齊靜，郝欣，李建輝，黃永輝

（1.承德市中心醫(yī)院消化內(nèi)科，河北 承德 067000； 2.北京大學第三醫(yī)院消化內(nèi)科，北京 100191）

近年來，惡性膽道梗阻性疾病的發(fā)病率逐年升高，但因其起病隱匿，早期不易被發(fā)現(xiàn)，往往發(fā)現(xiàn)時已進展至中晚期，如：肝門部膽管癌解剖位特殊，總體手術(shù)切除率不高，預(yù)后較差[1]。而十二指腸鏡下膽管支架置入術(shù)因創(chuàng)傷小、經(jīng)濟適用性好、安全性高、并發(fā)癥少和引流效果佳[2]而得到推廣。支架分為金屬支架及塑料支架，金屬支架直徑大，增加了支架通暢時間，但支架本身費用高，置入后不易移除。而塑料支架費用較低，易于拆除及更換，但通暢時間短，并發(fā)癥發(fā)生率高[3]。因此，為進一步延長塑料膽管支架的通暢時間，提高減黃效果，降低反流發(fā)生率及再梗阻率，本院研制了單豬尾抗反流可回收塑料支架。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取34例2017年2月1日－2019年1月31日因高位惡性膽道梗阻性疾病于承德市中心醫(yī)院接受經(jīng)十二指腸鏡置入支架治療的患者。其中，24例患者僅置入1個普通塑料支架，男18例，女6例，平均年齡（65.11±8.90）歲；4例患者僅置入1個單豬尾塑料支架，男3例，女1例，平均年齡（68.80±4.54）歲；6例患者各置入1個普通塑料支架后發(fā)生梗阻，更換為單豬尾塑料支架，男5例，女1例，平均年齡（69.67±4.96）歲。3組患者一般臨床基線資料（年齡、性別）組間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。術(shù)前明確告知患者及家屬支架置入的必要性以及手術(shù)存在的相關(guān)風險、并發(fā)癥等，并簽署知情同意書，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核并批準。

1.2 納入標準

①通過臨床表現(xiàn)、實驗室檢查及影像學檢查或組織活檢，明確診斷為高位惡性膽道梗阻性疾病，即梗阻部位位于肝門部；②同意接受經(jīng)十二指腸鏡置入支架治療，并簽署知情同意書。

1.3 排除標準

①有手術(shù)根治指征；②有嚴重心、肺、腎或其他臟器功能不全；③對造影劑過敏者；④隨訪過程中，患者合并其他嚴重疾??；⑤失訪；⑥中途死亡或放棄治療；⑦隨訪過程中支架自行脫落。

1.4 高位惡性膽道梗阻分型

高位惡性膽道梗阻的臨床診斷標準采用美國癌癥聯(lián)合會（American Joint Commission Cancer，AJCC）的Bismuth-Corlette分型，根據(jù)腫瘤在肝門的位置和累及膽管的程度，從解剖學角度對其進行分類。共分為四型：Ⅰ型（腫瘤累及肝總管）患者10例，Ⅱ型（腫瘤累及肝總管分叉部）患者14例，Ⅲa型（腫瘤累及右肝管）患者3例，Ⅲb型（腫瘤累及左肝管）患者3例，Ⅳ型（腫瘤同時累及左右肝管）患者4例。

1.5 單豬尾型塑料支架設(shè)計

單豬尾型塑料支架包括支架本體、上側(cè)翼、下側(cè)翼和回收尾。支架本體呈管狀，其外徑與人體膽管的內(nèi)腔相匹配，上側(cè)翼為附著在支架本體外壁上部并斜向朝下的倒刺，下側(cè)翼為附著在支架本體外壁下部并斜向朝上的倒刺。相向設(shè)置的上下側(cè)翼能有效防止置入膽管的支架在膽管內(nèi)發(fā)生移位。回收尾呈片狀或半圓弧瓦狀。見圖1。

圖1 單豬尾型支架Fig.1 Single pigtail stent

1.6 治療方法

1.6.1 器械設(shè)備及藥品 數(shù)字胃腸機，十二指腸鏡，乳頭切開刀，導絲，造影管，圈套器，異物鉗，支架推送器，普通塑料膽管支架，單豬尾型塑料膽管支架，多功能監(jiān)護儀，導管吸氧裝置，鹽酸消旋山莨菪堿，注射用瑞芬太尼，復(fù)方泛影葡胺注射液。

1.6.2術(shù)前準備術(shù)前完善血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、心電圖和胸片等檢查，常規(guī)行碘過敏試驗。術(shù)前6 h 禁食禁飲，術(shù)中吸氧、常規(guī)心電監(jiān)護。備齊急救設(shè)備及搶救藥品。

1.6.3 手術(shù)方法 患者取左側(cè)俯臥位，術(shù)前常規(guī)應(yīng)用瑞芬太尼鎮(zhèn)痛，十二指腸鏡進鏡至十二指腸降部，接近并固定在十二指腸乳頭位置，使十二指腸乳頭暴露在視野中心。插管成功后，回抽膽汁大于10 ml，注入少量造影劑（小于抽出膽汁的二分之一）。明確狹窄上端位置及狹窄下端位置，用支架推送器置入膽管支架，觀察膽汁引流情況，術(shù)畢。取出支架時，用圈套器套住豬尾或支架末段將支架取出。術(shù)后觀察患者腹部體征、黃疸和生命體征變化；術(shù)后6 h 測血淀粉酶和術(shù)后1周測肝功能。

1.6.4 普通塑料支架和單豬尾塑料支架放置區(qū)別 普通支架放置選擇：支架長度標準為膽管支架遠端超過膽管狹窄段以上大于1 cm，近端露出十二指腸乳頭外約1 cm。單豬尾支架放置選擇：支架主體長度超過膽管狹窄長度2 cm以上，且能使支架主體完全進入十二指腸乳頭內(nèi)，并距乳頭開口不少于2 cm，瓦狀豬尾部分伸出十二指腸乳頭外。

1.7 觀察指標

觀察患者采用不同支架置入前的肝功能指標、支架置入術(shù)后1周的肝功能指標、支架通暢時間、支架取出率、90 d內(nèi)腸液反流導致膽道感染的發(fā)生率及梗阻率。腸液反流導致膽道感染的發(fā)生率即為反流發(fā)生率，為術(shù)后72 h以上發(fā)生的膽道感染，與手術(shù)操作無相關(guān)性，患者可出現(xiàn)發(fā)熱，應(yīng)用抗生素治療有效。支架通暢時間指支架置入以后至發(fā)生梗阻的時間，此時藥物治療無效，影像學檢查可見梗阻段以上膽管擴張。

1.8 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料用率（%）表示，進行χ2檢驗或確切概率法；計量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示，采用兩獨立樣本t檢驗。檢驗水準為α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 支架放置情況

34例惡性膽道梗阻性疾病患者中，24例僅放置普通塑料支架，4例僅放置單豬尾型塑料支架（圖2），6例放置普通塑料支架一段時間后發(fā)生梗阻，將支架取出后，另外再置入單豬尾塑料支架，支架置入成功率均為100.00%。

2.2 支架置入術(shù)前后肝功能指標變化情況

普通塑料支架與單豬尾塑料支架在支架置入術(shù)前的總膽紅素（total bilirubin，TBIL）、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（alanine transaminase，ALT）、堿性磷酸酶（alkaline phosphatase，ALP）、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（gamma-glutamyl transpeptidase，GGT）比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。支架置入術(shù)后1周，TBIL、ALT、ALP和GGT比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。且同一患者普通塑料支架與單豬尾塑料支架置入術(shù)前的TBIL、ALT、ALP和GGT比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），而術(shù)后1周TBIL、ALT、ALP和GGT比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），其中單豬尾塑料支架置入術(shù)后肝功能指標降的快。見表1和2。

2.3 支架置入術(shù)后通暢時間及支架取出成功率比較

普通塑料支架與單豬尾塑料支架置入術(shù)后，普通塑料支架膽道通暢時間（90.70±9.85）d，單豬尾型塑料支架通暢時間（125.40±16.27）d，兩組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。且同一患者，普通塑料支架與單豬尾塑料支架置入術(shù)后支架通暢時間比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表4。兩組數(shù)據(jù)均顯示，單豬尾塑料支架通暢時間更長。普通塑料支架與單豬尾塑料支架梗阻后取出成功率均為100.00%。

2.4 支架置入術(shù)后反流發(fā)生率及梗阻率的比較

普通塑料支架與單豬尾塑料支架置入術(shù)后，普通塑料支架組反流發(fā)生率為50.00%，90 d內(nèi)梗阻率為50.00%，單豬尾塑料支架組反流發(fā)生率為10.00%，90 d內(nèi)梗阻率為0.00%。兩組反流發(fā)生率及90 d內(nèi)梗阻率比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表5。且同一患者普通塑料支架與單豬尾塑料支架置入術(shù)后，普通塑料支架組反流發(fā)生率為83.33%，90 d內(nèi)梗阻率為83.33%，單豬尾塑料支架組反流發(fā)生率為0.00%，90 d內(nèi)梗阻率為0.00%，兩組患者反流發(fā)生率及90 d內(nèi)梗阻率比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表6。

圖2 單豬尾型支架置入Fig.2 Single pigtail stent placement

表1 兩組患者支架置入前后肝功能指標比較 （±s）Table1 Comparison of liver function indexes between the two groups before and after stent implantation （±s）

表1 兩組患者支架置入前后肝功能指標比較 （±s）Table1 Comparison of liver function indexes between the two groups before and after stent implantation （±s）

組別術(shù)前TBIL/（μmol/L） ALT/（u/L） ALP/（u/L） GGT/（u/L）普通塑料支架（n =30） 249.65±66.74 242.57±13.62 400.00±43.31 662.67±56.58單豬尾塑料支架（n =10） 244.22±57.43 242.90±11.99 385.40±48.00 735.10±59.34 t值0.23 0.07 0.90 3.47 P值0.567 0.343 0.600 0.855組別術(shù)后1周TBIL/（μmol/L） ALT/（u/L） ALP/（u/L） GGT/（u/L）普通塑料支架（n =30） 97.09±15.50 122.97±22.33 294.57±19.68 341.83±38.97單豬尾塑料支架（n =10） 86.80±8.00 112.00±13.71 290.05±13.12 332.00±25.17 t值2.00 2.79 0.90 0.74 P值0.022 0.046 0.045 0.025

表2 同一患者普通塑料支架與單豬尾塑料支架置入前后肝功能指標比較 （±s）Table2 Comparison of liver function indexes before and after stent implantation of common plastic stent and single pigtail stent in the same patient （±s）

表2 同一患者普通塑料支架與單豬尾塑料支架置入前后肝功能指標比較 （±s）Table2 Comparison of liver function indexes before and after stent implantation of common plastic stent and single pigtail stent in the same patient （±s）

組別術(shù)前TBIL/（μmol/L） ALT/（u/L） ALP/（u/L） GGT/（u/L）普通塑料支架（n =6） 246.88±71.91 243.17±15.74 408.00±48.41 663.00±60.60單豬尾塑料支架（n =6） 255.43±67.09 244.67±11.45 382.00±48.41 734.17±64.76 t值0.21 0.19 0.93 1.97 P值0.840 0.398 1.000 0.769組別術(shù)后1周TBIL/（μmol/L） ALT/（u/L） ALP/（u/L） GGT/（u/L）普通塑料支架（n =6） 98.47±7.98 122.17±9.26 296.83±20.02 324.83±24.60單豬尾塑料支架（n =6） 86.36±2.15 101.83±18.21 293.33±19.99 320.67±44.80 t值3.59 2.44 0.37 2.00 P值0.035 0.017 0.027 0.048

表3 兩組患者支架置入術(shù)后支架通暢時間及支架取出成功率比較Table3 Comparison of stent patency time and success rate of stent removal between the two groups after stent implantation

表4 同一患者普通塑料支架與單豬尾塑料支架置入術(shù)后支架通暢時間及支架取出成功率比較Table4 Comparison of stent patency time and success rate of stent removal after stent implantation of common plastic stent and single pigtail stent in the same patient

表5 兩組患者支架置入術(shù)后反流發(fā)生率及 90 d內(nèi)梗阻率比較例（%）Table5 Comparison of the reflux incidence and re-obstruction rates between the two groups after implantation n（%）

表6 同一患者普通塑料支架與單豬尾塑料支架置入術(shù)后反流發(fā)生率及90 d內(nèi)梗阻率比較例（%）Table6 Comparison of the reflux incidence and reobstruction rates after stent implantation of common plastic stent and single pigtail slent in the same patient n（%）

3 討論

近年來，惡性膽道梗阻性疾病發(fā)病率逐年遞增，尤其是高位膽道梗阻性疾病，它是肝外膽道梗阻的主要類型，發(fā)病率占據(jù)所有惡性膽道梗阻性疾病的50%～60%[4-5]。而惡性膽道梗阻性疾病病情進展，可發(fā)生梗阻性黃疸、肝腎衰竭和膽道感染等并發(fā)癥，病死率極高[6]。但因惡性膽道梗阻性疾病起病隱匿的特點，許多患者診斷時已進展至疾病的晚期[7]，無法行外科根治性手術(shù)治療。隨著內(nèi)鏡學科的飛速發(fā)展，內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）技術(shù)日趨成熟，操作起來也相對容易，在患者能夠耐受的范圍內(nèi)，可進行多次手術(shù)操作來達到更佳的治療效果，總體實施起來安全性較高，并發(fā)癥發(fā)生率也相對較少。因此，無論是在診斷還是治療方面，ERCP 都占有重要地位，也逐漸成為解除膽道梗阻的首選方法，內(nèi)鏡下膽道支架置入術(shù)也成為延長患者生存期、改善生活質(zhì)量的重要方法[8]。但支架種類繁多，國內(nèi)外很多研究中心指出，相比金屬支架，塑料支架置入后容易取出、價格相對低廉、便于更換，在某種程度上有一定的優(yōu)勢，故臨床患者更容易接受塑料膽道支架置入[9]。隨著支架置入時間的延長，支架阻塞率也隨之增高。有研究[10]顯示，許多消化內(nèi)鏡中心每3個月常規(guī)更換一次支架，這使得支架的應(yīng)用也在一定程度上受到限制。同時，支架置入后容易發(fā)生膽道感染，近期膽道感染多與手術(shù)操作相關(guān)，遠期膽道感染涉及到多種因素。有研究[11]顯示，膽道感染常見原因為腫瘤生長進入支架后造成支架堵塞；細菌聚集在支架內(nèi)部造成支架堵塞；膽汁排出不暢，產(chǎn)生膽泥淤積在膽道支架內(nèi)；腫瘤壞死組織聚集在支架內(nèi)造成堵塞；最終的結(jié)果就是導致膽汁排出受阻、引流不暢，從而發(fā)生膽道感染。另外，支架置入或Oddi 括約肌切開術(shù)導致Oddi 括約肌的“閥門”作用被破壞，致使腸液、食物反流進入膽道內(nèi)[12-14]，從而使腸道菌群通過受損的黏膜感染入侵血液，也可導致膽道感染的發(fā)生。因此，解除膽道支架梗阻、促進膽汁引流和通暢膽道是燃眉之急[15]。針對國內(nèi)外膽道支架應(yīng)用的一些弊端，本院研究小組提出新型的單豬尾抗反流可回收塑料支架。

本研究中，單豬尾塑料膽道支架置入術(shù)后患者的肝功能恢復(fù)快，減黃效果更好，支架通暢時間更長；同時，反流發(fā)生率及梗阻率均較普通塑料支架低。膽道感染發(fā)生的可控因素主要為膽泥淤積和腸液反流。本研究顯示，同一患者先后分別置入普通塑料支架及單豬尾塑料支架，隨著腫瘤的生長，置入單豬尾塑料支架后，反流發(fā)生率及梗阻率仍較普通塑料支架低。且單豬尾塑料支架優(yōu)勢主要體現(xiàn)在具有回收尾結(jié)構(gòu)，能減少腸液反流，降低膽道感染的發(fā)生率，回收尾結(jié)構(gòu)還可以產(chǎn)生毛細現(xiàn)象，促進膽汁引流，僅需要牽拉瓦狀豬尾即可將支架取出，便于支架的回收。

綜上所述，在治療惡性膽道梗阻性疾病中，尤其是治療高位惡性膽道梗阻性疾病，單豬尾塑料膽道支架是更佳選擇。