陳靜波，汪元玉，劉 洋，尹澤黎

（湖南師范大學(xué)附屬湘東醫(yī)院，醴陵 412200）

重癥腦卒中是導(dǎo)致患者死亡和致殘的主要原因之一。相關(guān)研究表明，腦卒中可引起腦源性心律失常，其發(fā)生率達(dá)20～40%［1］。此外，重癥腦卒中患者還可出現(xiàn)神經(jīng)功能惡化，主要表現(xiàn)為自主功能障礙和心血管反應(yīng)。因此，有效監(jiān)測(cè)重癥腦卒中患者心律，可定量評(píng)估自主神經(jīng)活性變化。研究表明，心率變異性（heart rate variability，HRV）可準(zhǔn)確反映病人心臟節(jié)律性動(dòng)態(tài)變化規(guī)律，自主神經(jīng)對(duì)心血管系統(tǒng)的影響，具有無(wú)創(chuàng)、簡(jiǎn)單、重復(fù)性好，敏感性高等特點(diǎn)［2］。心率變異性（Heart rate variability，HRV）是指逐次心跳周期差異的變化情況，它含有神經(jīng)體液因素對(duì)心血管系統(tǒng)調(diào)節(jié)的信息，也就是反映自主神經(jīng)系統(tǒng)交感神經(jīng)活性與迷走神經(jīng)活性及其平衡協(xié)調(diào)的關(guān)系。目前有關(guān)腦卒中預(yù)后與HRV 關(guān)系目前在國(guó)內(nèi)研究相對(duì)較少，且其機(jī)制尚不完全清楚。重癥腦卒中患者表現(xiàn)為昏迷，預(yù)后差，同時(shí)伴有自主神經(jīng)系統(tǒng)失衡。本研究通過觀察重癥腦卒中預(yù)后的HRV的變化規(guī)律，從而為臨床通過HRV 變化對(duì)重度腦卒中患者預(yù)后判斷及評(píng)估提供指導(dǎo)意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取于2018 年1 月～2018 年12 月入住湖南師范大學(xué)附屬湘東醫(yī)院符合納入標(biāo)準(zhǔn)重癥腦卒中患者72 例為觀察組，其中男性30 例，女性42 例，年齡41～78 歲，平均年齡（67.3±6.5）歲。另選取同期來(lái)院進(jìn)行體檢健康者70 例作為對(duì)照組，其中男34 例，女36 例，年齡36～76 歲，平均年齡（62.3±6.8）歲，常規(guī)心電圖、心臟彩超及心肌酶學(xué)檢查正常，動(dòng)態(tài)心電圖無(wú)復(fù)雜心律失常及室性或室上性早搏< 100 次/24 h。兩組性別、年齡等基本資料差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。所有受試者均簽署知情同意書，同時(shí)經(jīng)我院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 重癥腦卒中患者納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)影像學(xué)（CT 或MRI）確診為腦卒中患者，同時(shí)格拉斯哥評(píng)分≤8 分；②無(wú)精神病病史，年齡＞18 歲；③無(wú)腫瘤或急、慢性傳染病病史。排除標(biāo)準(zhǔn)：①入院后24小時(shí)內(nèi)死亡患者；②合并持續(xù)性心房顫動(dòng)、病竇綜合征患者；③合并急性心肌梗死、嚴(yán)重肝腎功能衰竭患者；④合并休克應(yīng)用多巴胺及多巴酚丁胺藥物患者；⑤合并嗜鉻細(xì)胞瘤患者；⑥長(zhǎng)期應(yīng)用? 阻滯劑患者。

1.2.2 入選觀察組及對(duì)照組行24 h 動(dòng)態(tài)心電圖檢測(cè) 受試者均在8：30～11：00 進(jìn)行測(cè)定，受測(cè)前24h 禁飲濃茶、咖啡、酒精或服用影響血壓或心率藥物，亦或辛辣油膩食物等，于休息20min 后處于放松、安靜狀態(tài)下進(jìn)行測(cè)定。動(dòng)態(tài)心電圖分析采用USA-BI 型HRV 分析系統(tǒng)并排除以下情況：①早搏前后R-R 間期；②室速或室上速；③陣發(fā)性房顫或房撲。由計(jì)算機(jī)自動(dòng)計(jì)算正常竇性間期，并計(jì)算下列時(shí)域及頻域指標(biāo)，時(shí)域指標(biāo)：①總體標(biāo)準(zhǔn)差（SDNN），是指 24h 全部竇性R-R 間期的標(biāo)準(zhǔn)差；②平均值標(biāo)準(zhǔn)差（SDANN）是指24h 內(nèi)每5 min 節(jié)段正常竇性R-R 間期的標(biāo)準(zhǔn)差；③差值均方的平方根（rMSSD）是指 24h 內(nèi)竇性R-R 間期差值的均方根；④PNN50 24 h 內(nèi)相鄰竇性R-R 間期竇性R-R間期之差>50 ms 的百分比；頻域指標(biāo)：①總頻譜（TP）為0～0.40Hz；②低頻譜（LF）為0.03～0.15Hz；③高頻功率譜（HF）為0.15～0.40Hz；④低頻與高頻功率比值（LF/HF）。對(duì)研究對(duì)象按預(yù)后不同分組及健康對(duì)照組的HRV 各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 正態(tài)分布計(jì)量資料主要以mean±SD 表示，兩獨(dú)立樣本資料間的差異以t 檢驗(yàn)進(jìn)行比較。分類資料以百分?jǐn)?shù)表示，并以χ2檢驗(yàn)或Fisher 確切概率法進(jìn)行比較。統(tǒng)計(jì)分析使用GraphPad Prism6 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。如無(wú)特殊說(shuō)明，所有P 值均表示雙側(cè)概率，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者HRV 各時(shí)域指標(biāo)比較 表1 結(jié)果顯示，觀察組SDNN、SDANN、rMSSD 和PNN 明顯低于對(duì)照組（P<0.05），差異具有顯著性意義。

表1 兩組患者HRV各時(shí)域指標(biāo)比較

2.2 兩組患者HRV 各頻域指標(biāo)比較 結(jié)果顯示，觀察組TP、LF/HF 明顯低于對(duì)照組（P<0.05），觀察組LF、HF顯著高于對(duì)照組（P<0.05），結(jié)果見表2。

表2 兩組患者HBV各頻域指標(biāo)比較

2.3 重癥腦出血患者與重癥腦梗死患者的HRV 時(shí)域指標(biāo)比較 表3 結(jié)果顯示，重癥腦出血患者SDNN、SDANN、rMSSD、PNN50 與重癥腦梗死患者比較，無(wú)明顯差異（P>0.05）。

表3 重癥腦出血患者與重癥腦梗死HRV各時(shí)域指標(biāo)比較

2.4 重癥腦出血患者與重癥腦梗死患者的HRV 頻域指標(biāo)比較 重癥腦出血患者頻域指標(biāo)TP、LF、HF、LF/HF 與重癥腦梗死患者比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），結(jié)果見表4。

表4 重癥腦出血患者與重癥腦梗死HRV各頻域指標(biāo)比較

3 討論

在我國(guó)，腦卒中發(fā)病率呈逐年上升，現(xiàn)已發(fā)展成為威脅我國(guó)人群生命健康的主要疾病之一，由于神經(jīng)傳導(dǎo)通路受損，致自主神經(jīng)系統(tǒng)嚴(yán)重失衡，國(guó)內(nèi)外研究表明，心臟的自主神經(jīng)功能調(diào)節(jié)和腦血管的發(fā)生發(fā)展有著重要聯(lián)系［1-2］，自主神經(jīng)由交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)組成，兩者平衡則維持心臟的正常生理功能，一旦受損，則會(huì)誘發(fā)嚴(yán)重心律失常，甚至猝死。而HRV 是近些年來(lái)公認(rèn)反映自主神經(jīng)功能狀態(tài)的特異性定量指標(biāo)。其中時(shí)域分析是指將每次竇性心搏的R-R 間期數(shù)值進(jìn)行采集，按時(shí)間順序排列后進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。指標(biāo)中SDNN代表自主神經(jīng)總活性，反映交感神經(jīng)與迷走神經(jīng)對(duì)心臟的雙重調(diào)節(jié)作用，SDANN 是反映交感神經(jīng)系統(tǒng)的功能狀態(tài)，rMSSD，PNN50 反映迷走神經(jīng)系統(tǒng)的功能狀態(tài)。頻域分析指標(biāo)TP 代表自主植物神經(jīng)總活性，HF代表副交感神經(jīng)活性，主要反映患者呼吸活動(dòng)的心率變化，且受副交感神經(jīng)控制，LF 反映交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)雙重活性，但以交感神經(jīng)活性為主，LF/HF 是反映交感神經(jīng)與副交感神經(jīng)活動(dòng)平衡的重要指標(biāo)。本研究中發(fā)現(xiàn)重癥腦卒中患者的HRV 時(shí)域及頻域指標(biāo)（SDNN、SDANN、rMSSD、PNN50、TP、LF、HF、LF/HF）較健康對(duì)照組顯著降低。表明重癥腦卒中患者有明顯交感神經(jīng)活性增強(qiáng)，自主神經(jīng)失衡，而預(yù)后越嚴(yán)重，自主神經(jīng)系統(tǒng)失衡越嚴(yán)重，其HRV 下降越明顯。相關(guān)文獻(xiàn)顯示［3-4］，HRV 水平降低與腦卒中產(chǎn)生心源性猝死具有密切聯(lián)系。而重癥腦出血患者及重癥腦梗死患者兩組間比較無(wú)明顯差異。這可能是由于重度腦卒中患者自主功能異常會(huì)引起機(jī)體過度應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致交感及迷走神經(jīng)功能紊亂而未出現(xiàn)失衡現(xiàn)象，也可能與本研究樣本量少有關(guān)。還需做更深入、更大樣本量研究。

近年來(lái)自主神經(jīng)在腦卒中發(fā)生和發(fā)展中的作用日益受到重視。腦卒中伴有腦內(nèi)分泌系統(tǒng)改變，從而使交感、副交感神經(jīng)的平衡發(fā)生新的變化，進(jìn)而影響到HRV 的改變［5］。目前有研究表明［6-7］腦卒中患者伴有交感神經(jīng)活性改變，HRV 較正常明顯降低，其預(yù)后與交感神經(jīng)活性有相關(guān)性。有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道［8］腦卒中患者自主神經(jīng)功能嚴(yán)重受損，HRV 下降，HRT 現(xiàn)象變鈍，其均與患者的死亡及預(yù)后有關(guān)，HRT 和 HRV 同時(shí)檢測(cè)可增強(qiáng)對(duì)急性腦卒中患者預(yù)后評(píng)估。相關(guān)研究顯示，急性腦卒中患者自主神經(jīng)系統(tǒng)嚴(yán)重失衡，HRV 下降易誘發(fā)心臟事件，嚴(yán)重影響預(yù)后，早期檢測(cè)HRV 時(shí)判斷疾病的演變、及時(shí)采取相應(yīng)干預(yù)措施、預(yù)防心臟事件發(fā)生具有重要的臨床意義［9］。不同部位腦出血預(yù)后差別很大，不同部位腦出血交感活性水平不同。相關(guān)研究表明左側(cè)和右側(cè)大腦半球出血對(duì)心臟的影響不同，島葉病變?cè)谄渲衅鹬饕饔茫?0］。通過HRV 改變表明，急性腦卒中無(wú)論是腦梗死還是腦出血均可導(dǎo)致心率變異性降低。這可能由于腦卒中患者顱內(nèi)出血性或梗死性病灶及顱內(nèi)壓增高的原因，?？蓪?dǎo)致下丘腦和血管調(diào)節(jié)中樞的功能紊亂，影響內(nèi)分泌改變，從而使交感、副交感神經(jīng)的平衡發(fā)生變化。

本研究表明可通過24h 動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)及HRV 的分析，有利于及時(shí)對(duì)重度腦卒中患者進(jìn)行判斷及評(píng)估，指導(dǎo)臨床治療 。但本研究樣本量少，今后可增加樣本量、多中心、長(zhǎng)期深入研究和探討，同時(shí)將HRV 聯(lián)合其他反應(yīng)交感神經(jīng)活性的指標(biāo)及顱內(nèi)壓、腦血流、腦灌注等一起判斷及評(píng)估重度腦卒中患者預(yù)后可能更有意義。