作用效果不理想［4］。氯吡格雷是噻吩吡啶類藥物，能夠選擇性結(jié)合血小板表面的二磷酸腺苷的受體，導(dǎo)致血小板膜糖蛋白失活，從而發(fā)揮抗血小板的作用，同時(shí)氯吡格雷還可阻斷二磷酸腺苷引起的血小板活化的增加，發(fā)揮抑制其他激動(dòng)劑誘導(dǎo)的血小板聚集的作用，但臨床實(shí)踐表明，氯吡格雷也會(huì)使患者產(chǎn)生抵抗現(xiàn)象，降低療效。二者聯(lián)合使用可減少阿司匹林或氯吡格雷抵抗的現(xiàn)象，加強(qiáng)抗血小板凝集作用，療效顯著［5］。

前列地爾注射液是以脂微球?yàn)樗幬镙d體的制劑，脂微球的包裹可使藥物不易失去活性，且減少了藥物對(duì)血管的不良刺激［6-7］。前列地爾能夠定向分布到受損血管部位，選擇性擴(kuò)張顱內(nèi)血管，升高血管平滑肌內(nèi)的cAMP 水平，激活蛋白激酶A，還可促進(jìn)肌球蛋白脫磷酸化，使血管平滑肌擴(kuò)張，顯著改善梗死區(qū)的血液供應(yīng)，減少患者的神經(jīng)功能損傷程度，改善患者預(yù)后［8-9］。另外，前列地爾可改善血流動(dòng)力學(xué)，增加腦部血流量，改善側(cè)支血液循環(huán)，顯著增加梗死部位附近的局部血流量，減少梗死區(qū)域，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)；降低病變血管的血液黏度，改善局部微循環(huán)，減輕腦缺血再灌注所導(dǎo)致的腦組織損傷，減輕腦水腫癥狀，保護(hù)神經(jīng)功能。氧自由基是心血管事件中的危險(xiǎn)因子，可導(dǎo)致腦細(xì)胞功能受損。超氧化物歧化酶對(duì)氧自由基具有抑制作用，但腦梗死患者體內(nèi)會(huì)產(chǎn)生大量氧自由基，超出了超氧化物歧化酶的清理能力。前列地爾可有效減少自由基的生成，減輕自由基對(duì)腦細(xì)胞的傷害。而且前列地爾能夠減少動(dòng)脈壁中膽固醇的含量，防止動(dòng)脈硬化，有效阻止血栓形成［10］。本研究結(jié)果顯示，治療后，觀察組NIHSS 評(píng)分明顯小于對(duì)照組，ADL 評(píng)分明顯高于對(duì)照組，血液黏度和血小板聚集率均明顯小于對(duì)照組，治療總有效率明顯大于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

阿司匹林、氯吡格雷聯(lián)合前列地爾治療大腦中動(dòng)脈狹窄致腦梗死可明顯降低患者的血液黏度和血小板聚集率，改善患者的神經(jīng)功能，提高患者的自理能力，療效顯著，且不增加副反應(yīng)，安全性好。