崔德永

天臺縣人民醫(yī)院 浙江 天臺317200

為探討桃紅四物湯對于脛骨骨折髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)后下肢深靜脈血栓（DVT）的預(yù)防效果以及對于術(shù)后疼痛的緩解效果，筆者對我院近年來收治的脛骨骨折患者于髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)后加用桃紅四物湯輔助治療，并對患者下肢DVT 的發(fā)生情況以及體內(nèi)疼痛介質(zhì)表達(dá)情況等進(jìn)行了對比分析。現(xiàn)總結(jié)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取2015年4月～2018年10月于我院骨科擇期行髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)治療的104 例脛骨骨折患者，運用隨機數(shù)字表法將其隨機分成觀察組與對照組，各52 例。其中觀察組男40 例，女12 例；年齡18～68 歲，平均45.2±8.3 歲；開放性骨折11 例，閉合性骨折41例；骨折AO 分型：A 型31 例，B 型13 例，C 型8 例。對照組男37例，女15例；年齡19～66歲，平均44.7±7.9歲；開放性骨折8 例，閉合性骨折44 例；骨折AO 分型：A 型33例，B 型10 例，C 型9 例。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會同意。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)：西醫(yī)診斷參照《臨床診療指南：骨科分冊》中關(guān)于脛骨骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，明確外傷史，成角畸形或骨摩擦征及異?；顒?，根據(jù)臨床表現(xiàn)及X線片檢查可確診。中醫(yī)辨證為氣滯血瘀證[2]，癥見患肢腫脹，固定刺痛，舌黯淡、苔薄白或有瘀斑，脈弦澀。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)X線片確診為脛骨骨折，且為首次骨折；②術(shù)前經(jīng)彩超檢查無下肢DVT 形成；③術(shù)前血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能等檢查無明顯異常；④年齡18～70 歲，性別不限；⑤對該研究知情，自愿簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)：①骨腫瘤、骨髓炎等病理性骨折；②嚴(yán)重心肺肝腎功能不全，凝血功能障礙；③合并自身免疫性疾??；④合并嚴(yán)重腦血管疾病、嚴(yán)重高血壓?。虎萑焉锘虿溉槠趮D女。

1.5 治療方法：兩組均行髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)治療，行硬膜外麻醉，對閉合性骨折無需顯露出骨折端，骨折閉合復(fù)位，于髕韌帶正中做一長約3～5cm的切口，自脛骨平臺下方約1.0cm處進(jìn)針，逐級擴髓至比所選髓內(nèi)釘直徑粗1mm。C 臂機透視下，將髓內(nèi)釘置入髓腔內(nèi)。對開放性骨折，可顯露出骨折位置，直視下復(fù)位、置釘。確認(rèn)無誤，逐層關(guān)閉傷口。術(shù)后12h 開始皮下注射低分子肝素鈣4000U，1次/d，連續(xù)治療7d。術(shù)后抬高患肢，并常規(guī)進(jìn)行康復(fù)鍛煉。觀察組術(shù)后12h 開始服用桃紅四物湯，方藥組成：當(dāng)歸、白芍各10g，熟地12g，桃仁9g，川芎8g，紅花6g。每日1劑，水煎服，分早晚2次溫服，連續(xù)服用7d。

1.6 觀察指標(biāo)：下肢DVT 發(fā)生情況：統(tǒng)計兩組術(shù)后1 個月內(nèi)下肢DVT發(fā)生情況。DVT診斷標(biāo)準(zhǔn)：下肢突發(fā)腫脹疼痛；肌張力增加明顯；腓腸肌局部有壓痛，Luke’s 征、Homan 征、Neuhof 征陽性；彩超提示有下肢DVT 征象。血清內(nèi)皮素水平測定：分別于術(shù)前及術(shù)后1、7d 時各抽取患者的空腹靜脈血3ml，3500r/min 速度離心15min，于-70℃冰箱內(nèi)保存待測。采用放射免疫法檢測血清內(nèi)皮素水平。疼痛介質(zhì)檢測：治療前后采取酶聯(lián)免疫法（ELISA 法）分析血清一氧化氮（NO）、5-羥色胺（5-HT）和前列腺素E2（PGE2）水平。骨代謝指標(biāo)測定：治療前后利用ELISA 法檢測骨鈣素（BGP）水平，采用化學(xué)發(fā)光免疫分析法分析Ⅰ型膠原羧基端肽β特殊序列（β-CTX）、Ⅰ型前膠原氨基端前肽（PⅠNP）水平。

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法：采用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS20.0 處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以%表示，采取χ2檢驗，計量資料以±s表示，采取t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后1個月內(nèi)下肢DVT發(fā)生情況比較：見表1。

表1 兩組術(shù)后1個月內(nèi)DVT發(fā)生情況比較

2.2 兩組血清內(nèi)皮素水平比較：見表2。

表2 兩組血清內(nèi)皮素水平比較（±s，pg/ml）

表2 兩組血清內(nèi)皮素水平比較（±s，pg/ml）

注：與術(shù)前比較，#P＜0.05；與對照組比較，*P＜0.05。

組別觀察組對照組例數(shù)52 52術(shù)前33.24±4.94 31.97±5.80術(shù)后1d 78.21±6.45#77.27±7.26#術(shù)后7d 40.58±5.82#*54.72±6.29#

2.3 兩組疼痛介質(zhì)水平比較：見表3。

表3 兩組疼痛介質(zhì)水平比較（±s）

表3 兩組疼痛介質(zhì)水平比較（±s）

注：與治療前比較，#P＜0.05；與對照組比較，*P＜0.05

組別觀察組對照組例數(shù)52 52 NO（μmol/L）治療前27.42±3.85 27.15±3.02治療后10.85±1.74#*15.47±2.13#5-HT（μmol/L）治療前0.89±0.10 0.91±0.12治療后0.27±0.06#*0.40±0.08#PGE2（μg/L）治療前39.45±4.56 38.60±3.79治療后11.38±2.04#*19.23±3.25#

2.4 兩組骨代謝指標(biāo)比較：見表4。

表4 兩組骨代謝指標(biāo)比較（±s）

表4 兩組骨代謝指標(biāo)比較（±s）

注：與治療前比較，#P＜0.05；與對照組比較，*P＜0.05

組別觀察組對照組例數(shù)52 52 BGP（μg/L）治療前2.03±0.72 2.06±0.68治療后5.34±0.85#*4.12±0.72#β-CTX(ng/ml)治療前0.60±0.16 0.58±0.12治療后0.28±0.11#*0.44±0.08#PINP(ng/ml)治療前65.29±12.05 64.30±15.17治療后37.24± 8.13#*50.16±12.10#

3 討論

DVT 的發(fā)生主要與三方面因素有關(guān)，即靜脈壁損傷、血液高凝狀態(tài)、靜脈血流減緩。脛骨骨折斷端靜脈直接受損，術(shù)中機械性操作也可損傷靜脈壁，術(shù)后過度牽拉肢體、長時間臥床可損傷周圍血管，上述因素可激活內(nèi)源性凝血系統(tǒng)，引發(fā)血栓。骨折創(chuàng)傷及手術(shù)引起的血液流失可使機體凝血功能被激活，且骨折創(chuàng)傷與手術(shù)可引起血小板形態(tài)改變，導(dǎo)致血液呈高凝狀態(tài)，從而易引發(fā)血栓。麻醉后肌肉麻痹、靜脈擴張加之術(shù)后長時間制動可引起靜脈血流減緩。上述因素的共同影響可使脛骨骨折術(shù)后易并發(fā)下肢DVT，DVT發(fā)生后臨床治療具有一定的難度，故積極給予相應(yīng)的預(yù)防措施具有重要價值。

根據(jù)DVT 的癥狀表現(xiàn)，可將其歸于中醫(yī)學(xué)“瘀血流注”“脈痹”“股腫”等范疇，瘀血停滯，瘀阻脈絡(luò)，可致腫痛，表現(xiàn)為淺表靜脈曲張，肢體腫脹等。中醫(yī)理論認(rèn)為，“痛則不通”，脛骨骨折術(shù)后疼痛劇烈則應(yīng)考慮是發(fā)生DVT 的潛在標(biāo)志，采取具有活血行氣、通絡(luò)止痛的中藥材治療可防止血液瘀滯，避免血栓形成。此外，骨折早期脈絡(luò)受損，血液溢出脈外亦可引發(fā)瘀血，瘀血阻滯脈絡(luò)又可加重氣機不暢。氣滯血瘀，瘀不去，新血不得生，骨骼長期失于濡養(yǎng)，可致骨痿及骨不連的發(fā)生，因而予以活血化瘀法有利于促進(jìn)骨折愈合。桃紅四物湯方藥組成有當(dāng)歸、白芍、熟地、桃仁、川芎、紅花，方中桃仁、紅花活血祛瘀，通絡(luò)止痛；當(dāng)歸滋陰補血；白芍、熟地柔肝養(yǎng)血；川芎行氣止痛，化瘀行滯。諸藥合用可奏活血化瘀、祛瘀生新、行氣止痛之功，可達(dá)到祛瘀、生新、合骨的作用。本研究中，觀察組治療后血清骨代謝指標(biāo)均明顯優(yōu)于對照組，提示桃紅四物湯能有效改善脛骨骨折手術(shù)患者的骨代謝狀態(tài)，促進(jìn)術(shù)后骨愈合。

本研究結(jié)果表明，桃紅四物湯能有效預(yù)防脛骨骨折髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)后患者下肢DVT的發(fā)生，抑制血清中疼痛介質(zhì)表達(dá)，減輕疼痛程度，并能有效改善骨代謝狀態(tài)，進(jìn)而有利于促進(jìn)術(shù)后骨折愈合。