梁春芳 陳子輝 董艷章

1.河北省廊坊市第四人民醫(yī)院急診科，河北廊坊 065700；2.河北省廊坊市第四人民醫(yī)院普通外科，河北廊坊 065700

炎性反應(yīng)在急性心肌梗死（AMI）后的心臟修復(fù)中起重要作用，腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細(xì)胞介素（IL）等多種因子參與AMI 等心血管病的發(fā)展[1-2]。明確相關(guān)炎性因子在AMI 發(fā)病和進(jìn)展中的作用有助于指導(dǎo)治療方案并改善預(yù)后[3]。高遷移率組蛋白Box1（HMGB1）是重要的非組蛋白核蛋白，分布在心臟等重要臟器中，參與炎性反應(yīng)并與AMI 等疾病關(guān)系密切，但其對(duì)心血管疾病的利弊仍有爭(zhēng)議[4-5]。可溶性髓樣細(xì)胞觸發(fā)受體樣轉(zhuǎn)錄因子-1（sTLT-1）是由血小板表面的TLT-1 裂解產(chǎn)生的蛋白質(zhì)，當(dāng)機(jī)體出現(xiàn)炎性反應(yīng)時(shí)，其水平可顯著增加[6]。研究顯示[7-8]，sTLT-1 與AMI 患者的不良預(yù)后有關(guān)。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）后可引起炎性反應(yīng)，加重心肌損傷，導(dǎo)致預(yù)后不良[9]。鑒于此，本研究旨在探討HMGB1 及sTLT-1 水平對(duì)AMI 患者PCI 后主要不良心血管事件（MACE）發(fā)生的預(yù)測(cè)價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016 年3 月～2018 年3 月河北省廊坊市第四人民醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）收治的因AMI 行PCI治療的患者198 例為研究對(duì)象，依據(jù)是否發(fā)生MACE將其分為MACE 組（n=57）和非MACE 組（n=141）；另選取同期于我院檢查并確認(rèn)無AMI 及急慢性感染病史的體檢者50 例為對(duì)照組。三組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性，見表1。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 三組一般資料比較

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《急性心肌梗死診斷和治療指南》[10]的診斷標(biāo)準(zhǔn)及有PCI 治療適應(yīng)證；②AMI 發(fā)病12 h內(nèi)入院；③年齡18～80 歲，患者術(shù)后均接受隨訪12 個(gè)月；④受試者或家屬自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重心律失常、急慢性心衰、近期感染等其他嚴(yán)重疾病者；②陳舊心肌梗死或既往PCI 治療史；③近期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑。

1.2 方法

采集對(duì)照組空腹血液樣本10 mL、MACE 組及非MACE 組PCI 后次日的空腹血液樣本10 mL，4℃低溫離心，1500 r/min 離心5min，離心半徑8 cm，取血清存于-80℃冰箱。酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA）檢測(cè)血清HMGB1、sTLT-1 及心肌肌鈣蛋白I（cTnI）水平，試劑盒由優(yōu)爾生科技公司提供（批號(hào)：20151204）；顆粒增強(qiáng)免疫透射比濁法測(cè)定血清超敏C 反應(yīng)蛋白（hs-CRP）水平，試劑購(gòu)自O(shè)rion 公司（法國(guó)）（批號(hào)：201601 22）。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄三組心率（HR）、Killip 心功能分級(jí)、手術(shù)時(shí)間，實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)包括膽固醇、糖化血紅蛋白（HbA1c）等；檢測(cè)三組血清HMGB1、sTLT-1 及cTnI、hs-CRP水平；AMI 患者PCI 術(shù)后發(fā)生MACE 的危險(xiǎn)因素及HMGB1、sTLT-1 水平與hs-CRP 和cTnI 水平的相關(guān)性分析；ROC 曲線評(píng)價(jià)血清HMGB1、sTLT-1 對(duì)患者術(shù)后發(fā)生MACE 的預(yù)測(cè)價(jià)值。

1.4 隨訪及預(yù)后評(píng)估

三組進(jìn)行為期12 個(gè)月的隨訪，隨訪方式為門診復(fù)查，記錄12 個(gè)月內(nèi)再次心肌梗死、惡性心律失常、心源性死亡、嚴(yán)重心衰、缺血性心絞痛發(fā)作、腦梗死等新發(fā)MACE，并以此作為預(yù)后評(píng)估指標(biāo)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，多組間比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用LSD-t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。采用多因素logistic 回歸分析AMI 患者行PCI 后發(fā)生MACE 的危險(xiǎn)因素；相關(guān)分析采用Pearson 相關(guān)分析；ROC曲線分析HMGB1、sTLT-1 對(duì)AMI 患者行PCI后發(fā)生MACE 的預(yù)測(cè)價(jià)值，敏感度=陽(yáng)性例數(shù)/真陽(yáng)性例數(shù)，特異度=陰性例數(shù)/真陰性例數(shù)。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組臨床特征比較

三組HR、Killip 心功能分級(jí)、手術(shù)時(shí)間、HbA1c、膽固醇比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＞0.05）。MACE組和非MACE 組HMGB1、sTLT-1 與hs-CRP、cTnI 水平高于對(duì)照組；MACE 組HMGB1、sTLT-1 與hs-CRP、cTnI 水平高于非MACE 組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＜0.05）。見表2。

2.2 logistic 回歸分析結(jié)果

logistic 回歸分析顯示，HMGB1、sTLT-1、hs-CRP、cTnI 水平是AMI 患者PCI 術(shù)后發(fā)生MACE 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。見表3。

表2 三組臨床特征比較（）

表2 三組臨床特征比較（）

注：“-”表示無數(shù)據(jù)。與對(duì)照組比較，aP ＜0.05；與非MACE 組比較，bP ＜0.05。HR：心率；HbA1c：糖化血紅蛋白；HMGB1：高遷移率組蛋白Box1；sTLT-1：可溶性髓樣細(xì)胞觸發(fā)受體樣轉(zhuǎn)錄因子-1；hs-CRP：超敏C 反應(yīng)蛋白；cTnI：心肌肌鈣蛋白I

2.3 Pearson 相關(guān)分析結(jié)果

AMI 患者行PCI 后血清HMGB1 水平與hs-CRP和cTnI 水平呈正相關(guān)（r=0.422、0.491，P ＜0.05），sTLT-1 水平與hs-CRP 和cTnI 水平呈正相關(guān)（r=0.404、0.520，P ＜0.05）。

2.4 ROC 曲線結(jié)果

ROC 曲線結(jié)果顯示，HMGB1 的診斷閾值為79.75 μg/L 時(shí)，敏感度為0.719、特異度為0.759；sTLT-1的診斷閾值為595.72 pg/mL 時(shí)，敏感度為0.544，特異度為0.794。兩指標(biāo)聯(lián)合，靈敏度為0.842、特異度為0.858。見圖1。

表3 logistic 回歸分析結(jié)果

3 討論

隨著飲食的變化、老齡化社會(huì)的發(fā)展，我國(guó)AMI的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)[11-12]。PCI 手術(shù)是AMI 急性期的有效治療手段，早期解除血管阻塞、挽救瀕危心肌，可顯著改善預(yù)后[13-18]。但支架置入產(chǎn)生的局部刺激、手術(shù)并發(fā)癥等可導(dǎo)致炎性反應(yīng)，而炎癥進(jìn)一步增加冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的不穩(wěn)定性、激活內(nèi)皮細(xì)胞，導(dǎo)致斑塊破裂、形成血栓等，增加MACE 發(fā)生[19]。HMGB1 為一種高度保守的核蛋白，主要分布在心臟、腎臟等其他重要器官和淋巴組織中，在細(xì)胞內(nèi)外都具有生物活性。在細(xì)胞核內(nèi)HMGB1 與DNA 和組蛋白相互作用，以確定染色質(zhì)結(jié)構(gòu)并調(diào)節(jié)轉(zhuǎn)錄等關(guān)鍵過程，通過與各種細(xì)胞因子相互作用，參與炎性反應(yīng)[20]。sTLT-1 是由TLT-1 在血小板表面裂解產(chǎn)生的蛋白質(zhì)。有研顯示[21]，sTLT-1 在炎性反應(yīng)后升高，并在血小板、白細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞中起著調(diào)控作用，調(diào)節(jié)血小板的活化及炎性反應(yīng)，還通過促進(jìn)肌動(dòng)蛋白聚合黏附血管內(nèi)皮細(xì)胞，誘導(dǎo)動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生，促進(jìn)冠心病的發(fā)展。

圖1 HMGB1、sTLT-1 的ROC 曲線

本研究發(fā)現(xiàn)，AMI 患者行PCI 后HMGB1 和sTLT-1水平升高，且MACE 組HMGB1 和sTLT-1 水平高于非MACE 組（P ＜0.05），這可能與PCI 后心肌缺血再灌注損傷誘導(dǎo)心肌死亡，HMGB1 從壞死心肌細(xì)胞向胞外轉(zhuǎn)移有關(guān)[22]。此外，AMI 患者PCI 術(shù)后因支架置入產(chǎn)生的局部刺激、手術(shù)并發(fā)癥等導(dǎo)致的炎性反應(yīng)也可誘導(dǎo)HMGB1 和sTLT-1 水平增加。多因素logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，HMGB1、sTLT-1、hs-CRP、cTnI 水平是AMI 患者PCI 術(shù)后發(fā)生MACE 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，HMGB1 水平升高激活炎性細(xì)胞因子IL-6 和TNF-α等，而炎性反應(yīng)又可誘導(dǎo)sTLT-1 調(diào)節(jié)血小板的聚集，這一協(xié)同效應(yīng)可能導(dǎo)致冠脈斑塊不穩(wěn)定性增加、斑塊破裂、血小板聚集和血栓形成，最終導(dǎo)致MACE 的發(fā)生[22]。有研究發(fā)現(xiàn)[21]，冠心病患者即使未行PCI，其體內(nèi)仍然存在一定程度的炎性反應(yīng)，AMI、穩(wěn)定型心絞痛、不穩(wěn)定型心絞痛患者血清HMGB1 水平升高，心肌梗死后HMGB1 可從壞死心肌細(xì)胞的細(xì)胞核釋放至胞漿中，提示血清HMGB1 水平可能是冠狀動(dòng)脈疾病嚴(yán)重程度的替代預(yù)測(cè)指標(biāo)。

本研究發(fā)現(xiàn)，AMI 患者PCI 術(shù)后血清HMGB1 水平與hs-CRP 和cTnI 水平呈正相關(guān)，sTLT-1 水平與hs-CRP 和cTnI 水平呈正相關(guān)。hs-CRP 水平升高進(jìn)一步證實(shí)PCI 術(shù)后AMI 患者體內(nèi)存在一定程度的炎性反應(yīng)，研究認(rèn)為[23]，hs-CRP 水平與受損心肌炎癥的嚴(yán)重程度有關(guān)，而cTnI 水平在一定程度上提示AMI患者心肌梗死壞死區(qū)面積的大小。故HMGB1 和sTLT-1 水平還可作為AMI 患者PCI 術(shù)后炎性反應(yīng)及AMI 嚴(yán)重程度的評(píng)估指標(biāo)。

ROC 曲線顯示HMGB1 水平對(duì)MACE 發(fā)生的預(yù)測(cè)價(jià)值有著一定的敏感度和特異度，且兩者聯(lián)合可提高對(duì)MACE 發(fā)生的預(yù)測(cè)價(jià)值。提示AMI 患者PCI 術(shù)后HMGB1 和sTLT-1 水平增加對(duì)不良預(yù)后有著較高預(yù)測(cè)價(jià)值?？赡苁且?yàn)镠MGB1 在壞死或受損心肌細(xì)胞中釋放，單核細(xì)胞的黏附和促炎癥介質(zhì)及細(xì)胞因子的分泌增加，炎性反應(yīng)增強(qiáng)，導(dǎo)致心功能惡化和心室重構(gòu)的發(fā)生，繼而導(dǎo)致MACE 增加，預(yù)后不良[24-25]。另一方面，sTLT-1 是動(dòng)脈粥樣硬化形成過程中的一個(gè)重要促炎因子，也是血小板活化的指標(biāo)之一，其在急性冠脈綜合征患者體內(nèi)表達(dá)升高。sTLT-1 可通過Rac1/p38 信號(hào)通路介導(dǎo)肌動(dòng)蛋白聚合，參與斑塊生成和動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)展，而在AMI 發(fā)生后sTLT-1誘導(dǎo)可溶性p-選擇素表達(dá)增加，增加血小板的黏附作用，導(dǎo)致AMI 患者預(yù)后不良[6]。

綜上所述，AMI 患者PCI 術(shù)后血清HMGB1 和sTLT-1 水平升高，同時(shí)也是PCI 術(shù)后近期發(fā)生MACE的危險(xiǎn)因素，早期聯(lián)合檢測(cè)可有效預(yù)測(cè)AMI 患者PCI術(shù)后MACE 的發(fā)生。