陳娓芳，熊宇，郭芳，牛彥鋒，顏悅?cè)?/p>

[1.華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院消化內(nèi)科，湖北 武漢 430022；2.華中科技大學 同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院 普外科，湖北 武漢 430022；3.湖北文理學院附屬醫(yī)院 （襄陽市中心醫(yī)院）消化內(nèi)科，湖北 襄陽 441021]

急性梗阻性化膿性膽管炎（acute obstructive suppurative cholangitis，AOSC）屬于消化內(nèi)科常見的危重突發(fā)疾病，發(fā)病人群集中在中老年群體，發(fā)病率呈逐年增加趨勢[1-2]。AOSC 發(fā)病具有一定的復(fù)雜性和多樣性，治療十分棘手。既往常規(guī)的外科手術(shù)治療包括對患者進行減壓引流、開腹膽道等方式，術(shù)中的危險系數(shù)較高，術(shù)后患者可能出現(xiàn)敗血癥及急性胰腺炎等并發(fā)癥，嚴重時可導致患者死亡[3-4]。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，急診內(nèi)鏡手術(shù)逐漸代替常規(guī)的外科手術(shù)成為治療AOSC的主要方式，在不進行開腹的前提下對患者進行治療，大大減少了手術(shù)對患者的危害[5-6]。本研究對AOSC患者行常規(guī)手術(shù)治療及急診內(nèi)鏡治療，取得了較好的療效。現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016年1月－2019年1月武漢協(xié)和醫(yī)院消化內(nèi)科和襄陽市中心醫(yī)院消化內(nèi)科診治的104例AOSC患者的臨床資料，根據(jù)治療方法分為常規(guī)手術(shù)治療（對照組）和急診內(nèi)鏡手術(shù)治療（研究組）。其中，對照組52例，男30例，女22例，年齡55～76歲，平均（56.4±0.8）歲；研究組52例，男32例，女20例，年齡52～73歲，平均（54.8±0.3）歲。對照組和研究組患者一般臨床資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標準：①經(jīng)癥狀體征、影像學檢查等確診為AOSC；②凝血功能正常；③無嚴重心、腦、肺血管疾病史，無手術(shù)禁忌證。排除標準：排除合并其他急診疾病、急性化膿性膽囊炎、重癥胰腺炎及消化道穿孔等疾病，排除合并肝內(nèi)膽管結(jié)石的患者。

1.2 治療方法

對照組采取常規(guī)的手術(shù)治療方式。行常規(guī)術(shù)前準備，術(shù)前禁食禁飲，密切監(jiān)測心肺功能，做好術(shù)前準備。行膽囊切除術(shù)+膽總管探查術(shù)：將膽總管切開后，進行取石、沖洗等，根據(jù)患者膽總管直徑，選擇不同大小的T 管置入膽總管引流。術(shù)后常規(guī)進行支持對癥及抗生素治療，保持引流的通暢性。

研究組采取急診內(nèi)鏡手術(shù)治療方式（包括內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影和乳頭括約肌切開）。術(shù)前禁食禁飲，內(nèi)鏡下觀察結(jié)石的位置，確定十二指腸乳頭的位置，通過X 線透視下切開乳頭。進行膽汁抽取前，先將膽道降壓，再將造影劑注入，根據(jù)患者病情危急程度來選擇合適的造影劑劑量。當膽結(jié)石直徑＜1 cm時，可切開乳頭括約肌或者使用擴張乳頭括約肌球囊來取出結(jié)石；當膽結(jié)石的直徑＞ 1 cm時，需切開乳頭括約肌后進行取石，無法取出的大結(jié)石先使用機械碎石網(wǎng)籃將結(jié)石粉碎，然后取出。術(shù)后常規(guī)進行支持對癥及抗生素治療，保持引流的通暢性。

1.3 觀察指標

統(tǒng)計兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率（敗血癥、急性胰腺炎、消化道出血和感染）、住院時間、腸胃恢復(fù)時間和腹部疼痛恢復(fù)時間。專業(yè)醫(yī)護人員對兩組患者進行生活質(zhì)量評分（quality of life，QOL），包括身體狀況、行為、社會活動和自評生活質(zhì)量，滿分為100分，分數(shù)越高表示患者的QOL 越高。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示，行t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

研究組患者術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率（敗血癥、急性胰腺炎、消化道出血和感染）明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組患者療效指標比較

研究組患者住院時間、手術(shù)時間、腸胃恢復(fù)時間和腹部疼痛恢復(fù)時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 兩組患者QOL評分比較

對照組患者治療后QOL評分明顯低于研究組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

2.4 兩組患者炎性因子表達比較

兩組患者治療前炎性因子表達比較，差異無統(tǒng)計學意義；治療后，研究組患者的白細胞介素-17（interleukin-17，IL-17）、白細胞介素-10（interleukin-10，IL-10）和腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）等炎性因子表達明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表4。

表1 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較例（%）Table1 Comparison of complications between the two groups n（%）

表2 兩組患者療效指標比較 （±s）Table2 Comparison of curative effects between the two groups （±s）

表2 兩組患者療效指標比較 （±s）Table2 Comparison of curative effects between the two groups （±s）

組別 住院時間/d 手術(shù)時間/h 腸胃恢復(fù)時間/d 腹部疼痛恢復(fù)時間/d對照組（n =52） 16.8±1.4 4.6±1.3 5.2±1.6 4.1±1.2研究組（n =52） 8.2±1.3 2.2±0.8 3.1±0.9 2.8±0.7 t值32.46 11.34 8.25 6.75 P值0.000 0.000 0.000 0.000

表3 兩組患者QOL評分比較 （分，±s）Table3 Comparison of QOL score between the two groups （score，±s）

表3 兩組患者QOL評分比較 （分，±s）Table3 Comparison of QOL score between the two groups （score，±s）

組別 身體狀況 行為 自評生活質(zhì)量 社會活動對照組（n =52） 治療前 72.3±2.1 69.5±3.2 73.1±2.7 72.1±2.4 治療后 77.2±2.4 74.6±2.6 77.5±3.2 75.4±3.7 t值11.08 8.92 7.58 5.39 P值0.000 0.000 0.000 0.000研究組（n =52） 治療前 72.1±2.6 69.4±3.5 73.2±2.9 72.2±2.6 治療后 81.3±3.8 83.3±5.8 83.9±6.3 81.3±4.9 t值14.41 14.79 11.13 11.83 P值0.000 0.000 0.000 0.000 t 組間治療后值6.58 9.87 6.53 6.93 P 組間治療后值0.000 0.000 0.000 0.000

表4 兩組患者炎性因子表達比較 （±s）Table4 Comparison of inflammation factors between the two groups （±s）

表4 兩組患者炎性因子表達比較 （±s）Table4 Comparison of inflammation factors between the two groups （±s）

組別IL-17/（μg/ml） IL-10/（mg/L） TNF-α/（mg/L）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組（n =52） 32.2±3.4 25.3±3.2 25.8±3.4 18.6±3.2 0.9±0.4 0.7±0.2研究組（n =52） 32.3±3.6 13.2±1.1 25.5±3.9 11.6±1.5 0.9±0.2 0.5±0.1 t值0.15 25.78 0.42 14.28 0.00 6.45 P值0.885 0.000 0.677 0.000 1.000 0.000

3 討論

AOSC 是最常見的膽道外科疾病之一，發(fā)病機制主要是因為患者體內(nèi)出現(xiàn)細菌感染和膽管梗阻，使膽管內(nèi)壓異常升高，損害了體內(nèi)的肝膽血屏障，并使一些細菌滋生在血循環(huán)中，從而對肝膽系統(tǒng)造成嚴重的損害，并影響其他身體器官，導致全身性嚴重感染，是一種危重性疾病，除此之外，還伴隨有多種并發(fā)癥，且病情具有突發(fā)性[6]。AOSC 發(fā)生膽道梗阻的位置可以在肝內(nèi)和肝外，會出現(xiàn)病情嚴重程度不同的腹痛與黃疸等。AOSC患者均會合并膽管炎等急性膽道感染。這對患者的生命健康造成極壞的影響[7]。由于病情的突發(fā)性和危重性，使患者遭受持續(xù)的弛張熱，黃疸癥狀日漸加重，肝功能也出現(xiàn)障礙，神志模糊。而病情發(fā)展至嚴重階段，會出現(xiàn)微循環(huán)障礙，體內(nèi)的酸堿及水、電解質(zhì)嚴重失衡，內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)呈現(xiàn)代謝障礙，體內(nèi)主要的臟器皆出現(xiàn)功能障礙。除此之外，AOSC與患者過度分泌炎癥細胞因子和自身機體免疫機制過于激活息息相關(guān)，過多的炎癥因子（TNF-α、IL-17和IL-10等）可能使患者機體的功能出現(xiàn)衰竭[8]。IL-17為前炎性因子的一種，本身對細胞的免疫調(diào)節(jié)和分泌發(fā)揮效用，在患者患病期間，體內(nèi)的IL-17的表達將會比正常人高[9]。TNF-α 是抑炎因子的一種，激活T淋巴細胞來發(fā)揮其抑制作用。IL-10 作為一種具有廣泛性的炎癥因子，在AOSC 疾病中起到了關(guān)鍵的參與作用，與IL-17 因子一樣，在AOSC患者體內(nèi)表達水平明顯升高。

外科手術(shù)是AOSC的常規(guī)治療方式。術(shù)中通過膽總管切開取石及術(shù)后T 管引流等方法對患者進行治療，病情可以得到一定的控制，但對于老年患者的治療效果并不理想，且反復(fù)的手術(shù)會造成腹腔粘連，對肺部等相關(guān)的器官造成傷害[10-11]。急診內(nèi)鏡手術(shù)屬于微創(chuàng)手術(shù)的形式，近年來隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展和進步，內(nèi)鏡手術(shù)操作逐漸成熟，相比較外科手術(shù)，急診內(nèi)鏡手術(shù)時間短、創(chuàng)口小。對于老年患者來說，內(nèi)鏡手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率較低，且術(shù)后腸胃功能影響小，能較快地進行正常飲食[12]。對于AOSC患者來說，取石后將鼻膽管放置，再進行膽管內(nèi)清洗，能夠減少炎癥的出現(xiàn)，避免出現(xiàn)感染，即使取石失敗，也可以先將鼻膽管放置，再根據(jù)患者的身體狀況來選擇合適的時間進行引流及取石，安全性較高[13-15]。本研究中，研究組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（P＜0.05）。住院時間和手術(shù)時間均短于對照組（P＜0.05），腸胃功能恢復(fù)時間和腹部疼痛恢復(fù)時間均少于對照組（P＜0.05）。采取急診內(nèi)鏡手術(shù)對AOSC患者進行治療，可以縮短手術(shù)時間和恢復(fù)時間，緩解了患者的病情，使患者在術(shù)后減少疾病的再次侵犯，取得了理想的療效。

對患者進行手術(shù)治療的同時，還應(yīng)對患者進行日常心理干預(yù)治療，以緩解患者的病情，因為負面情緒在一定程度上會影響患者的康復(fù)。AOSC患者由于遭受疾病的折磨和物質(zhì)上的壓力，容易給患者造成一定的心理負擔，滋生焦慮、恐懼等負面情緒，不利于后期的治療。這就要求醫(yī)護人員及時對患者的不良情緒進行疏導，讓患者處于一個平和的心態(tài)，同時幫助患者建立對治療的信心，形成較為良好的醫(yī)患關(guān)系，并指導患者進行術(shù)后康復(fù)治療。其次，要注重患者的飲食護理，合理的健康飲食可以增強患者的體質(zhì)，對患者日后的康復(fù)起到重要作用，囑患者術(shù)后多食用低糖和低脂類食物，戒酒戒煙，以降低膽道結(jié)石導致的AOSC 發(fā)生率。本研究中，對照組的QOL評分低于研究組（P＜0.05），表明采取急診內(nèi)鏡手術(shù)對AOSC患者進行治療，能夠一定程度上促進患者恢復(fù)，也有利于提升術(shù)后的護理有效性。

綜上所述，采用急診內(nèi)鏡手術(shù)對AOSC患者進行治療，操作難度小于常規(guī)的手術(shù)方式，且療效佳、并發(fā)癥少，值得進一步在臨床進行推廣。