洪曉亮，戴杰，滿毅，鄭川玉，李杰

上海市靜安區(qū)閘北中心醫(yī)院骨科，上海 200070

肩袖在肩關節(jié)結構的穩(wěn)定中起著重要作用，肩袖撕裂是導致患者出現(xiàn)肩部疼痛的主要原因，其最終會造成關節(jié)活動存在障礙，影響患者生命質量[1]。肩袖撕裂患者一般合并凍結肩，凍結肩主要為成纖維增生細胞增生的一種炎癥反應，炎性反應和纖維變性會導致滑膜腔黏連閉鎖，最終導致肩關節(jié)僵硬和疼痛，目前肩袖撕裂的主要治療方法是手術治療，但是關節(jié)鏡治療可能會有很大的手術創(chuàng)傷，對關節(jié)功能恢復會產(chǎn)生不利影響[2-3]。近些年，有研究表明，關節(jié)鏡聯(lián)合手法松解治療有很好的效果，可以防止肩袖撕裂面積再擴大，能夠幫助肩關節(jié)功能的恢復[4]。本研究旨在探討節(jié)鏡清理聯(lián)合一期手法松解治療肩袖撕裂合并凍結肩的臨床效果，現(xiàn)將結果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年7月至2018年12月期間在上海市靜安區(qū)閘北中心醫(yī)院行肩關節(jié)鏡手術的56例肩袖撕裂合并凍結肩患者作為研究對象。納入標準：①所有患者通過影像學檢查結合癥狀、體征，被確診為肩袖撕裂合并凍結肩；②所有患者經(jīng)過非手術治療至少3個月無效；③均有肩部疼痛伴活動障礙癥狀。排除標準：①合并骨折、脫位者；②合并有類風濕性關節(jié)炎等自身免疫性疾病或者嚴重骨質疏松者；③合并有嚴重心、肝或者腎等方面的疾病，難以手術者；④患有精神疾病不能正常交流者。按照隨機數(shù)表法將患者分為對照組和觀察組各28例。對照組患者中男性13例，女性15例；年齡45～70歲，平均(54.33±5.76)歲；病程5個月～3年，平均(1.21±0.45)年；手術部位：左肩13例，右肩15例。觀察組患者中男性14例，女性14例；年齡45～72歲，平均(55.35±5.89)歲；病程6個月～3年，平均(1.35±0.48)年，手術部位：左肩15例，右肩13例。兩組患者的年齡、性別、病程和部位一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。本醫(yī)院經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，患者及其家屬知情并簽署知情同意書。

1.2 手術方法

1.2.1 對照組 該組患者僅采取關節(jié)鏡清理的治療方法。具體操作步驟如下：①術前麻醉，對患者采用全麻、側臥位、患肢牽引的姿勢進行手術，常規(guī)消毒鋪巾后入路；②術中，在肩峰后外側緣內下大概1 mm處施行大約一1 cm的切口，切開皮膚并把鈍性穿刺椎還有套筒插入到關節(jié)腔，后將關節(jié)鏡置入關節(jié)腔，之后在距離喙突外側緣10 mm處將皮膚切開，在關節(jié)腔內放置套筒，清理關節(jié)腔內的增生物質并探查盂肱關節(jié)的內部結構。如果肩袖屬于“L”型撕裂，可以在折點處行鉚釘縫合，后將其在肱骨大結節(jié)處固定；如果肩袖屬于“U”型撕裂，其面積較大，可以先施行對邊的縫合，后將其分成小面積的新月形撕裂，再通過鉚釘縫合和固定。

1.2.2 觀察組 該組患者采取關節(jié)鏡清理聯(lián)合一期手法松解的治療方法。具體操作步驟如下：①手法松解，在中立位時將肘屈成90°，使其呈上舉位并做內旋和外旋，逐漸增加活動度。水平牽引患者上臂，使患肩向外展開，稍微用力上舉并讓上臂向頭部方向前屈，多次重復以上操作。將前臂屈成90°并把手放在患者的枕部，然后使肘關節(jié)向前后活動，后再次松解。向下牽引患肢再逐漸向上一移動，最大程度向外伸展，進行后伸和內收運動。②關節(jié)鏡清理，一期手法松解后再行關節(jié)鏡清理，關節(jié)鏡清理和對照組方法相同。

1.3 術后康復 兩組患者在術后進行相同的康復鍛煉，包括肩關節(jié)前屈和外旋的肌肉鍛煉，還有上肢主動抗阻的鍛煉。

1.4 術后隨訪 術前評估患者各項檢測指標，術后分別在第1個月和第6個月進行隨訪。

1.5 觀察指標 (1)比較兩組患者的手術時間、術中出血量、術后住院時間和并發(fā)癥發(fā)生情況；(2)比較兩組患者術前和術后1個月、6個月的疼痛視覺模擬評分(VAS)、美國肩肘協(xié)會評分系統(tǒng)(ASES)和肩關節(jié)外旋和前屈活動度。①VAS評分[5]：將疼痛程度采用0～10表示，0代表無痛，3分以下代表輕微疼痛，4～6分代表疼痛并影響睡眠，7～10分代表疼痛劇烈。數(shù)字越高，疼痛越劇烈。②ASES評分[6]：其包括疼痛和生活功能兩部分內容，各占50分，共100分，分數(shù)越高，說明肩關節(jié)功能越好。

1.6 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 18.0軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，計量資料符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標準差±s)表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的手術時間、術中出血量和住院時間比較 觀察組患者的手術時間和術后住院時間明顯長于對照組，術中出血量明顯多于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者的手術時間、術中出血量和住院時間比較

表1 兩組患者的手術時間、術中出血量和住院時間比較

2.2 兩組患者術前和術后1個月、6個月的VAS評分比較 術前和術后1個月，兩組患者VAS評分比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；術后1個月、6個月，兩組VAS評分明顯高于低于術前，術后6個月，兩組VAS評分明顯低于術后1個月，且觀察組明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者術前和術后1個月、6個月的VAS評分比較(分

表2 兩組患者術前和術后1個月、6個月的VAS評分比較(分

注：與本組術前比較，a P＜0.05；與本組術后1個月比較，b P＜0.05。

對照組觀察組t值P值images/BZ_79_206_1095_1206_1154.png2.26±0.68ab 1.85±0.67ab 2.273 0.027 28 28 7.78±1.13 7.81±0.99 0.106 0.916 5.01±0.94a 4.77±0.88a 0.986 0.328

2.3 兩組患者術前和術后1個月、6個月的ASES評分比較 術前和術后1個月，兩組患者ASES評分比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；術后1個月、6個月，兩組ASES評分均明顯高于術前，術后6個月，兩組ASES評分明顯高于術后1個月，且觀察組明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者術前和術后1個月、6個月的ASES評分比較(分，

表3 兩組患者術前和術后1個月、6個月的ASES評分比較(分，

注：與本組術前比較，a P＜0.05；與本組術后1個月比較，b P＜0.05。

對照組觀察組t值P值images/BZ_79_1265_695_2273_758.png28 28 52.78±10.11 51.81±11.29 0.339 0.736 66.67±13.26a 69.02±12.98a 0.670 0.506 88.43±6.51ab 95.28±6.28ab 4.007＜0.05

2.4 兩組患者術前和術后1個月、6個月的肩關節(jié)活動度比較 術前和術后1個月，兩組患者外旋和前屈活動度比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；術后1、6個月，兩組外旋和前屈活動度均明顯高于術前，術后6個月，兩組外旋和前屈活動度均明顯大于術后1個月，且觀察組患者外旋和前屈活動度均明顯大于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表4。

表4 兩組患者術前和術后1、6個月肩關節(jié)活動度比較(°

表4 兩組患者術前和術后1、6個月肩關節(jié)活動度比較(°

注：與本組術前比較，a P＜0.05；與本組術后1個月比較，b P＜0.05。

images/BZ_79_206_1612_2273_1720.png145.62±9.81ab 157.45±9.26ab 4.640＜0.05對照組觀察組t值P值28 28 19.87±5.27 19.37±6.13 0.327 0.745 23.87±5.18a 25.25±5.41a 0.975 0.334 50.26±6.17ab 54.29±5.23ab 2.637 0.011 100.35±11.22 99.28±10.16 0.374 0.710 107.22±7.71a 110.38±8.93a 1.417 0.162

2.5 兩組患者的并發(fā)癥比較 兩組患者在術中和術后均未出現(xiàn)肩關節(jié)不穩(wěn)定、神經(jīng)損傷和與手法松解相關的并發(fā)癥。

3討論

隨著人們年齡的不斷增長，肩部長時間受累，肩袖會發(fā)生改變，其中可能會導致肩袖撕裂，該病在骨科疾病中有很高的發(fā)生率[7]。曾有研究報道，肩袖撕裂患者中約有一半伴有凍結肩的發(fā)生，所以當肩袖撕裂合并凍結肩時，凍結肩最明顯的特征為肩部外旋受阻礙，肩關節(jié)各個方向主動或者被動的活動度降低，肩袖處的損傷更為突出[8-9]。如果出現(xiàn)肩袖撕裂，最初一般是通過非手術的方式治療，比如功能鍛煉、推拿、理療或者口服藥物，但是有病情反復、癥狀殘留的缺點，會使得肩袖撕裂的治療時間變長[10]。延遲治療可能會導致肩袖撕裂面積繼續(xù)擴大，肌腱發(fā)生變形，出現(xiàn)脂肪化等，會直接影響肩袖修補的效果，還可能會致使肩袖形成難以修復的巨大撕裂，影響肩關節(jié)外展功能[11]。目前，關節(jié)鏡清理手術已廣泛使用，對于單純的肩袖撕裂，此手術有著疼痛小的優(yōu)點，但是對合并凍結肩的患者治療作用不佳[12]。還有研究顯示，麻醉下對保守治療效果不明顯的患者施行手法松解有較好的效果，但是因為手法松解的手法力度的不同也會存在風險[13]。近些年因為關節(jié)鏡微創(chuàng)技術的發(fā)展，多項研究表明，關節(jié)鏡合并手法松解治療該病有很好的效果[14]。

本研究中，關節(jié)鏡清理聯(lián)合一期手法松解后，手術時間明顯變長，術中出血量明顯變多，說明該方法可能有一定的創(chuàng)傷?？赡艿脑虬?，手法松解可能造成關節(jié)囊出血，出血多會致使關節(jié)腫脹，使得術中操作時間相對變長。但是與術前相比，VAS評分明顯降低，ASES評分明顯升高，說明該方法治療肩袖撕裂合并凍結肩，能夠減輕疼痛和恢復肩部功能。唐新等[15]的研究發(fā)現(xiàn)，關節(jié)鏡清理聯(lián)合手法松解治療肩袖撕裂合并凍結肩有更好的效果，術后末次隨訪的治療效果和單純肩袖撕裂的效果相似。單純的關節(jié)鏡清理可能不利于把握關節(jié)活動的范圍，而關節(jié)鏡聯(lián)合手法松解后，利于掌握關節(jié)活動的范圍，產(chǎn)生的疼痛就會減輕，說明其明顯緩解了疼痛[16]。

本研究中，關節(jié)鏡清理聯(lián)合一期手法松解手術提高了肩關節(jié)外旋和前屈的活動度，無并發(fā)癥發(fā)生，說明肩關節(jié)功能得到恢復。CHER等[17]研究結果顯示，在麻醉狀態(tài)下進行手法松解，能夠對各方向的關節(jié)囊松解，關節(jié)鏡清理和手法松解可以共同控制關節(jié)處出血，也沒有出現(xiàn)相關并發(fā)癥，患者滿意度較高，與本研究結果相一致。本手術中采取退出關節(jié)鏡后再手法松解的方法，通過動作緩慢的手法松解，了解到關節(jié)的受限情況，能夠松解黏連組織，清理后再加以手法松解，利于把握關節(jié)活動的具體范圍，松解盂肱上中下的韌帶，能夠使得關節(jié)充分松解，肩袖得以固定，保證了患者術后的康復鍛煉，因此也可以改善肩關節(jié)功能的恢復情況[18-19]。針對性的松解方法可以有效改善肩關節(jié)活動度，術后神經(jīng)損傷是容易出現(xiàn)的并發(fā)癥，但是手法松解的盂肱下韌帶緊緊貼住關節(jié)的盂緣，能夠避免碰觸到神經(jīng)，手法松解操作動作緩慢輕柔，能夠防止骨折并發(fā)癥的發(fā)生[20]。術后患者進行規(guī)律的康復鍛煉，肩關節(jié)功能能夠早期恢復。

綜上所述，關節(jié)鏡清理聯(lián)合一期手法松解可以減輕肩袖撕裂合并凍結肩患者的疼痛，改善肩關節(jié)外旋和前屈活動度，加速肩關節(jié)功能恢復，值得臨床推廣。