王浩，黃飛，李和，黃榮華，李玉懷

陽(yáng)江市人民醫(yī)院手顯微外科，廣東 陽(yáng)江 529500

手指外傷多伴有軟組織皮膚缺損，若未恰當(dāng)處理可導(dǎo)致手指畸形或功能障礙，影響患者日常生活質(zhì)量和工作能力[1]。當(dāng)創(chuàng)面有肌腱、骨骼、血管及神經(jīng)外露時(shí)，皮瓣移植修復(fù)是臨床常用方法，傳統(tǒng)修復(fù)手指創(chuàng)面采用局部帶蒂轉(zhuǎn)移皮瓣的方式，由于加重了患手的創(chuàng)傷，延長(zhǎng)了功能恢復(fù)時(shí)間。橈動(dòng)脈掌淺支腕橫紋皮瓣遠(yuǎn)離損傷手指，且可攜帶正中神經(jīng)掌皮支，一期重建皮瓣感覺(jué)，皮瓣皮下脂肪少質(zhì)地好等優(yōu)勢(shì)，在手指創(chuàng)面修復(fù)中具有較好應(yīng)用效果[2]。本研究通過(guò)該皮瓣與傳統(tǒng)局部帶蒂皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)方法比較，探討橈動(dòng)脈掌淺支腕橫紋皮瓣修復(fù)手指創(chuàng)面的應(yīng)用價(jià)值，以期為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017年1月至2019年8月陽(yáng)江市人民醫(yī)院手顯微外科收治的60例手指創(chuàng)傷行創(chuàng)面皮瓣修復(fù)患者的臨床資料，根據(jù)修復(fù)方式不同將患者分為兩組。其中38例采用局部帶蒂轉(zhuǎn)移皮瓣修復(fù)者作為對(duì)照組，男性21例，女性17例；年齡23～46歲，平均(35.26±6.72)歲；撕脫傷12例，壓砸傷11例，器械傷15例；創(chuàng)面位于左側(cè)15例，右側(cè)17例，雙側(cè)6例；拇指10例，食指8例，中指7例，環(huán)指6例，小指7例；掌側(cè)22例，背側(cè)16例；創(chuàng)面面積1.5 cm×2.0 cm～2.5 cm×4.8 cm；合并骨折10例，合并肌腱斷裂5例，合并動(dòng)脈斷裂3例。22例采用橈動(dòng)脈掌淺支腕橫紋皮瓣進(jìn)行修復(fù)者作為觀察組，男性14例，女性8例；年齡25～51歲，平均(36.02±5.27)歲；撕脫傷7例，壓砸傷6例，器械傷9例；創(chuàng)面位于左側(cè)8例，右側(cè)12例，雙側(cè)2例；拇指7例，食指5例，中指6例，環(huán)指3例，小指1例；掌側(cè)13例，背側(cè)9例；創(chuàng)面面積1.6 cm×3.0 cm～2.5 cm×5.2 cm；合并骨折7例，合并肌腱斷裂3例，合并動(dòng)脈斷裂1例。兩組患者的年齡、性別、致傷原因、創(chuàng)面分布等基線資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 方法 所有患者均徹底清創(chuàng)，合并骨折患者采用克氏針臨時(shí)固定，肌腱斷裂一期修復(fù)。移植前生理鹽水沖洗創(chuàng)面，切除病變組織，取創(chuàng)面樣布，顯微鏡下標(biāo)記指固有動(dòng)脈、指背(掌)側(cè)靜脈、指神經(jīng)備用。觀察組：皮瓣面積在創(chuàng)面面積基礎(chǔ)上增加10%，以腕橫紋遠(yuǎn)側(cè)為軸線，逐層切開(kāi)皮瓣近端，顯露橈動(dòng)脈掌淺支并向遠(yuǎn)端分離，注意保護(hù)穿支血管，切開(kāi)皮瓣遠(yuǎn)端，適量長(zhǎng)度結(jié)扎橈動(dòng)脈掌淺支血管遠(yuǎn)端，必要時(shí)向手掌延長(zhǎng)切口。順血管方向在橈側(cè)腕屈肌腱和掌長(zhǎng)肌腱表面游離皮瓣，必要時(shí)攜帶正中神經(jīng)掌皮支。觀察皮瓣血運(yùn)良好，于橈動(dòng)脈掌淺支起始處切斷血管，同時(shí)注意保留1～2條皮下淺靜脈備用。皮瓣轉(zhuǎn)移至受區(qū)，將皮瓣動(dòng)脈、神經(jīng)與手指固有動(dòng)脈、神經(jīng)殘端吻合；并將皮瓣動(dòng)脈、指動(dòng)脈遠(yuǎn)端吻合，皮瓣靜脈與背側(cè)靜脈。術(shù)后臥床休息，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，患肢制動(dòng)，常規(guī)頭孢類抗生素抗感染治療，創(chuàng)面及時(shí)更換敷料，避免污染，疏松包扎。對(duì)照組：采用局部帶蒂轉(zhuǎn)移皮瓣修復(fù)，根據(jù)創(chuàng)面設(shè)計(jì)指動(dòng)脈皮瓣、掌背皮瓣、指背或掌背筋膜蒂皮瓣，皮瓣切取后經(jīng)供區(qū)至創(chuàng)面切開(kāi)的皮下隧道轉(zhuǎn)移至缺損區(qū)修復(fù)缺損，皮瓣供區(qū)植皮修復(fù)。其他處理同觀察組。所有患者術(shù)后均獲3個(gè)月以上隨訪。

1.3 觀察指標(biāo) ①術(shù)后3個(gè)月根據(jù)2000年拇、手指再造功能評(píng)定試用標(biāo)準(zhǔn)[3]評(píng)定臨床療效，包括功能活動(dòng)度、再造指力量、指腹兩點(diǎn)辨別覺(jué)、手使用情況等方面：13～15分為優(yōu)，9～12分為良，5～8分為可，4分及以下為差。優(yōu)良率=(優(yōu)+良)例數(shù)/總例數(shù)×100.00%。②比較兩組皮瓣存活率，創(chuàng)面愈合時(shí)間，傷指感覺(jué)及活動(dòng)情況，統(tǒng)計(jì)并比較傷肢感覺(jué)及活動(dòng)障礙發(fā)生率，術(shù)后28 d計(jì)算兩組創(chuàng)面愈合率。③比較兩組手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 25.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，Kolmogorov-Smirnov法檢驗(yàn)符合正態(tài)分布，正態(tài)分布計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的治療效果比較 所有患者術(shù)后腕關(guān)節(jié)、傷指各關(guān)節(jié)活動(dòng)良好，均接受隨訪，術(shù)后3個(gè)月評(píng)價(jià)創(chuàng)面修復(fù)效果，觀察組優(yōu)良率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.939，P＜0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者的治療效果比較(例)

2.2 兩組患者的皮瓣存活，創(chuàng)面愈合時(shí)間和28 d創(chuàng)面愈合率比較 觀察組患者的皮瓣存活率、28 d創(chuàng)面愈合率明顯高于對(duì)照組，創(chuàng)面愈合時(shí)間、傷指感覺(jué)及活動(dòng)障礙率明顯低于對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組皮瓣存活、創(chuàng)面愈合時(shí)間和28 d創(chuàng)面愈合率比較s)

表2 兩組皮瓣存活、創(chuàng)面愈合時(shí)間和28 d創(chuàng)面愈合率比較s)

組別例數(shù)觀察組對(duì)照組t/χ2值P值22 38皮瓣存活(%)96.51±2.62 90.62±3.51 6.836＜0.05創(chuàng)面愈合時(shí)間(d)19.52±3.73 25.85±5.95 4.496＜0.05 28 d創(chuàng)面愈合率(%)95.26±2.37 91.12±3.65 4.762＜0.05傷指感覺(jué)及活動(dòng)障礙率(%)1(4.55)10(26.32)4.411＜0.05

2.3 兩組患者的并發(fā)癥比較 對(duì)照組3例出現(xiàn)皮瓣邊緣青紫、水腫，張力高，皮瓣蒂部松解后好轉(zhuǎn)。3例術(shù)后移植皮瓣麻木，未行特殊處理。觀察組患者1例術(shù)后第1天出現(xiàn)動(dòng)脈危象，行急診手術(shù)探查為動(dòng)脈吻合口栓塞導(dǎo)致，給予栓塞段血管重新吻合后皮瓣成活。觀察組患者的并發(fā)癥發(fā)生率為4.55%，略低于對(duì)照組的15.79%，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.709，P=0.191)。

2.4 典型病例 患者女，58歲，左手食指、中指外傷，對(duì)骨折固定后采用橈動(dòng)脈掌淺支腕橫紋皮瓣移植。治療效果見(jiàn)圖1。

圖1 患者左手食指和中指外傷后的治療效果

3 討論

手指皮膚皮下軟組織較少，感覺(jué)靈敏，手指創(chuàng)面修復(fù)應(yīng)遵循同物相濟(jì)，以最小供區(qū)損傷達(dá)到修復(fù)軟組織缺損效果，最大程度恢復(fù)手指正常感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)功能[5]。目前臨床常用的創(chuàng)面修復(fù)手段有局部皮瓣移植、腹部皮瓣移植、游離皮瓣移植等。局部皮瓣適合于1.5 cm以下缺損創(chuàng)面，腹部皮瓣移植需要Ⅱ期手術(shù)，會(huì)增加患者痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，且對(duì)皮瓣感覺(jué)功能影響較大。局部帶蒂轉(zhuǎn)移皮瓣供區(qū)位于創(chuàng)傷手部，會(huì)加重患手的創(chuàng)傷，延長(zhǎng)了功能恢復(fù)時(shí)間。其次皮瓣供區(qū)需再次植皮修復(fù)，遺留瘢痕，影響美觀[7]。近年來(lái)，有研究嘗試橈動(dòng)脈掌淺支腕橫紋皮瓣修復(fù)手指創(chuàng)面，取得了良好的療效[8]，研究結(jié)果顯示該方法具有損傷小，傷指創(chuàng)傷愈合時(shí)間短等優(yōu)勢(shì)[9]，但是目前缺乏橈動(dòng)脈掌淺支腕橫紋皮瓣修復(fù)與傳統(tǒng)修復(fù)方式的對(duì)照研究。

本研究通過(guò)對(duì)患者術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)橈動(dòng)脈掌淺支腕橫紋皮瓣修復(fù)優(yōu)良率高于傳統(tǒng)局部帶蒂皮瓣修復(fù)，且皮瓣存活率、28 d創(chuàng)面愈合率高于對(duì)照組，創(chuàng)面愈合時(shí)間、傷肢感覺(jué)及活動(dòng)障礙率低于對(duì)照組，提示橈動(dòng)脈掌淺支腕橫紋皮瓣修復(fù)手指創(chuàng)面療效更好，患者手指創(chuàng)傷愈合更快，且能降低皮瓣感覺(jué)喪失和傷指活動(dòng)障礙發(fā)生率。分析原因：①局部帶蒂皮瓣雖無(wú)需吻合血管重建血運(yùn)，但皮瓣蒂部的卡壓同樣可能造成皮瓣的壞死，而蒂部通道的切開(kāi)剝離也加重的手指損傷，而橈動(dòng)脈掌淺支動(dòng)脈位置較恒定、變異小，血管位置表淺分離顯露容易，血管直徑與指動(dòng)脈直徑匹配，因此了降低手術(shù)難度，保證了皮瓣手術(shù)的成功率。②橈動(dòng)脈掌淺支動(dòng)脈血管可橋接傷指的指動(dòng)脈缺損，同時(shí)可切取掌長(zhǎng)肌腱和正中神經(jīng)掌皮支，用于修復(fù)肌腱和神經(jīng)缺損，更好恢復(fù)了傷指的血運(yùn)、感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)功能。③橈動(dòng)脈掌淺支腕橫紋皮瓣切取遠(yuǎn)離傷指，不會(huì)加重傷指的損傷，術(shù)后愈合時(shí)間更短。④腕橫紋區(qū)皮紋深，切取皮瓣后供區(qū)創(chuàng)面可直接縫合，切口愈合后線狀瘢痕不易被察覺(jué)。⑤腕橫紋處皮膚皮下脂肪少，修復(fù)創(chuàng)面無(wú)臃腫感，膚色同手指接近，因此外觀效果更佳[10]。本研究中兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，提示橈動(dòng)脈掌淺支腕橫紋皮瓣修復(fù)手指創(chuàng)面具有較高安全性。但是橈動(dòng)脈掌淺支腕橫紋皮瓣同樣具有一定局限性：①皮瓣移植后需吻合血管重建血運(yùn)，為了保證高質(zhì)量皮瓣存活，此手術(shù)方式對(duì)術(shù)者顯微操作技術(shù)有較高要求。②術(shù)后對(duì)皮瓣血運(yùn)嚴(yán)密觀察，需要高質(zhì)量的顯微護(hù)理團(tuán)隊(duì)配合。③皮瓣移植后需嚴(yán)格臥床休息，禁止吸煙，需要患者較高的依從性。

總結(jié)應(yīng)用游離橈動(dòng)脈掌淺支腕橫紋皮瓣修復(fù)手指創(chuàng)面注意事項(xiàng)：首先，術(shù)前彩色多普勒超聲了解血管以及穿支情況，仔細(xì)甄別橈動(dòng)脈掌淺支血管變異情況，避免判斷失誤導(dǎo)致的皮瓣血供障礙。其次，在顯微鏡輔助下操作，精細(xì)縫合，保證血管血運(yùn)通暢，同時(shí)避免正中神經(jīng)返支和大魚(yú)際支損傷。再次，術(shù)后2周石膏固定，保持腕關(guān)節(jié)屈曲位，減輕皮瓣和供區(qū)縫合張力，減少瘢痕增生。術(shù)后早期手及腕關(guān)節(jié)功能鍛煉，使傷指恢復(fù)良好功能[11]。

綜上所述，游離橈動(dòng)脈掌淺支腕橫紋皮瓣修復(fù)手指創(chuàng)面皮瓣存活率高，愈合快，外觀滿意，手指功能和感覺(jué)恢復(fù)良好，優(yōu)于局部帶蒂轉(zhuǎn)移皮瓣修復(fù)，值得臨床推廣。