陳慧 楊慧芬 孔紅武

[摘要] 目的 探討早期階段性功能鍛煉在乳腺癌術(shù)后患側(cè)肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)中的作用。 方法 選取2016年1月～2018年12月實施乳腺癌根治術(shù)患者92例。隨機分為干預(yù)組與對照組各46例。對照組患者術(shù)后予常規(guī)功能鍛煉，干預(yù)組患者術(shù)后予階段性功能鍛煉，兩組患者均干預(yù)3個月。觀察兩組患者術(shù)后1個月和3個月肩關(guān)節(jié)前屈、后伸、內(nèi)收和外展的活動度的變化，并比較術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。 結(jié)果 干預(yù)組患者術(shù)后1個月和3個月肩關(guān)節(jié)前屈、后伸、內(nèi)收和外展的活動度較對照組更佳，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），且干預(yù)組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率較對照組更低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.420，P<0.05）。 結(jié)論 早期階段性功能鍛煉用于乳腺癌術(shù)后可促進患側(cè)上肢功能恢復(fù)，提高肩關(guān)節(jié)活動度，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，促進患者術(shù)后早日康復(fù)。

[關(guān)鍵詞] 乳腺癌術(shù)后;早期階段性功能鍛煉;肩關(guān)節(jié)功能;并發(fā)癥

[中圖分類號] R241? ? ? ? ? [文獻標(biāo)識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2020）35-0080-04

[Abstract] Objective To explore the role of early stage functional exercise in the recovery of shoulder joint function after breast cancer surgery. Methods Ninety-two patients who underwent radical mastectomy for breast cancer from January 2016 to December 2018 were selected. They were randomly divided into intervention group and control group， with 46 cases in each group. Patients in the control group were given routine functional exercise after surgery， and patients in the intervention group were given staged functional exercise after surgery. Both groups were intervened for 3 months. The changes of shoulder flexion， extension， adduction and abduction of the two groups were observed at one and three months after surgery. And the incidence of postoperative complications was compared. Results The patients in the intervention group had better flexion， extension， adduction and abduction of shoulder joints than the control group at 1 and 3 months postoperatively， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The incidence of postoperative complications in the intervention group was lower than that of the control group， and the difference was statistically significant（χ2=4.420， P<0.05）. Conclusion Early stage functional exercise for breast cancer surgery can promote the recovery of upper limb function of the affected side， improve shoulder joint mobility， reduce the occurrence of postoperative complications， and promote the early recovery of patients after surgery.

[Key words] Postoperative breast cancer; Early stage functional exercise; Shoulder joint function; Complications

乳腺癌是女性常見的惡性腫瘤之一，手術(shù)是治療乳腺癌的主要手段，術(shù)中清掃腋窩淋巴結(jié)這一環(huán)節(jié)會對患者患側(cè)上肢造成影響，使其上肢水腫、出血、皮瓣壞死、皮下積液等，甚至導(dǎo)致患側(cè)上肢功能障礙，表現(xiàn)為上肢乏力和肩關(guān)節(jié)活動受限，嚴(yán)重影響患者術(shù)后的日常生活[1，2]。以往臨床上對乳腺癌術(shù)后患者采用常規(guī)功能訓(xùn)練，但由于缺乏計劃性、時效性，總體來說效果欠佳[3，4]。近年來國內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)，早期階段性功能訓(xùn)練，可加快乳腺癌術(shù)后患者功能的恢復(fù)，對患側(cè)上肢功能恢復(fù)有積極的改善作用[5，6]。本研究觀察了早期階段性功能鍛煉在乳腺癌術(shù)后患側(cè)肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)中的作用，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年1月～2018年12月期間我科住院實施乳腺癌根治術(shù)患者92例。納入標(biāo)準(zhǔn)[7]：（1）均為女性，均經(jīng)病理組織檢查確診;（2）腫瘤直徑不超過3 cm，乳暈邊緣超過3 cm;（3）術(shù)前檢查患側(cè)上肢肌力正常及關(guān)節(jié)活動無異常。排除標(biāo)準(zhǔn)[8]：（1）復(fù)發(fā)乳腺癌患者或乳腺癌有遠處轉(zhuǎn)移者;（2）已行放化療或手術(shù)等治療者;（3）兩側(cè)乳腺癌。采用隨機抽簽法分為干預(yù)組與對照組各46例。兩組患者的腫瘤部位、年齡和TNM分期等基線資料比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性（P>0.05）。兩組基線資料比較見表1。

1.2 治療方法

對照組患者術(shù)后予常規(guī)的功能鍛煉，包括功能鍛煉宣教及常規(guī)功能鍛煉（術(shù)后3 d 內(nèi)患側(cè)上肢制動加吊帶托扶，術(shù)后3 d后開始進行手指主動與被動活動，術(shù)后5 d后開始進行肘部活動，術(shù)后7 d 后開始進行肩部活動）。干預(yù)組患者術(shù)后予階段性功能鍛煉，包括（1）早期（術(shù)后<1周）：以手指、腕、肘關(guān)節(jié)運動鍛煉為主，以伸指、握拳、屈腕、旋腕、屈腕活動，禁止患肢支撐，肩關(guān)節(jié)外展運動，30 min/次，2次/d，活動時保持適宜的運作幅度;（2）中期（術(shù)后1～2周）：進行肩關(guān)節(jié)活動運動鍛煉為主，包括繞肩、上舉、摸耳、爬墻、后背手、后抱頭和后外展運動，30 min/次，2次/d;（3）晚期（術(shù)后2周～3個月）：繼續(xù)肩關(guān)節(jié)活動運動鍛煉，同時逐漸開展上肢擴胸、外展等進一步運動，包括雙肩背伸、體轉(zhuǎn)、甩手、 爬墻、劃臂、擴胸、搓背、拉繩運動鍛煉，30 min/次，2次/d。兩組患者均干預(yù)3個月。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者術(shù)后1個月和3個月肩關(guān)節(jié)前屈、后伸、內(nèi)收和外展的活動度的變化，并比較術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。

1.3.1 肩關(guān)節(jié)活動度判斷? 肩關(guān)節(jié)的前屈、后伸和內(nèi)收的活動角度采用圓盤量角器測定，肩關(guān)節(jié)外展角度采用方角量角器測定。

1.3.2 術(shù)后并發(fā)癥? 包括上肢水腫、皮下積液和皮瓣壞死。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS18.0軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計量與計數(shù)資料數(shù)據(jù)分別用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）和百分比[n（%）]表示，采用t檢驗和χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后1個月和3個月肩關(guān)節(jié)活動度比較

干預(yù)組術(shù)后1個月和3個月肩關(guān)節(jié)前屈、后伸、內(nèi)收和外展活動度較對照組更好，組間比較差異比較統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2和表3。

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較

干預(yù)組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較對照組更低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.420，P<0.05）。見表4。

3 討論

乳腺癌位居我國女性惡性腫瘤首位，近年來其發(fā)病率呈現(xiàn)逐年上漲趨勢，由于乳癌細胞的脫落，癌細胞可隨著血液和淋巴循環(huán)而發(fā)生其他部位轉(zhuǎn)移，導(dǎo)致癌細胞遠處轉(zhuǎn)移，對患者的生命和健康威脅較大[9-11]。乳腺癌根治術(shù)目前是治療乳腺癌最常見方法，術(shù)后發(fā)生患側(cè)肩關(guān)節(jié)活動障礙是其較常見的并發(fā)癥之一，臨床主要表現(xiàn)是上肢肌肉乏力和肩部活動受限[12-14]，這是由于乳腺癌根治術(shù)的手術(shù)切除范圍及清掃范圍較大，包括乳房、乳房周圍肌腱、胸肌、同側(cè)腋下肌肉、脂肪組織及腋下淋巴結(jié)進行切除清掃，術(shù)中易損傷血管、神經(jīng)和肌肉等組織，易發(fā)生各種并發(fā)癥[15-17];加上術(shù)后手術(shù)切口及切口周圍組織會加壓包扎較長的時間，患者因活動后疼痛或怕切口裂開，不愿進行肩關(guān)節(jié)鍛煉，易發(fā)生患側(cè)肢體腫脹、胸郭瘢痕攣縮畸形、患肢功能障礙及肩關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥，使得患者術(shù)后生活自理能力下降或喪失，影響其日常生活能力[18，19]。因此，對乳腺癌術(shù)后患側(cè)肩關(guān)節(jié)功能進行積極鍛煉顯得尤為重要。

以往乳腺癌術(shù)后常規(guī)的功能鍛煉，以患者的自行活動鍛煉為主，往往缺乏醫(yī)生的康復(fù)指導(dǎo)，患者只知道需進行患側(cè)的肩關(guān)節(jié)和上肢鍛煉，而對鍛煉方法、強度、時間及運動幅度等并不熟悉，缺乏科學(xué)系統(tǒng)的鍛煉方法，鍛煉往往中途而費，難能持久，治療遵醫(yī)行為較差，總體效果欠理想[20，21]。本研究采用階段性功能鍛煉主要根據(jù)患者的組織損傷程度部位及程度、不同的恢復(fù)階段需求等，制定個性化的功能鍛煉方案，早期通過手指、腕、肘關(guān)節(jié)運動鍛煉可促進肢體血液和淋巴的回流，有效加快病理產(chǎn)物的吸收及排出，減輕手術(shù)損傷血液、淋巴回流障礙引起上肢腫脹疼痛，促進機體水腫的消退，使得皮下積血和積液逐漸減輕，減少皮瓣組織壞死的發(fā)生率，加快創(chuàng)面的愈合[22，23];中期以肩關(guān)節(jié)運動為主，可最大程度上增加肩關(guān)節(jié)的活動范圍，可取到松解預(yù)防肩關(guān)節(jié)粘連，減少關(guān)節(jié)內(nèi)粘連與瘢痕的形成的目的[24，25];晚期以繼續(xù)強化肩關(guān)節(jié)和上肢、胸部運動訓(xùn)練為主， 目的在于有效提高肌肉力量，減輕組織纖維化程度，預(yù)防瘢痕組織收縮，盡可能恢復(fù)患肩關(guān)節(jié)的運動功能[26]。本研究示干預(yù)組患者術(shù)后1個月和3個月肩關(guān)節(jié)前屈、后伸、內(nèi)收和外展的活動度較對照組更佳，且干預(yù)組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較對照組更低，提示早期階段性功能鍛煉用于乳腺癌術(shù)后可促進患側(cè)肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，提高肩關(guān)節(jié)活動度，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，促進患者術(shù)后早日康復(fù)。在進行早期階段性的鍛煉時間，應(yīng)根據(jù)患者的年齡、手術(shù)病灶的部位、切除范圍、患者身體情況以及病情制定科學(xué)、合理的鍛煉計劃，對患側(cè)的上肢和肩關(guān)節(jié)展開鍛煉，循序漸進，逐漸增加鍛煉強度，從小鍛煉過度到大鍛煉，以防操之過急發(fā)生意外拉傷，利于患側(cè)上肢功能的盡早恢復(fù)。

總之，早期階段性功能鍛煉用于乳腺癌術(shù)后可促進患側(cè)肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，提高肩關(guān)節(jié)活動度，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，促進患者術(shù)后早日康復(fù)。

[參考文獻]

[1] Casla S，Hojman P，Marquez-Rodas I，et al.Running away from side effects：physical exercise as a complementary intervention for breast cancer patients[J]. Clin Transl Oncol，2015，17（3）：180-196.

[2] Habib OS， Hameed LA，Ajeel NA，et al.? Epidemiology of breast cancer among females in Basrah[J]. Asian Pac J Cancer Prev，2016，17（S3） ：S191-195.

[3] Lee SA，Kang JY，Kim YD，et al. Effects of a scapula-oriented shoulder exercise programme on upper limb dysfunction in breast cancer survivors：a randomized controlled pilot trial[J]. Clin Rehabil，2010，24（7）：600-613.

[4] Testa A，Iannace C，Di Libero L. Strengths of early physical rehabilitation programs in surgical breast cancer patients：results of a randomized controlled study[J]. Eur J Phys Rehabil Med，2014，50（3）：275-284.

[5] 馬麗，陳群，伍小玲，等. 個性化康復(fù)鍛煉促進乳腺癌患者改良根治術(shù)后患肢康復(fù)[J]. 中國腫瘤臨床與康復(fù)，2016，23（12）：1481-1483.

[6] 葉美娜. 早期階段性功能鍛煉對乳腺癌改良根治術(shù)后患者康復(fù)效果的影響[J]. 中國基層醫(yī)藥，2015，22（12）：1771-1773.

[7] Ruvalcaba-Limon E，Robles-Vidal C，Poitevin-Chacon A，et al. Complications after breast cancer surgery in patients treated with concomitant preoperative chemoradialion a case-control analysis[J]. Breast Cancer Research and Treatment，2006，95（2）：147-152.

[8] Lee TS，Kilbreath SL，Refshauge KM，et al. Prognosis of the upper limb following surgery and radiation for breast cancer[J]. Breast Cancer Research and Treatment，2008， 110（1）：19-37.

[9] 令狐銳霞，司文，李瑩，等. 3846例乳腺癌流行病學(xué)及臨床病理學(xué)分析[J]. 解放軍醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2015，36（10）：1017-1021，1038.

[10] 吳春曉，鄭瑩，鮑萍萍，等. 2003-2012年上海市戶籍女性乳腺癌發(fā)病特征分析[J]. 中華預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志，2017， 51（8）：692-697.

[11] Testa A，Iannace C，Di Libero L. Strengths of early physical rehabilitation programs in surgical breast cancer patients：results of a randomized controlled study[J]. Eur J Phys Rehabil Med，2014，50（3）：275-284.

[12] Hass HG，Muthny F，Stepien J，et al. Effects of a phone-based follow-up care after lnpatient rehabilitation for breast cancer patients a randomized controlled trial[J]. Die Rehabilitation，2017，56（3）：189-192.

[13] Springer BA，Levy E，Mcgarvey C，et al. Preoperative assessment enables early diagnosis and recovery of shoulder function in patients with breast cancer[J]. Breast cancer research and treatment，2010，120（1）：135-147.

[14] Stubblefield，Michael D. The Underutilization of Rehabilitation to Treat Physical Impairments in Breast Cancer Survivors[J]. PM&R，2017，9（9）：S317-S323.

[15] 張敏敏，莫軍揚，覃舒婷. 乳腺癌改良根治術(shù)后即刻背闊肌皮瓣乳房重建與傳統(tǒng)改良根治術(shù)的療效比較[J]. 中國腫瘤臨床，2015，42（3）：157-161.

[16] Kwan ML，Cohn JC，Armer JM，et al.Exercise in patients with lymphedema：a systematic review of the contemporary literature[J]. J Cancer Surviv，2011，5（4）：320-336.

[17] 王鶴瑋，賈杰. 乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫的檢查與評估研究進展[J]. 中國康復(fù)理論與實踐，2017，23（9）：1001-1005.

[18] Lee SA，Kang JY，Kim YD，et al. Effects of a scapula-oriented shoulder exercise programme on upper limb dysfunction in breast cancer survivors：A randomized controlled pilot trial[J]. Clin Rehabil，2010，24（7）：600-613.

[19] Jeffs E，Wiseman T. Randomised controlled trial to determine the benefit of daily home-based exercise in addition to self-care in the management of breast cancer-related lymphoedema：A feasibility study[J]. Support Care Cancer，2013，21（4）：1013-1023.

[20] 張淑榮，侯繼鳳，張瑩，等. 乳腺癌根治術(shù)后患肢功能鍛煉的方法與應(yīng)用[J]. 河北醫(yī)學(xué)，2004，10（10）：908-909.

[21] 方仁桂，王建軍，占小平，等. 術(shù)后早期、階段性功能鍛煉對乳腺癌改良根治術(shù)后患側(cè)上肢功能恢復(fù)的影響[J].重慶醫(yī)學(xué)，2017，46（21）：2917-2920.

[22] 段冉冉，趙振彪，槐雅萍. 乳腺癌術(shù)后上肢常見并發(fā)癥康復(fù)訓(xùn)練研究進展[J]. 中國康復(fù)理論與實踐，2017，23（9）：1007-1010.

[23] Karmakar MK，Samy W，Lee A，et al. Survival analysis ofpatients with breast cancer undergoing a modified radical mastectomy with or without a thoracic paravertebral block：a 5-year follow-up of a randomized controlled trial[J]. Anticancer Res，2017，37（10）：5813-5820.

[24] 郭紅亮，史長青，李璐璐. 綜合康復(fù)干預(yù)對乳腺癌患者根治術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)及生活質(zhì)量的影響[J]. 中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志，2014，36（7）：559-561.

[25] 葉錦荷. 乳腺癌改良根治術(shù)后早期階段性功能鍛煉對患者康復(fù)效果的影響[J]. 中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2015，12（2）：61-64.

[26] 胡雁，顧沛，張曉菊. 乳腺癌術(shù)后患者康復(fù)訓(xùn)練效果的系統(tǒng)評價[J]. 中國循證醫(yī)學(xué)雜志，2009，9（1）：52-53.

（收稿日期：2020-03-13）