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        腹腔鏡與開放結(jié)腸切除術(shù)治療結(jié)腸脾曲癌的長期結(jié)局比較

        2020-02-22 01:37:14
        中國內(nèi)鏡雜志 2020年1期
        關(guān)鍵詞:結(jié)腸開腹生存率

        (寧波大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 胃腸外科,浙江 寧波 315000)

        結(jié)直腸癌是常見的惡性腫瘤之一[1-3]。手術(shù)切除是治療結(jié)直腸癌最主要的方式[4-6]。開腹手術(shù)存在創(chuàng)傷較大、患者術(shù)后恢復(fù)較慢等不足。自從首例腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)于20世紀(jì)90年代開展以來,發(fā)表于《柳葉刀》、《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》等權(quán)威期刊的研究表明,腹腔鏡腫瘤根治術(shù)治療結(jié)直腸癌能得到較好的短期結(jié)局及腫瘤學(xué)結(jié)局(病理結(jié)果、隨訪期間的腫瘤復(fù)發(fā)率、總體生存率及無瘤生存率),可以達(dá)到與傳統(tǒng)開腹手術(shù)類似的治療效果[7-12]。因此,腹腔鏡手術(shù)已經(jīng)廣泛應(yīng)用于結(jié)直腸癌的治療之中。結(jié)腸脾曲癌在臨床上不多見[13-15]。由于結(jié)腸脾曲癌發(fā)生率較低,且腹腔鏡手術(shù)治療結(jié)腸脾曲癌難度較大,腹腔鏡手術(shù)比較開放手術(shù)治療結(jié)腸脾曲癌的研究不多,有3篇論著[16-18]。這3篇論著中,1篇僅涉及短期結(jié)局[18],2篇研究比較腹腔鏡結(jié)腸切除術(shù)與開腹手術(shù)治療結(jié)腸脾曲癌的長期結(jié)局[16-17],然而這兩項研究存在樣本量較小、隨訪時間較短的缺點。本研究采用傾向評分配比法(propensity score matching,PSM)比較腹腔鏡與開腹結(jié)腸切除術(shù)治療結(jié)腸脾曲癌的長期結(jié)局。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料

        2010年1月-2017年1月共有124例符合下述納入及排除標(biāo)準(zhǔn)的結(jié)腸脾曲癌患者于本院行根治性手術(shù)。將病理類型為直腸腺癌、治療前的臨床分期為T1-3N0-2M0、未切除其他臟器以及資料完整的患者納入本研究。將行急診手術(shù)、僅行探查術(shù)和未行根治性切除術(shù)的患者排除在外。

        1.2 研究方法

        依據(jù)患者的手術(shù)方式,將患者分為腹腔鏡組(行腹腔鏡結(jié)腸切除術(shù))和開放組(行開腹結(jié)腸切除術(shù))。通過R 語言軟件采用PSM,依據(jù)年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)(body mass index,BMI)、臨床分期及美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists,ASA)分級。對腹腔鏡組和開放組患者進(jìn)行1 ∶1 匹配,最終兩組各有48例患者納入本研究。本研究回顧性地比較兩組患者的術(shù)前一般資料、短期及長期結(jié)局。兩組患者的術(shù)前一般資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。見表1。腹腔鏡手術(shù)過程:患者采用氣管插管全身麻醉,先切開乙狀結(jié)腸系膜中線側(cè),擴展Toldt's 間隙,顯露腸系膜下神經(jīng)從及處理腸系膜下動脈,行保留腸系膜下動脈的淋巴結(jié)清掃,然后根部離斷腸系膜下靜脈;游離降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸后外側(cè),游離直腸上段后外側(cè);游離結(jié)腸脾曲,最后取出標(biāo)本及吻合。開放組采取相同的手術(shù)原則。具體手術(shù)細(xì)節(jié)參見相關(guān)文獻(xiàn)報道[16]。

        表1 兩組患者臨床資料比較Table1 Comparison of clinical data between the two groups

        1.3 術(shù)后并發(fā)癥

        術(shù)后并發(fā)癥的嚴(yán)重程度采用瑞士學(xué)者CLAVIEN等[19]于2009年提出的Clavien-Dindo分級標(biāo)準(zhǔn),輕微并發(fā)癥定義為1級和2級,嚴(yán)重并發(fā)癥定義為3、4級和5級?;颊叱鲈汉缶o予隨訪。

        1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

        采用SPSS 25.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析,正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,計量資料比較采用t檢驗(正態(tài)分布)或Wilcoxon 秩和檢驗(偏態(tài)分布);分類資料的比較采用χ2檢驗或Mann-WhitneyU檢驗。采用Kaplan-Meier 方法計算生存率,采用Log-rank檢驗比較生存率。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

        2 結(jié)果

        2.1 兩組患者術(shù)中和術(shù)后資料比較

        腹腔鏡組有4例患者中轉(zhuǎn)開腹。兩組患者術(shù)中及術(shù)后30 d的死亡數(shù)為0。腹腔鏡組手術(shù)時間長于開放組,術(shù)中失血量少于開放組,術(shù)后首次肛門排氣時間短于開放組,術(shù)后住院天數(shù)少于開放組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后30 d 并發(fā)癥發(fā)生率及嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率比較,兩組差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者病理資料(TNM分期、腫瘤分化狀態(tài)和切緣狀態(tài)等)比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2和3。

        2.2 兩組患者術(shù)后隨訪結(jié)果比較

        腹腔鏡組與開放組的中位隨訪時間分別為44和48個月,兩組比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。隨訪期間,腹腔鏡組與開放組各有11和13例患者死亡。腹腔鏡組與開放組患者的腫瘤復(fù)發(fā)率、5年總體生存率及5年無瘤生存率比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表4、圖1和2。

        表2 兩組患者術(shù)中和術(shù)后資料比較Table2 Comparison of surgical outcomes between the two groups

        表3 兩組患者病理結(jié)果比較Table3 Comparison of pathological data between the two groups

        表4 兩組患者隨訪結(jié)果比較例Table4 Comparison of follow-up data between the two groups n

        圖1 兩組患者總體生存率比較Fig.1 Comparison of overall survival rate between the two groups

        圖2 兩組患者無瘤生存率比較Fig.2 Comparison of disease-free survival rate between the two groups

        3 討論

        結(jié)腸脾曲癌在臨床上不多見,且腹腔鏡結(jié)腸切除術(shù)治療結(jié)腸脾曲癌難度較大。因此,既往的大型隨機、臨床對照試驗為了確保研究的順利進(jìn)行,往往將結(jié)腸脾曲癌排除在外[7-11]。據(jù)筆者檢索PubMed、荷蘭醫(yī)學(xué)文摘、知網(wǎng)、萬方和維普等數(shù)據(jù)庫,目前有3篇論著報道腹腔鏡手術(shù)與開放手術(shù)治療結(jié)腸脾曲癌的療效比較[16-18]。1篇報道由日本學(xué)者NAKASHIMA 撰寫,該篇報道納入了55例結(jié)腸脾曲癌患者,其中33例患者行腹腔鏡手術(shù),22例患者行開腹手術(shù),該報道表明,與開腹手術(shù)相比,腹腔鏡結(jié)腸切除術(shù)治療結(jié)腸脾曲癌具有術(shù)中失血量少、術(shù)后并發(fā)癥少及術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點,然而并未比較長期結(jié)局[18]。1篇韓國學(xué)者KIM等[16]的研究表明,腹腔鏡結(jié)腸切除術(shù)治療結(jié)腸脾曲癌可取得與開腹手術(shù)類似的長期結(jié)局,然而該研究[16]的樣本量較小,腹腔鏡組僅33例患者,開放組僅18例患者。1篇由日本學(xué)者OKUDA等[17]報道,該報道表明,腹腔鏡結(jié)腸切除術(shù)治療結(jié)腸脾曲癌可取得與開腹手術(shù)類似的長期結(jié)局。本研究比較腹腔鏡與開腹手術(shù)治療結(jié)腸脾曲癌長期結(jié)局,結(jié)果表明,腹腔鏡組與開放組患者的腫瘤復(fù)發(fā)率、5年總體生存率及5年無瘤生存率比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

        既往的研究中[16-18],腹腔鏡結(jié)腸切除術(shù)治療結(jié)腸脾曲癌的平均術(shù)中出血量在150~300 ml,本研究中術(shù)中出血量平均為134.25 ml,且腹腔鏡組的平均手術(shù)時間要長于開放組,與既往結(jié)果[16-18]類似。其原因在于:腹腔鏡結(jié)腸切除術(shù)治療結(jié)腸脾曲癌操作較為復(fù)雜。筆者相信,隨著手術(shù)器械的不斷改進(jìn)及醫(yī)師手術(shù)經(jīng)驗的不斷積累,手術(shù)時間將會有所縮短。

        既往的研究[16-18]中,腹腔鏡結(jié)腸切除術(shù)治療結(jié)腸脾曲癌的并發(fā)癥發(fā)生率為10%~20%。常見的并發(fā)癥包括吻合口瘺、腸梗阻等。有研究表明,行腹腔鏡手術(shù)治療結(jié)腸脾曲癌時,術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較開腹手術(shù)較低[18],而有研究卻表明兩者類似[16-17]。本研究中,術(shù)后30 d 并發(fā)癥發(fā)生率及嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率兩者相當(dāng)。其原因在于各個文獻(xiàn)對并發(fā)癥的定義不盡 相同[16-18]。

        目前,有兩項研究比較腹腔鏡與開腹手術(shù)治療結(jié)腸脾曲癌的長期結(jié)局[16-17]。這兩項研究中,腹腔鏡與開腹手術(shù)的5年總體生存率和5年無瘤生存率均類 似[16-17]。本研究中,腹腔鏡與開腹手術(shù)的5年總體生存率和5年無瘤生存率比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義。由于本研究是單中心研究結(jié)果,故筆者將其與發(fā)表于權(quán)威醫(yī)學(xué)期刊上的腹腔鏡手術(shù)治療結(jié)直腸癌的長期結(jié) 局[20-25]比較,發(fā)現(xiàn)結(jié)局類似。

        目前,腹腔鏡結(jié)腸切除術(shù)與開腹手術(shù)治療結(jié)腸脾曲癌的優(yōu)劣性比較尚無高級別循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。雖然前瞻性隨機對照試驗是目前評價某一治療方法臨床療效的金標(biāo)準(zhǔn),但在實際應(yīng)用中,由于受研究對象、時間、經(jīng)費以及倫理學(xué)等因素的制約,往往面臨較大困難。而PSM 有效利用了臨床實踐中的觀察性數(shù)據(jù),有效降低觀察性研究中的混雜偏倚和選擇性偏倚,獲得類似前瞻性隨機對照試驗的效果,被普遍認(rèn)為是一類非常實用、新穎且具有公信力的統(tǒng)計學(xué)方法。近年來,越來越多的學(xué)者將PSM 這一研究方法應(yīng)用于肺癌、胃癌等領(lǐng)域,但其在結(jié)腸脾曲癌的研究較少。本研究采用PSM的方法,最大程度地降低了回顧性研究的偏倚缺陷,進(jìn)一步證實了腹腔鏡結(jié)腸切除術(shù)應(yīng)用于結(jié)腸脾曲癌患者的腫瘤學(xué)安全性。

        綜上所述,腹腔鏡結(jié)腸切除術(shù)治療結(jié)腸脾曲癌可以取得與開放手術(shù)類似的長期結(jié)局。

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