付懷棟，劉敏華

1.無(wú)錫市惠山區(qū)中醫(yī)醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，江蘇 無(wú)錫 214177；

2灌云縣人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，江蘇 連云港 222200

腦出血(intracerebral hemorrhage，ICH)是常見(jiàn)病，最常見(jiàn)病因是高血壓合并細(xì)小動(dòng)脈硬化，常見(jiàn)于50歲以上患者，其病死率、致殘率極高，據(jù)報(bào)道，超過(guò)60%的存活患者有中度至重度殘疾[1]，ICH 30 d內(nèi)病死率高達(dá)40.4%，其中主要是大容積ICH患者[2]。盡管臨床對(duì)ICH的治療進(jìn)行了廣泛的研究，但治療策略和方法仍然存在爭(zhēng)議。隨著人口老齡化，中國(guó)的老年人口越來(lái)越多，老年大容積ICH患者發(fā)病率亦明顯增高，嚴(yán)重危害老年人的健康。在臨床工作中，經(jīng)常會(huì)遇到拒絕開(kāi)顱手術(shù)治療的高齡ICH患者，對(duì)此類(lèi)患者進(jìn)行內(nèi)科治療，發(fā)現(xiàn)患者的并發(fā)癥多、神經(jīng)功能恢復(fù)慢、死亡率高、預(yù)后差。本研究旨在觀察微創(chuàng)穿刺引流術(shù)(MIPD)治療幕上老年大容積ICH的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2016年1月至2018年12月期間在灌云縣人民醫(yī)院重癥病房住院的92例幕上老年大容積ICH患者的臨床資料，按治療方法不同分為對(duì)照組44例和觀察組48例，對(duì)照組予以?xún)?nèi)科治療，觀察組予以MIPD治療和內(nèi)科治療。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合自發(fā)性腦出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，并經(jīng)頭顱CT證實(shí)；(2)發(fā)病24 h內(nèi)至我科就診；(3)首次發(fā)病，或既往有腦卒中發(fā)病未遺留下明顯神經(jīng)功能缺損的患者；(4)符合大容積腦出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，幕上血腫30～60 mL；(5)年齡≥65歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)腦動(dòng)脈瘤或血管畸形破裂出血者；(2)繼發(fā)于其他系統(tǒng)疾病的腦出血(如腫瘤或血液病等)；(3)腦干出血、小腦出血；(4)入院時(shí)腦干功能衰竭(已形成腦疝或深度昏迷者)；(5)外傷性顱內(nèi)血腫；(6)嚴(yán)重的心、肝、腎等器官功能不全。兩組患者的年齡、性別、NIHSS評(píng)分、出血量、腦出血破入腦室比例、基礎(chǔ)疾病、口服抗血小板聚集藥等一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。

1.2 治療方法

1.2.1 內(nèi)科治療方法 兩組患者入院后根據(jù)病情給予安靜臥床、脫水顱內(nèi)壓、調(diào)控血壓、控制體溫、控制血糖、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、維持水電解質(zhì)酸堿平衡、營(yíng)養(yǎng)支持、氣道管理、腦細(xì)胞保護(hù)劑、防治并發(fā)癥等內(nèi)科治療方法。

1.2.2 微創(chuàng)穿刺引流術(shù) 觀察組患者在發(fā)病6～24 h內(nèi)予以MIPD術(shù)，通過(guò)CT引導(dǎo)、標(biāo)志物定位法行頭顱CT掃描，根據(jù)CT片出血最大層面確定穿刺部位、方向、深度(確定避開(kāi)重要功能區(qū)及重要神經(jīng)、血管行走區(qū)域，選擇離腦表面的位置為穿刺點(diǎn))。頭皮作常規(guī)消毒，2%利多卡因局麻后，選擇合適長(zhǎng)度的YL-1一次性使用顱內(nèi)血腫清除套裝(生產(chǎn)廠家：北京萬(wàn)特福醫(yī)療器械有限公司)，在電鉆驅(qū)動(dòng)下穿刺血腫，穿透顱骨及硬腦膜后，取下電鉆，拔出金屬針芯，插入相應(yīng)長(zhǎng)度的塑料針芯后，手動(dòng)緩慢將穿刺針?biāo)瓦_(dá)血腫腔內(nèi)，穿刺成功后，穿刺針側(cè)孔連接引流管緩慢抽吸血腫，首次抽出血腫量小于30%，繼以生理鹽水沖洗，至沖洗液變淡后，根據(jù)血腫容積大小選擇尿激酶2～5萬(wàn)U注入血腫腔，夾閉引流管2～4 h后開(kāi)放引流，2次/d。術(shù)后及時(shí)顱腦CT復(fù)查，觀察穿刺針是否位于血腫腔內(nèi)及血腫液化引流情況，待血腫基本清除、無(wú)明顯中線(xiàn)移位及腦受壓表現(xiàn)后拔除穿刺針。

表1 兩組患者的一般資料比較

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) (1)于入院第1、7、21天根據(jù)頭顱CT分別對(duì)血腫及血腫周?chē)兔芏葏^(qū)體積進(jìn)行記錄，應(yīng)用多田公式計(jì)算相應(yīng)體積；(2)于入院第1、7、21天采用NIHSS評(píng)分評(píng)價(jià)兩組患者的神經(jīng)功能缺失程度；(3)記錄和比較兩組患者卒中相關(guān)性肺炎(SAP)、中樞性高熱、應(yīng)激相關(guān)性黏膜病變伴胃腸道出血(SRMD)、急性腎損傷、再出血的發(fā)生率；(4)治療后6個(gè)月，通過(guò)門(mén)診及電話(huà)隨訪方式，記錄兩組患者的累積病死率，利用改良的Rankin量表(mRs)評(píng)分評(píng)估預(yù)后功能殘疾水平，預(yù)后不良定義為mRS＞3分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，兩組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用四格表χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者入院后不同時(shí)間的NIHSS評(píng)分比較 入院第1天，對(duì)照組與觀察組NIHSS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；觀察組在入院后第7、21天NIHSS評(píng)分較對(duì)照組明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者入院后不同時(shí)間的NIHSS評(píng)分比較，分)

表2 兩組患者入院后不同時(shí)間的NIHSS評(píng)分比較，分)

對(duì)照組觀察組t值P值images/BZ_75_206_812_1210_875.png44 48 16.87±3.09 16.92±3.33-0.045 0.964 15.41±2.62 12.58±3.17 4.640＜0.05 13.05±3.48 8.75±2.40 6.943＜0.05

2.2 兩組患者入院后不同時(shí)間的影像學(xué)檢查結(jié)果比較 入院第1天，對(duì)照組與觀察組影像學(xué)檢查結(jié)果比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；觀察組在入院第7天、21天時(shí)血腫體積及血腫周?chē)兔芏葏^(qū)體積較對(duì)照組明顯縮小，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者入院后不同時(shí)間的影像學(xué)檢查結(jié)果比較s，cm3)

表3 兩組患者入院后不同時(shí)間的影像學(xué)檢查結(jié)果比較s，cm3)

images/BZ_75_206_1195_2273_1316.png對(duì)照組觀察組t值P值44 48 41.57±10.92 42.19±9.28-0.390 0.697 12.92±4.85 13.48±4.94-0.549 0.584 38.54±10.23 10.66±4.36 15.134＜0.05 23.15±6.37 17.97±5.43 4.171＜0.05 26.64±6.18 5.75±2.79 17.124＜0.05 17.81±5.55 9.23±3.56 8.741＜0.05

2.3 兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組患者的SAP、中樞性高熱、SRMD、急性腎損傷的發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；兩組患者的再出血發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生率比較[例(%)]

2.4 兩組患者的臨床療效比較 治療后6個(gè)月，觀察組患者的累積病死率、mRS評(píng)分、預(yù)后不良占比均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表5。

表5 兩組患者治療后6個(gè)月的臨床療效比較

3 討論

ICH的超早期(＜24 h)占位效應(yīng)主要是血腫擴(kuò)大和血腫周?chē)X組織水腫所致，是導(dǎo)致神經(jīng)功能惡化的主要原因之一，對(duì)于有大量血腫的嚴(yán)重顱高壓甚至腦疝的患者，手術(shù)治療在拯救生命方面的作用是肯定的[5-6]。一項(xiàng)薈萃分析表明，血腫體積在25～40 mL的幕上ICH患者最有可能從微創(chuàng)手術(shù)治療中獲益[7]。近期國(guó)內(nèi)有多項(xiàng)研究證實(shí)了MIPD的有效性[8-10]。然而，對(duì)于老年大容積腦出血選擇MIPD治療是否更有優(yōu)勢(shì)，有待研究。何安邦等[11]研究顯示，老年高血壓腦出血應(yīng)用錐顱穿刺血腫清除術(shù)治療，能夠減輕患者局部炎癥反應(yīng)，促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)。但該研究對(duì)腦出血的量沒(méi)有具體要求，且對(duì)長(zhǎng)期預(yù)后、并發(fā)癥發(fā)生率亦沒(méi)有觀察。陳自光等[12]研究顯示，微創(chuàng)穿刺引流術(shù)聯(lián)合阿替普酶能夠降低老年自發(fā)性基底節(jié)區(qū)腦出血的并發(fā)癥和致殘率，改善神經(jīng)功能障礙。但該研究病例選擇年齡范圍在60～75歲，平均(68.45±6.73)歲，低于本研究病例選擇年齡范圍和平均年齡(74.17±7.42)歲。本研究對(duì)照組患者血腫液化吸收慢，而觀察組患者M(jìn)IPD術(shù)后血腫在短時(shí)間內(nèi)大部分清除，伴隨著血腫的清除，觀察組血腫周?chē)兔芏葏^(qū)體積、NIHSS評(píng)分較對(duì)照組明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果表明，MIPD能夠加快血腫的清除，減輕腦水腫的程度和持續(xù)時(shí)間，改善神經(jīng)功能缺失癥狀，原因主要是MIPD清除了血腫，減輕了血腫占位效應(yīng)，也減輕了血液的毒性作用導(dǎo)致的繼發(fā)性腦損傷。

研究顯示，老年大容積腦出血患者SAP的發(fā)生率為46.0%，SRMD的發(fā)生率為41.6%，中樞性高熱的發(fā)生率為50.4%，急性腎損傷的發(fā)生率為16.8%[13]。本研究觀察組的SAP、SRMD、中樞性高熱和急性腎損傷的發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組，亦低于上述文獻(xiàn)報(bào)道，結(jié)果表明，MIPD可以降低幕上老年大容積腦出血患者SAP、中樞性高熱、SRMD、急性腎損傷的發(fā)生率。分析其原因，主要是MIPD加快了血腫的清除，減輕了腦水腫，降低了顱內(nèi)壓，使患者的意識(shí)障礙、吞咽功能及肢體運(yùn)動(dòng)功能短時(shí)間改善，并減少了脫水劑的應(yīng)用有關(guān)。老年人基礎(chǔ)疾病多，如本研究一般資料所示，常需服用抗血小板聚集藥來(lái)進(jìn)行二級(jí)預(yù)防，本研究觀察組患者的抗血小板聚集藥使用比例達(dá)到47.9%，那么，對(duì)此類(lèi)患者應(yīng)用MIPD聯(lián)合尿激酶治療可能會(huì)增加再出血的發(fā)生率。本研究中觀察組患者的再出血發(fā)生率稍高于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，且與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道再出血發(fā)生率一致[12，14]，可見(jiàn)，MIPD聯(lián)合尿激酶治療老年幕上大容積ICH不增加再出血的發(fā)生率。

影響腦出血患者預(yù)后的因素比較多。MISTIEⅢ試驗(yàn)結(jié)果顯示，微創(chuàng)治療結(jié)束時(shí)，血腫清除的越多，mRS評(píng)分達(dá)到0～3分的可能性越大，血腫體積≤15 mL或血腫清除≥70%是一個(gè)分界值，結(jié)果提示，加快血腫的清除，可以改善預(yù)后，降低死亡率[15]。王文娟等[16]對(duì)117例完成MIPD的幕上高血壓性腦出血患者進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，基線(xiàn)血腫體積20～50 mL，年齡≤60歲是1年預(yù)后不良的保護(hù)性因素。本研究中觀察組患者治療后6個(gè)月的累積死亡率、mRS評(píng)分、預(yù)后不良占比明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，表明MIPD治療可以改善幕上血腫體積30～60 mL、年齡≥65歲的老年大容積腦出血患者的預(yù)后，降低死亡率。

ICH手術(shù)治療的方式主要有開(kāi)顱血腫清除術(shù)、MIPD和內(nèi)鏡手術(shù)三大類(lèi)，對(duì)于老年大容積ICH患者來(lái)說(shuō)，因年紀(jì)大，病情重，基礎(chǔ)疾病多，預(yù)期壽命短，且開(kāi)顱手術(shù)清除血腫需要全身麻醉，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，創(chuàng)傷較大，并發(fā)癥多，病死率高[17]。很多家屬和醫(yī)生都不愿意選擇開(kāi)顱手術(shù)治療，對(duì)于此類(lèi)患者通常行單純內(nèi)科治療，如本研究對(duì)照組結(jié)果所示，內(nèi)科治療并發(fā)癥發(fā)生率高、病死率高、預(yù)后差。而MIPD或內(nèi)鏡手術(shù)均屬于微創(chuàng)類(lèi)手術(shù)，LI等[14]對(duì)MIPD和內(nèi)鏡手術(shù)治療腦出血進(jìn)行比較研究顯示，MIPD組的麻醉時(shí)間、出血量、低蛋白血癥及消化性潰瘍的發(fā)生率低于內(nèi)鏡組，術(shù)后1年，對(duì)于出血量30～60 mL患者，MIPD組的mRS評(píng)分低于內(nèi)鏡組，結(jié)果提示，MIPD用于治療基底節(jié)區(qū)腦出血30～60 mL的患者比內(nèi)鏡治療更有優(yōu)勢(shì)。且MIPD具有設(shè)備簡(jiǎn)單、在床旁就可以手術(shù)、操作流程易掌握等特點(diǎn)，尤其適合在基層醫(yī)院開(kāi)展。

綜上所述，MIPD治療幕上老年大容積腦出血(血腫30～60 mL)，可以加快血腫清除，減輕腦水腫，改善神經(jīng)功能缺失癥狀，降低并發(fā)癥的發(fā)生率，改善預(yù)后，且不增加再出血的發(fā)生率，值得在基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。本研究不足之處是沒(méi)有與其他的手術(shù)方式治療作比較，如標(biāo)準(zhǔn)骨瓣血腫清除術(shù)、小骨瓣血腫清除術(shù)等，我們將在今后的研究中進(jìn)一步探討。