高蘭蘭，馮 崴，武文君，王廷濤，沙 莎，王茂松，朱 建

（蚌埠醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科，蚌埠 233000）

原發(fā)性高血壓是多發(fā)于中老年群體的心血管疾病，具有起病隱匿、發(fā)病率高、進展緩慢等特點［1］。高血壓常伴隨內(nèi)分泌、自主神經(jīng)功能障礙，若長期控制不佳還會導致心臟功能及結(jié)構(gòu)改變，表現(xiàn)為左心室肥厚、左心室擴大，且血壓波動幅度越大者心臟結(jié)構(gòu)改變越明顯［2-3］。臨床多采用藥物治療原發(fā)性高血壓，鈣通道阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑、血管緊張素II 受體拮抗劑是臨床治療原發(fā)性高血壓最常用的藥物，但單獨用藥的臨床療效并不理想［4］。因此，本研究探討左旋氨氯地平與坎地沙坦聯(lián)合治療原發(fā)性高血壓伴左心室肥厚臨床療效及對心率變異性的影響，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016 年1 月～2018 年1 月于我院接受治療的81 例原發(fā)性高血壓伴左心室肥厚患者作為研究對象，按照隨機數(shù)字表法分為觀察組（n=41）和對照組（n=40）。納入標準：①符合《中國高血壓防治指南2010》中原發(fā)性高血壓相關(guān)診斷標準［5］；②經(jīng)超聲心動圖檢查確診為左心室肥厚［6］；③ 近期未接受降壓、抗心律失常等治療；④具有良好的治療依從性；⑤患者簽署知情同意書。排除標準：①繼發(fā)性高血壓者；②對左旋氨氯地平、坎地沙坦過敏者；③合并冠心病、肺心病、心肌病、心臟瓣膜病、先天性心臟病者；④近期出現(xiàn)急性心腦血管事件者；⑤認知、精神功能嚴重障礙者；⑥合并心房顫動、房室傳導阻滯、心房撲動等心律失常者；⑦肺、腎、肝等多器官嚴重損傷者；⑧代謝性疾病、腫瘤、結(jié)蹄組織病、糖尿病；⑨行瓣膜置換、冠狀動脈搭橋、起搏器植入術(shù)及近1 年有外科手術(shù)患者。所有患者按照隨機數(shù)字表法分為觀察組（n=41）和對照組（n=40）。兩組一般資料的比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法 對照組給予左旋氨氯地平治療：口服左旋氨氯地平（生產(chǎn)廠家：施慧達藥業(yè)集團（吉林）有限公司，國藥準字H19991083，規(guī)格：2.5mg/片），2.5mg/次，1 次/d。觀察組給予左旋氨氯地平與坎地沙坦治療：左旋氨氯地平用法同對照組，口服坎地沙坦（生產(chǎn)廠家：重慶圣華曦藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H20030771，規(guī)格：4mg/片），8 mg/次，1 次/d。兩組均連續(xù)治療6 個月。

1.3 觀察指標 ①臨床療效。臨床療效判定［7］，根據(jù)衛(wèi)生部制定心血管藥物臨床研究指導原則評定：顯效：舒張壓（DBP）下降≥10mmHg 并降至正常范圍，或未達正常范圍但下降≥20mmHg；有效：DBP 下降＜10mmhg，但降至正?；駾BP 下降＞10mmhg 且＜19mmHg，單純收縮期高血壓，SBP 下降≥30mmhg；無效：血壓下降值未達到上述標準。臨床治療總有效率=（有效＋顯效）/總例數(shù)×100%。

②血壓。在治療前后，在上午8～10 時進行血壓監(jiān)測，使用水銀柱血壓計測量右上臂肱動脈血壓2 次，取其平均值，每月門診隨訪。③左心室結(jié)構(gòu)。在治療前后使用Phillips 公司生產(chǎn)的IE33 彩色多普勒超聲儀，檢測兩組左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）、左室后壁舒張末期厚度（LVPWT）、室間隔舒張期厚度（IVST）、左室重量指數(shù)（LVMI）。④心率變異性。在治療前后行動態(tài)心電圖檢查，記錄兩組相鄰R-R 間期差值的平方根（RMSSD）、平均5 min 正常R-R 間期平均值的標準差（SDANN）、竇性R-R 間期的標準差（SDNN）、相鄰正常R-R 間期差值>50 ms 的竇性心律占心搏總數(shù)的百分比（PNN50）。⑤不良反應(yīng)發(fā)生率。記錄并比較兩組治療期間不良反應(yīng)的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 20.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料以例（%）表示，行χ2檢驗；計量資料以均數(shù)±標準差表示，行t 檢驗。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 觀察組臨床治療后總有效率92.68%高于對照組75.00%（P<0.05），見表2。

表2 兩組臨床療效比較［例（%）］

2.2 兩組治療前后血壓比較 兩組治療前DBP、SBP 的比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。兩組治療后DBP、SBP 較治療前均降低，且觀察組低于對照組（P<0.05），見表3。

表3 兩組血壓比較

2.3 兩組治療前后左心室結(jié)構(gòu)比較 兩組治療前LVEDD、LVPWT、IVST、LVMI 的比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。兩組治療后LVEDD、LVPWT、IVST、LVMI 較治療前均降低，且觀察組低于對照組（P<0.05），見表4。

2.4 兩組治療前后心率變異性比較 兩組治療前RMSSD、SDANN、SDNN、PNN50 的比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。兩組治療后RMSSD、SDANN、SDNN、PNN50 較治療前均升高，且觀察組高于對照組（P<0.05），見表5。

表4 兩組治療前后左心室結(jié)構(gòu)比較

表5 兩組治療前后心率變異性比較

2.5 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較 觀察組治療期間出現(xiàn)頭痛1 例，面部潮紅2 例，乏力2 例，不良反應(yīng)發(fā)生率12.20%。對照組治療期間出現(xiàn)面部潮紅1 例，惡心2 例，頭暈1 例，不良反應(yīng)發(fā)生率10.00%。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率的比較，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.099，P=0.753）。

3 討論

現(xiàn)階段原發(fā)性高血壓的病因機制仍未完全明確，臨床多認為是遺傳因素基礎(chǔ)上，心理壓力、飲食結(jié)構(gòu)、生活環(huán)境等多種因素共同作用，導致機體不能正常調(diào)節(jié)血壓，最終出現(xiàn)以血壓升高為主的癥候群［8］。左心室肥厚是引發(fā)心腦血管疾病的高危因素，對患者的生命安全造成了嚴重的威脅［9］。因此，選擇可靠、有效的方法治療原發(fā)性高血壓伴左心室肥厚具有較高的臨床價值。

王強等［10］研究發(fā)現(xiàn)，左旋氨氯地平聯(lián)合坎地沙坦能夠有效調(diào)節(jié)患者的血壓，具有良好的臨床療效。左旋氨氯地平是二氫吡啶類鈣拮抗劑，能夠阻滯鈣離子跨膜作用于血管平滑肌與心肌細胞，進而使血管平滑肌舒張，對冠狀動脈及外周小動脈進行擴張，發(fā)揮降低血壓的作用［11］。此外，左旋氨氯地平還可以減少血漿中兒茶酚胺的含量，抑制交感神經(jīng)末梢分泌去甲腎上腺素，有利于舒張小動脈，調(diào)節(jié)血壓?？驳厣程棺鳛檠芫o張素Ⅱ受體拮抗劑，可以選擇性阻斷血管緊張素Ⅱ和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶受體結(jié)合，發(fā)揮拮抗血管緊張素Ⅱ收縮血管的作用，減少末梢血管阻力，最終調(diào)節(jié)血壓［12］?？驳厣程惯€能對腎上腺分泌醛固酮發(fā)揮抑制作用，有利于改善血壓。本研究中觀察組臨床治療總有效率高于對照組，觀察組治療后DBP、SBP 低于對照組，表明左旋氨氯地平聯(lián)合坎地沙坦降低血壓的效果優(yōu)于單一給藥。

原發(fā)性高血壓患者的血壓長時間處于較高水平，增強了外周血管阻力，加重了心臟負荷，進而引發(fā)左心室肥厚，降低心室壁順應(yīng)性，造成心臟舒張功能損傷，最終引起原發(fā)性高血壓伴左心室肥厚。石成虎等［13］認為，神經(jīng)體液調(diào)節(jié)影響著心室重構(gòu)過程。在高血壓早期，交感-醛固酮-血管緊張素系統(tǒng)與交感-腎上腺素系統(tǒng)就被激活，血管緊張素是交感-醛固酮-血管緊張素系統(tǒng)的效應(yīng)分子，有較強的正性變力，能夠收縮血管，促進心肌細胞的蛋白合成［14］。持續(xù)興奮的交感神經(jīng)有利于去甲腎上腺素的釋放，去甲腎上腺素能夠促進心肌細胞蛋白的合成，引起心肌細胞肥大。本研究中觀察組治療后LVEDD、LVPWT、IVST、LVMI 低于對照組，提示左旋氨氯地平聯(lián)合坎地沙坦可以改善左心室肌細胞重構(gòu)，逆轉(zhuǎn)左心室肥厚。分析原因為，左旋氨氯地平可以擴張動脈，有利于左心室后負荷減少，使心臟做功降低，最終減少了左心室肥厚。左旋氨氯地平可以降低交感神經(jīng)張力，阻滯血管平滑肌細胞及心肌細胞鈣離子內(nèi)流，促進心臟收縮，改善心室順應(yīng)性，使外周血管擴張，進而減少心肌耗氧量，最終逆轉(zhuǎn)左心室肥厚?？驳厣程棺饔糜诮桓猩窠?jīng)突出前膜的血管緊張素受體，減少了去甲腎上腺素的釋放，降低了交感神經(jīng)的活性，提高了動脈壓力反射的敏感性，降低了過高的交感張力，對抗心臟重構(gòu)，逆轉(zhuǎn)左心室肥厚。

研究發(fā)現(xiàn)［15］，高血壓的發(fā)生發(fā)展與自主神經(jīng)功能損傷相關(guān)。臨床常使用心率變異性是評價心臟自主神經(jīng)功能。既往研究發(fā)現(xiàn)［16-17］，心率變異性相關(guān)指標水平的降低可引發(fā)高血壓疾病，降低程度和血壓高低相關(guān)。心率變異性能反映交感及副交感神經(jīng)平衡。隨著高血壓患者病程的延長和病情不斷進展，機體的敏感性逐漸降低，壓力感受器的損傷程度不斷加重，導致交感及副交感神經(jīng)平衡被打破，使心率變異性指標改變。本研究中觀察組治療后RMSSD、SDANN、SDNN、PNN50 高于對照組，說明左旋氨氯地平聯(lián)合坎地沙坦治療可以改善心率變異性，這可能是因為，坎地沙坦阻滯血管緊張素Ⅱ，進而興奮交感神經(jīng)，釋放茶酚胺，使壓力反射敏感性升高，最終提高迷走神經(jīng)的張力，改善心率變異性。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)兩組不良反應(yīng)發(fā)生率的比較無顯著差異，說明左旋氨氯地平聯(lián)合坎地沙坦治療并不會增加不良反應(yīng)，具有良好的安全性。

在原發(fā)性高血壓伴左心室肥厚的治療中，左旋氨氯地平與坎地沙坦治療可以有效調(diào)節(jié)患者血壓，逆轉(zhuǎn)左心室肥厚，改善心率變異性，臨床療效確切。