（高州市人民醫(yī)院 骨科，廣東 高州 525200）

腘窩囊腫是臨床常見(jiàn)的膝關(guān)節(jié)周?chē)倚圆∽?，多?lái)源于半膜肌-腓腸肌內(nèi)側(cè)頭滑囊，最早由Baker 報(bào)道，故又稱(chēng)為Baker's 囊腫。腘窩囊腫臨床主要表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹等不適感，在行走或下蹲后癥狀明顯，嚴(yán)重時(shí)可能影響膝關(guān)節(jié)功能[1]。根據(jù)腘窩囊腫大小的不同，可選擇保守治療或手術(shù)治療，既往已有研究[2]報(bào)道證實(shí)，膝關(guān)節(jié)開(kāi)放手術(shù)治療可有效治療腘窩囊腫，但仍存在手術(shù)切口長(zhǎng)、術(shù)中出血量多和術(shù)后患者疼痛明顯等問(wèn)題。

近年來(lái)，隨著微創(chuàng)內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)已廣泛應(yīng)用于半月板損傷、交叉韌帶斷裂等多種膝關(guān)節(jié)疾病的臨床治療中，不僅取得了良好的治療效果，同時(shí)也避免了開(kāi)放手術(shù)帶來(lái)的患者創(chuàng)傷大、恢復(fù)緩慢等問(wèn)題[3]。本研究中，筆者將雙后側(cè)入路膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)運(yùn)用于腘窩囊腫的臨床治療中，并與傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)進(jìn)行對(duì)比，以探討膝關(guān)節(jié)鏡在腘窩囊腫臨床治療中的應(yīng)用價(jià)值?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年1月－2019年1月在本院進(jìn)行治療的30例腘窩囊腫患者作為研究對(duì)象。按照隨機(jī)數(shù)字表法進(jìn)行分組，分為實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組，每組各15例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～70歲；②經(jīng)膝關(guān)節(jié)磁共振成像確診為腘窩囊腫，且Rauschning-Lindgren分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)為Ⅱ級(jí)或以上；③符合膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在半月板損傷、交叉韌帶損傷、骨折和感染等其他膝關(guān)節(jié)病變者；②存在嚴(yán)重心肺功能障礙，或存在其他系統(tǒng)性疾病者；③既往已有膝關(guān)節(jié)手術(shù)史者；④需要急診手術(shù)，或病情危重需要搶救的患者；⑤存在精神、認(rèn)知障礙，不能配合本研究者。本研究獲醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均知情，并已簽署知情同意書(shū)。如表1 所示，兩組患者性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)（body mass index，BMI）、病變部位和Rauschning-Lindgren分級(jí)等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

表1 兩組患者一般資料比較Table1 Comparison of general data between the two groups

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 所有患者入院后均行常規(guī)術(shù)前檢查，兩組患者術(shù)前檢測(cè)均未發(fā)現(xiàn)手術(shù)禁忌證。所有患者均行腰硬聯(lián)合麻醉，麻醉后劃線(xiàn)標(biāo)記重要解剖結(jié)構(gòu)，并于大腿根部采用氣囊止血帶包扎。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)組 實(shí)驗(yàn)組患者采用雙后側(cè)入路膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療?；颊呷∑脚P位，常規(guī)消毒、鋪巾。常規(guī)建立前內(nèi)、外側(cè)入路，置入關(guān)節(jié)鏡系統(tǒng)，探查膝關(guān)節(jié)內(nèi)滑膜、半月板和交叉韌帶等結(jié)構(gòu)。通過(guò)前外側(cè)入路經(jīng)過(guò)股骨髁間窩，從后交叉韌帶、股骨內(nèi)側(cè)髁和內(nèi)側(cè)半月板后角之間的間隙進(jìn)入后內(nèi)側(cè)間室，可見(jiàn)后內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊皺襞，通過(guò)光源進(jìn)行定位，以建立后內(nèi)側(cè)觀察入路。然后，從觀察入路置入刨刀，清理關(guān)節(jié)囊皺襞，顯露腓腸肌內(nèi)側(cè)頭與半膜肌間空隙，可見(jiàn)腘窩囊腫交通孔。將交通棒從后內(nèi)側(cè)入路進(jìn)入膝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)室，并通過(guò)交通孔進(jìn)入腘窩囊腫內(nèi)。再置入鏡頭，在直視下建立操作入路，通過(guò)操作入路對(duì)整個(gè)腘窩囊腫的囊壁進(jìn)行徹底刨除。置入等離子消融刀頭，對(duì)出血點(diǎn)進(jìn)行電凝止血，徹底沖洗、清理關(guān)節(jié)腔后縫合術(shù)口，并用彈性繃帶加壓包扎。

1.2.3 對(duì)照組 對(duì)照組予以傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)治療?；颊呷「┡P位，常規(guī)消毒、鋪巾。腘窩取S 形切口，逐層切開(kāi)皮膚、皮下組織、深筋膜，顯露囊腫。鈍性分離囊腫壁與周?chē)M織，探查囊腫蒂部，并用血管鉗予以鉗夾蒂部，用電刀從鉗夾處基底部予以完整切除囊腫，再對(duì)殘端進(jìn)行縫合，結(jié)扎徹底，封閉交通孔。徹底沖洗、止血后予以縫合術(shù)口，并用彈性繃帶加壓包扎。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

①臨床指標(biāo)：分別記錄兩組患者的手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度、下床活動(dòng)時(shí)間、住院總時(shí)間，并利用視覺(jué)模擬評(píng)分（visual analogues scale，VAS）在術(shù)后24 h對(duì)患者進(jìn)行疼痛評(píng)分，以評(píng)估兩種手術(shù)方式的差異；②膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分：利用Lysholm評(píng)分，在術(shù)前1 d及術(shù)后7 d 對(duì)兩組患者進(jìn)行膝關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)，從疼痛、穩(wěn)定度、閉鎖感、腫脹度和跛行情況五個(gè)維度出發(fā)，評(píng)估兩種手術(shù)方式對(duì)膝關(guān)節(jié)功能的改善情況；③Rauschning-Lindgren分級(jí)：0級(jí)為無(wú)腫脹、疼痛或活動(dòng)受限；Ⅰ級(jí)為輕度腫脹，劇烈活動(dòng)后腘窩有緊束感，伴輕度活動(dòng)受限；Ⅱ級(jí)為正常活動(dòng)后疼痛、腫脹，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限小于20°；Ⅲ級(jí)為靜息狀態(tài)時(shí)存在疼痛、腫脹，或膝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限大于20°。術(shù)后對(duì)兩組患者進(jìn)行Rauschning-Lindgren分級(jí)：Ⅰ級(jí)或以下則認(rèn)為治療有效，記錄有效率為0級(jí)與Ⅰ級(jí)病例數(shù)占總病例數(shù)的百分比；④復(fù)發(fā)情況：術(shù)后隨訪(fǎng)1年，評(píng)估兩組患者腘窩囊腫復(fù)發(fā)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床指標(biāo)比較

對(duì)照組患者手術(shù)時(shí)間為（67.97±11.62）min，實(shí)驗(yàn)組患者手術(shù)時(shí)間為（48.24±7.21）min，實(shí)驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間較對(duì)照組明顯縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。在切口長(zhǎng)度方面，實(shí)驗(yàn)組患者切口長(zhǎng)度為（6.27±0.90）cm，明顯優(yōu)于對(duì)照組患者切口長(zhǎng)度（9.23±1.17）cm（P＜0.05）。此外，實(shí)驗(yàn)組患者下床活動(dòng)時(shí)間為（1.04±0.21）d，住院總時(shí)間為（4.63± 1.23）d，對(duì)照組下床活動(dòng)時(shí)間為（2.86±0.86）d，住院總時(shí)間為（7.30±2.51）d，實(shí)驗(yàn)組明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。實(shí)驗(yàn)組患者疼痛VAS評(píng)分較對(duì)照組明顯降低（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者臨床指標(biāo)比較 （±s）Table2 Comparison of clinical index between the two groups （±s）

表2 兩組患者臨床指標(biāo)比較 （±s）Table2 Comparison of clinical index between the two groups （±s）

組別 手術(shù)時(shí)間/min 切口長(zhǎng)度/cm 下床活動(dòng)時(shí)間/d 住院總時(shí)間/d VAS評(píng)分/分實(shí)驗(yàn)組（n =15） 48.24±7.21 6.27±0.90 1.04±0.21 4.63±1.23 3.27±1.21對(duì)照組（n =15） 67.97±11.62 9.23±1.17 2.86±0.86 7.30±2.51 6.72±2.18 t值3.27 2.87 3.56 3.78 3.28 P值0.011 0.022 0.013 0.014 0.010

2.2 兩組患者膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較

術(shù)前兩組患者Lysholm評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后7 d，兩組患者Lysholm評(píng)分均較術(shù)前明顯升高，實(shí)驗(yàn)組患者Lysholm評(píng)分為（88.23±4.27）分，明顯高于對(duì)照組（79.27±4.07）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者Lysholm評(píng)分比較 （分，±s）Table3 Comparison of Lysholm score between the two groups （score，±s）

表3 兩組患者Lysholm評(píng)分比較 （分，±s）Table3 Comparison of Lysholm score between the two groups （score，±s）

組別術(shù)前術(shù)后實(shí)驗(yàn)組（n =15） 54.82±12.65 88.23±4.27對(duì)照組（n =15） 52.91±10.86 79.27±4.07 t值0.48 3.25 P值0.791 0.014

2.3 兩組患者Rauschning-Lindgren分級(jí)改善情況

術(shù)前實(shí)驗(yàn)組患者Rauschning-Lindgren分級(jí)Ⅱ級(jí)6例、Ⅲ例9例，對(duì)照組Ⅱ級(jí)5例、Ⅲ例10例，兩組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，實(shí)驗(yàn)組患者Rauschning-Lindgren分級(jí)為0級(jí)12例、Ⅰ級(jí)2例、Ⅱ級(jí)1例，有效率為93.3%，對(duì)照組患者0級(jí)6例、Ⅰ級(jí)3例、Ⅱ級(jí)6例，有效率為60.0%，實(shí)驗(yàn)組有效率明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者治療有效率比較Table4 Comparison of effective rate between the two groups

2.4 兩組患者復(fù)發(fā)情況

術(shù)后對(duì)兩組患者隨訪(fǎng)1年，隨訪(fǎng)率均為100.0%。通過(guò)隨訪(fǎng)，筆者發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)組復(fù)發(fā)1例，對(duì)照組復(fù)發(fā)2例。雖然對(duì)照組患者復(fù)發(fā)例數(shù)較實(shí)驗(yàn)組多，但兩者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.37，P=0.543）。

3 討論

腘窩囊腫又稱(chēng)為Baker's 囊腫，是臨床常見(jiàn)的膝關(guān)節(jié)良性疾患，主要由半膜肌-腓腸肌內(nèi)側(cè)頭滑囊膨脹形成，包括原發(fā)性和繼發(fā)性?xún)深?lèi)[2]。腘窩囊腫發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，當(dāng)前主要認(rèn)為是由膝關(guān)節(jié)內(nèi)“單向閥門(mén)機(jī)制”所引起，與膝關(guān)節(jié)損傷等多種因素密切相關(guān)。腘窩囊腫臨床主要表現(xiàn)為腘窩部位腫塊，可合并膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹等不適感，且在活動(dòng)后癥狀明顯，嚴(yán)重時(shí)可影響膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍與功能。腘窩囊腫的治療方法主要根據(jù)囊腫大小及其對(duì)膝關(guān)節(jié)功能的影響進(jìn)行選擇，若囊腫較小且不影響膝關(guān)節(jié)功能，則主要采用保守治療；若保守治療無(wú)效或囊腫較大影響膝關(guān)節(jié)功能，則需要手術(shù)治療。傳統(tǒng)的開(kāi)放手術(shù)雖在腘窩囊腫治療中有較好效果，但需在腘窩處做S 形切口，手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)中出血多，導(dǎo)致患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)，且部分患者術(shù)后切口局部發(fā)生瘢痕粘連，不僅影響了患者的腿部美觀，還影響了膝關(guān)節(jié)的屈伸功能[4]。因此，臨床急需對(duì)腘窩囊腫的治療做進(jìn)一步探索，以求更加微創(chuàng)、有效的臨床治療方法。

隨著外科技術(shù)的發(fā)展與微創(chuàng)技術(shù)的進(jìn)步，創(chuàng)傷小、康復(fù)快不僅是醫(yī)生追求的目標(biāo)，也是患者的需求[5]。近年來(lái)，內(nèi)鏡技術(shù)已成為外科手術(shù)中不可或缺的重要技術(shù)，而關(guān)節(jié)鏡則是其中最具有代表性的重要技術(shù)之一。關(guān)節(jié)鏡現(xiàn)已應(yīng)用于膝關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)等骨科疾病的臨床診療中，取得了良好的臨床效果，其中以膝關(guān)節(jié)鏡的開(kāi)展與應(yīng)用最為廣泛[6-8]。目前，已有學(xué)者將膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)應(yīng)用于腘窩囊腫的治療中。胡通洲等[9]應(yīng)用雙后內(nèi)側(cè)入路膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療102例腘窩囊腫患者，擴(kuò)大腘窩囊腫與膝關(guān)節(jié)腔之間的交通孔，并切除囊腫內(nèi)壁，取得了良好的治療效果，然而該報(bào)道并未將傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)與關(guān)節(jié)鏡手術(shù)進(jìn)行對(duì)比。關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療腘窩囊腫的臨床效果是否優(yōu)于傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)治療，現(xiàn)在仍有爭(zhēng)議。

為了對(duì)比傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)與雙后側(cè)入路膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)在腘窩囊腫中的治療效果，筆者在本研究中納入30例腘窩囊腫患者來(lái)進(jìn)行研究。本研究中，采用雙后側(cè)入路膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的實(shí)驗(yàn)組患者，手術(shù)時(shí)間較采用傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)的對(duì)照組明顯縮短。此外，實(shí)驗(yàn)組患者的切口長(zhǎng)度、術(shù)后下地活動(dòng)時(shí)間和住院總時(shí)間均明顯優(yōu)于對(duì)照組。提示雙后側(cè)入路膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的創(chuàng)傷明顯減小、患者術(shù)后恢復(fù)明顯加快，符合當(dāng)前外科術(shù)后快速康復(fù)的理念。疼痛程度也是評(píng)估患者術(shù)后康復(fù)的重要指標(biāo)，筆者發(fā)現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)后疼痛評(píng)分也較對(duì)照組明顯降低，進(jìn)一步提示：雙后側(cè)入路膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)在腘窩囊腫治療中具有創(chuàng)傷小、減輕術(shù)后疼痛的等優(yōu)勢(shì)。

除了手術(shù)創(chuàng)傷與患者恢復(fù)速度，治療效果與復(fù)發(fā)率也是評(píng)估手術(shù)方式是否有效的重要指標(biāo)。Lysholm評(píng)分是評(píng)估膝關(guān)節(jié)功能的重要指標(biāo)[10]。筆者對(duì)兩組患者術(shù)前與術(shù)后的Lysholm評(píng)分進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)兩種手術(shù)方式均能改善患者的膝關(guān)節(jié)功能，但雙后側(cè)入路膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)對(duì)膝關(guān)節(jié)功能改善的程度明顯優(yōu)于傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)，提示雙后側(cè)入路膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)對(duì)腘窩囊腫的臨床療效明顯優(yōu)于傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)。Rauschning-Lindgren分級(jí)是腘窩囊腫的重要分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，Ⅱ級(jí)或Ⅲ級(jí)腘窩囊腫則認(rèn)為是較為嚴(yán)重的腘窩囊腫[11]。本研究中，術(shù)前兩組患者均為Ⅱ級(jí)或以上，經(jīng)過(guò)治療后，實(shí)驗(yàn)組改善為0級(jí)或Ⅰ級(jí)的有效率明顯優(yōu)于對(duì)照組，這與Lysholm評(píng)分一致，進(jìn)一步證實(shí)：雙后側(cè)入路膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)可有效應(yīng)用于腘窩囊腫患者的臨床治療。此外，術(shù)后隨訪(fǎng)1年發(fā)現(xiàn)，雖然實(shí)驗(yàn)組患者復(fù)發(fā)例數(shù)少于對(duì)照組，但兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能與本研究納入病例數(shù)較少有關(guān)。雙后側(cè)入路膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)是否有助于減少腘窩囊腫的復(fù)發(fā)率，仍需在未來(lái)的研究中進(jìn)一步證實(shí)。

膝關(guān)節(jié)鏡的手術(shù)方式有多種入路，本研究選擇后側(cè)入路建立觀察通道與操作通道，主要是由于前方入路需通過(guò)狹窄的髁間窩進(jìn)入膝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)間室，該入路存在視野盲區(qū)，無(wú)法完整看到囊壁與囊底，且操作空間受限，會(huì)增加血管、神經(jīng)的損傷風(fēng)險(xiǎn)。而通過(guò)后側(cè)入路進(jìn)行手術(shù)，可以直接進(jìn)入腘窩囊腫內(nèi)進(jìn)行觀察，并徹底切除囊腫壁，還可對(duì)囊腫內(nèi)口處的活瓣進(jìn)行切除，從而提高腘窩囊腫的治療效果，減少?gòu)?fù)發(fā)率與手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率[12]。

筆者認(rèn)為，雙后側(cè)入路膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療腘窩囊腫需對(duì)手術(shù)要點(diǎn)進(jìn)行關(guān)注。首先，術(shù)者需準(zhǔn)確定位單向閥門(mén)活瓣的位置，并對(duì)其切除，對(duì)腘窩囊腫的致病因素進(jìn)行徹底治療；其次，在觀察通路直視下，需對(duì)囊腫壁完整刨除，特別是有分隔的囊腫更應(yīng)徹底切除，以減少?gòu)?fù)發(fā)率；第三，后側(cè)入路由于血管神經(jīng)束存在，所有操作需在觀察通道的直視下進(jìn)行，以防止血管神經(jīng)損傷。

綜上所述，雙后側(cè)入路膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)可用于腘窩囊腫的臨床治療，具有手術(shù)創(chuàng)傷小、患者恢復(fù)快和臨床療效好等特點(diǎn)。然而，雙后側(cè)入路膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)是否能減少腘窩囊腫的復(fù)發(fā)率、前方入路與后方入路在腘窩囊腫治療中孰優(yōu)孰劣等問(wèn)題，仍需要在未來(lái)的研究中進(jìn)一步證實(shí)。