孫華琴 梁哲浩 代 群 胡弘毅

浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院 浙江 杭州310006

乳腺癌為臨床常見腫瘤疾病，發(fā)病率較高，目前臨床采取乳腺癌改良根治術(shù)治療，通常能取得顯著療效，且患者恢復(fù)良好。但受疾病及手術(shù)創(chuàng)傷影響，某些患者術(shù)后血清白細胞介素-6（IL-6）、白細胞介素-17（IL-17）水平異常，輔助性T 細胞17（Th17）分化異常，患者免疫調(diào)節(jié)能力差，不利于患者術(shù)后安全。經(jīng)皮穴位電刺激（TEAS）對乳腺癌改良根治術(shù)患者IL-6-Th17-IL-17 具有較大影響，可改善患者免疫功能，調(diào)節(jié)患者免疫系統(tǒng)，引起臨床重視[1]。筆者選取40 例乳腺癌改良根治術(shù)患者分組來探究TEAS 的影響，同時選取20 名健康人群作為對照研究，茲總結(jié)分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料：本次研究納入40例乳腺癌改良根治術(shù)患者，采取隨機數(shù)字表法將患者分為未干預(yù)組和干預(yù)組各20例，同時納入20名健康體檢人群作為健康對照組，分析3 組數(shù)據(jù)。健康對照組年齡28～69 歲，平均年齡44.23±5.23 歲；未干預(yù)組年齡27～68 歲，平均年齡44.21±5.21 歲；干預(yù)組年齡26～70 歲，平均年齡44.20±5.27歲。3組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 診斷標準：西醫(yī)診斷符合WHO 關(guān)于乳腺癌診斷標準[2]：患者乳腺腫塊，乳頭溢液，無痛，腫塊質(zhì)地堅硬，邊界不清，輔助檢查彩超、MRI、鉬靶等，病理穿刺活檢確診。中醫(yī)診斷參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》中乳巖診斷標準[3]：患者乳房腫塊脹痛，兩脅作脹，心煩易怒，頭暈，舌苔薄，脈弦滑。

1.3 納入標準：患者符合乳腺癌診斷標準，均采取乳腺癌改良根治術(shù)治療；患者知情，自愿參與研究；患者可耐受TEAS；醫(yī)院倫理會批準研究進行。

1.4 排除標準：排除合并其他腫瘤疾病患者；排除腫瘤轉(zhuǎn)移患者；排除病情危重患者；排除血液疾病患者；排除正參與其他研究患者。

1.5 干預(yù)方法：健康對照組20名及未干預(yù)組20名患者均不實施TEAS 干預(yù)。干預(yù)組與未干預(yù)組患者手術(shù)麻醉方式選擇：兩組患者均靜脈連接TCI泵靶控輸注異丙酚（血漿靶濃度3～4mg/L），靜脈注射芬太尼4～5μg/kg和維庫溴銨0.1mg/kg 行麻醉誘導(dǎo)，氣管插管后連接麻醉機行機械通氣。術(shù)中根據(jù)需要調(diào)整異丙酚靶控濃度和七氟醚吸入濃度，并間斷靜脈注射維庫溴銨和芬太尼維持麻醉。干預(yù)組患者實施TEAS 干預(yù)：采用HANS-200A 型韓氏神經(jīng)穴位刺激儀（南京濟生醫(yī)療科技有限公司）在全麻誘導(dǎo)前30min 至術(shù)畢行持續(xù)TEAS、術(shù)后連續(xù)3d 間斷行TEAS，每天30min，刺激強度及頻率同麻醉誘導(dǎo)前。刺激穴位取雙側(cè)足三里、內(nèi)關(guān)，刺激參數(shù)以2/100Hz 頻率的疏密波交替輸出，刺激強度從5mA 開始，逐漸增強至患者能忍受的程度，術(shù)中視情況可增強至25～30mA。

1.6 觀察指標：觀察比較健康對照組、未干預(yù)組、干預(yù)組患者手術(shù)前、術(shù)后1d、術(shù)后5d 外周血清IL-6、IL-17濃度和Th17 細胞水平變化，并對比未干預(yù)組和干預(yù)組術(shù)后6h、術(shù)后12h、術(shù)后24h、術(shù)后48h 患者疼痛評分及不良反應(yīng)情況。疼痛程度采用視覺模擬評分法（VAS）進行評分：評分0～10分，分值越高表示疼痛越劇烈。以流式細胞術(shù)檢測患者Thl7 細胞。以酶聯(lián)免疫吸附（ELISA）法檢測患者IL-6、IL-17表達。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)組與未干預(yù)組患者不良反應(yīng)比較：見表1。

表1 兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)比較

2.2 健康對照組、干預(yù)組、未干預(yù)組患者手術(shù)前后外周血清IL-6、IL-17濃度和Th17細胞情況比較：見表2。

2.3 干預(yù)組與未干預(yù)組患者術(shù)后6h、術(shù)后12h、術(shù)后24h、術(shù)后48h VAS評分比較：見表3。

表2 3組患者手術(shù)前后外周血中Th17細胞和血清中IL-6、IL-17表達水平比較（±s)

表2 3組患者手術(shù)前后外周血中Th17細胞和血清中IL-6、IL-17表達水平比較（±s)

注：與本組術(shù)前比較，*P＜0.05；與健康對照組比較，#P＜0.05；與術(shù)后第1d比較，▲P＜0.05；與未干預(yù)組同期比較，●P＜0.05。

組別健康對照組干預(yù)組未干預(yù)組時間-術(shù)前術(shù)后第1d術(shù)后第5d術(shù)前術(shù)后第1d術(shù)后第5d例數(shù)20 20 20 20 20 20 20 Th17cells(%)0.50±0.30 5.80±1.40#1.70±1.90*#3.90±2.10▲●#5.20±1.90#2.30±1.20*1.90±1.60*IL-16(pg/ml)16.78±3.12 21.66±4.28#16.63±3.56*20.34±3.28▲●#22.35±3.32#14.63±2.68*15.33±3.13*IL-17 (pg/ml)13.69±3.08 18.63±2.78#15.86±3.52*19.96±2.32▲●#17.93±2.06#15.53±3.69*14.45±3.06*

表3 兩組患者術(shù)后6h、術(shù)后12h、術(shù)后24h、術(shù)后48h VAS評分比較（±s，分）

注：與未干預(yù)組比較，*P＜0.05。

組別未干預(yù)組干預(yù)組例數(shù)20 20術(shù)后6h 5.01±0.55 3.78±0.54*術(shù)后12h 4.06±0.46 3.01±0.48*術(shù)后24h 3.45±0.49 2.23±0.99*術(shù)后48h 2.01±0.56 1.20±0.44*

3 討論

乳腺癌在古代中醫(yī)文獻中被稱為“乳石癰”“乳栗”“石奶”等[4]?！鹅`樞·九針論》記載：“四時八風(fēng)之客于經(jīng)絡(luò)之中，為瘤病也?！薄吨T病源候論》記載：“有下于乳者，其經(jīng)虛，為風(fēng)寒氣客之，則血澀結(jié)，結(jié)核如石?！敝嗅t(yī)學(xué)認為，乳腺癌多由于郁怒傷肝，肝失條達，郁久而氣血瘀滯，或沖任失調(diào)，氣血運行不暢，臟腑及乳腺的生理功能紊亂，氣滯、痰凝、瘀血互結(jié)而發(fā)。

TEAS 是將現(xiàn)代的經(jīng)皮電神經(jīng)刺激療法與古老的針灸穴位相結(jié)合，其在調(diào)節(jié)腫瘤患者免疫功能方面所發(fā)揮的作用日益受到關(guān)注，具有無創(chuàng)無痛苦、安全方便、價格合理等優(yōu)點[5]。TEAS 在傳統(tǒng)針刺麻醉基礎(chǔ)上發(fā)展而來，通過刺激患者穴位經(jīng)絡(luò)，幫助患者氣血恢復(fù)平衡，對患者機體自主神經(jīng)、免疫損傷、內(nèi)分泌、代謝均具有保護作用。TEAS 不僅可提高腫瘤患者NK 細胞、T 輔助細胞1 型（Th1）、T 輔助細胞2 型（Th2），還可提高Th17 功能。Th17是新發(fā)現(xiàn)的一種CD4+效應(yīng)T 細胞亞群，具有獨特的分化發(fā)育機制，在轉(zhuǎn)化生長因子-β（TGF-β）、IL-6、白細胞介素-23（IL-23）等多種因子及特異性轉(zhuǎn)錄因子孤兒核受體γt（RORγt）的參與下，初始CD4+細胞分化發(fā)育為Th17 細胞，活化的Th17 細胞通過分泌IL-17 等細胞因子導(dǎo)致炎癥和疾病的發(fā)生。Th17 細胞在感染性疾病、自身免疫病以及移植排斥反應(yīng)中發(fā)揮重要的作用。乳腺癌改良根治術(shù)后應(yīng)用經(jīng)皮穴位電刺激具有積極意義，可有效改善患者手術(shù)預(yù)后。TEAS可通過調(diào)節(jié)IL-6的表達，從而改變Th17 細胞分化的細胞因子微環(huán)境，進而影響Th17 細胞的分化和IL-17 的分泌，改善IL-6-Th17-IL-17 所組成的免疫調(diào)節(jié)網(wǎng)，進而改善乳腺癌患者術(shù)后免疫功能，有利于患者康復(fù)。本研究從針刺與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)免疫學(xué)相互融合滲透的角度來研究TEAS對乳腺癌改良根治術(shù)患者Th17 細胞及其相關(guān)細胞因子的調(diào)控，重點探討TEAS是否通過調(diào)節(jié)IL-6的表達，改變Th17細胞分化的細胞因子微環(huán)境，影響Th17細胞的分化和IL-17的分泌，從而闡明IL-6-Th17-IL-17所組成的免疫調(diào)節(jié)網(wǎng)在TEAS 調(diào)節(jié)機體腫瘤免疫過程中發(fā)揮的作用，為進一步探索TEAS調(diào)節(jié)腫瘤免疫的分子生物學(xué)機制提供科學(xué)的佐證。

綜上所述，經(jīng)皮穴位電刺激對乳腺癌改良根治術(shù)患者具有積極影響，可較好改善患者預(yù)后，調(diào)節(jié)患者IL-6-Th17-IL-17 免疫調(diào)節(jié)網(wǎng)，促進患者術(shù)后恢復(fù)健康，且患者術(shù)后疼痛輕，不良反應(yīng)率低，操作安全可靠。