薛白艷，任芳芳

1.中共陜西省委機(jī)關(guān)門診部?jī)?nèi)科，陜西 西安 710000；2.西安市北方醫(yī)院呼吸血液腎臟內(nèi)科，陜西 西安 710000

重癥肺部感染是常見呼吸內(nèi)科危重疾病，表現(xiàn)為痰多、氣喘等，控制不及時(shí)可造成多臟器功能衰竭，重則致死。資料顯示，重癥肺部感染發(fā)病率、病死率呈上升趨勢(shì)，是臨床死亡事件的重要因素[1]。研究指出，重癥肺部感染治療關(guān)鍵在于控制感染病灶[2]。病灶衍生分泌物可堵塞氣道，造成自主排痰困難，導(dǎo)致肺內(nèi)沉積分泌物難以被清除，進(jìn)而誘發(fā)炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)。而纖維支氣管鏡灌洗可通過灌洗清除肺內(nèi)黏稠分泌物，控制感染癥狀，改善氣道通氣。近年來，國(guó)內(nèi)外研究均發(fā)現(xiàn)，纖支鏡灌洗在肺部感染的診斷中應(yīng)用效果較好[3]，但該方式輔助治療是否能夠改善患者機(jī)體內(nèi)環(huán)境，仍有待進(jìn)一步探討。基于此，本研究對(duì)近年來我院收治的重癥肺部感染患者采用纖維支氣管鏡灌洗輔助抗感染治療，探討其臨床治療效果及對(duì)患者肺功能、血?dú)庵笜?biāo)、炎癥因子的影響?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年2月至2018年7月期間西安市北方醫(yī)院收治的156例重癥肺部感染患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合美國(guó)傳染病協(xié)會(huì)(Infectious Diseases Society of America，IDSA)與美國(guó)胸科學(xué)會(huì)(American Thoracic Society，ATS)聯(lián)合制定的重癥肺部感染判定標(biāo)準(zhǔn)[4]，均經(jīng)胸部X線、CT等檢查確診；(2)年齡18～80歲；(3)具有纖維支氣管鏡灌洗治療指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)惡性腫瘤；(2)血液系統(tǒng)疾?。?3)嚴(yán)重肝、腎等臟器功能障礙；(4)精神疾病、不配合治療；(5)合并其他感染性疾病；(6)近3個(gè)月內(nèi)有免疫抑制劑使用史；(7)對(duì)本研究藥物禁忌。按隨機(jī)數(shù)表法將156例患者分為觀察組和對(duì)照組各78例。兩組患者的性別、年齡、病程、疾病分類等一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者家屬知情同意。

表1 兩組患者的一般資料比較

1.2 方法 所有患者均給予常規(guī)治療，如祛痰平喘、退熱鎮(zhèn)靜、解痙、營(yíng)養(yǎng)支持等；并行45°抬高床頭，翻身拍背，每3 h/次。在此基礎(chǔ)上，對(duì)照組行抗感染治療：根據(jù)痰液藥敏結(jié)果給予抗生素(阿奇霉素等)，并實(shí)施小潮氣量機(jī)械通氣氧療。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)用纖維支氣管鏡灌洗治療：治療前6 h禁食；采用日本Olympus公司BF-XT40纖支鏡與套件，患者取仰臥位，咽、鼻腔麻醉，觀察影像學(xué)結(jié)果確定病變部位，經(jīng)人工氣道/鼻腔將纖支鏡放入達(dá)病變處，將氣道內(nèi)分泌物吸除；行痰液提取、培養(yǎng)、涂片，選擇痰液濃稠、量多的葉段支氣管進(jìn)行肺泡灌洗，注入20 mL生理鹽水，灌洗≤20 s，分次灌洗(次數(shù)不超過6次)，總量控制為100～150 mL，完成后將生理鹽水吸凈。負(fù)壓吸引后根據(jù)痰藥敏結(jié)果采用適量抗生素加于生理鹽水5 mL中注入病變處，撤出纖支鏡，治療1次/2 d，15～25 min/次。觀察持續(xù)治療10 d的效果。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)方法 治療前、治療10 d后，評(píng)估以下指標(biāo)：(1)肺功能。采用北京麥邦公司MSA99型肺功能儀測(cè)定最大通氣量(maximum minute ventilation，MMV)、肺 總 量(total lung capacity，TLC)、1 s用力呼氣量(forced expiratory volume in one second，F(xiàn)EV1)、最大呼氣中期流量(maximum midexpiratory flow，MMEF)。(2)血?dú)庵笜?biāo)。采用OPTI CCA-TS型血?dú)夥治鰞x(美國(guó)OPTIMedical Systems)測(cè)定動(dòng)脈血氧飽和度(arterial oxygen saturation，SaO2)、動(dòng)脈氧分壓(arterial oxygen pressure，PaO2)、二氧化碳分壓(partial pressure of carbon dioxide in artery，PaCO2)。(3)炎癥因子。抽取5 mL空腹肘靜脈血，30 min內(nèi)進(jìn)行10 min離心(3 000 r/min)，分離上層血清，-80℃保存?zhèn)錅y(cè)。6 h內(nèi)采用ELISA法測(cè)定巨噬細(xì)胞炎癥蛋白-1α(macraphage inflammatory protein-1α，MIP-1α)、降鈣素原(procalcitonin，PCT)、腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor，TNF-α)、超敏C反應(yīng)蛋白(hypersensitive C-reactive protein，hs-CRP)水平，試劑均購(gòu)自上海酶聯(lián)生物科技有限公司，操作依據(jù)試劑盒說明執(zhí)行。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn)[5]治愈：癥狀、肺部啰音消失，胸部影像提示感染灶吸收完全；顯效：癥狀明顯改善，胸部影像提示感染灶吸收≥50%；好轉(zhuǎn)：癥狀有所改善，20%≤感染灶吸收＜50%；無效：上述無改變或加重?？傆行?治愈率+顯效率+好轉(zhuǎn)率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(s)表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。均以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組患者治療前后的肺功能指標(biāo)比較 治療前兩組患者的各項(xiàng)肺功能指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；治療后，兩組患者的MMV、TLC、FEV1、MMEF水平明顯高于治療前，且觀察組的上述各項(xiàng)指標(biāo)明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表2兩組患者治療前后的肺功能指標(biāo)比較(

表2兩組患者治療前后的肺功能指標(biāo)比較(

注：與對(duì)照組治療后比較，a P＜0.05。

images/BZ_43_206_979_2273_1041.png2.09±0.38 3.23±0.54a 15.248＜0.01 2.03±0.36 2.42±0.45 5.977＜0.01觀察組78對(duì)照組78治療前治療后t值P值治療前治療后t值P值73.86±9.72 95.64±12.38a 12.221＜0.01 74.02±9.84 84.27±10.63 6.249＜0.01 3.97±0.59 5.34±0.73a 12.891＜0.01 3.89±0.55 4.51±0.62 6.607＜0.01 1.89±0.16 2.97±0.41a 21.672＜0.01 1.85±0.13 2.21±0.29 10.004＜0.01

2.2 兩組患者治療前后的血?dú)庵笜?biāo)比較 治療前兩組患者的血?dú)庵笜?biāo)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；治療后，兩組患者SaO2、PaO2水平升高，PaCO2水平降低，且觀察組SaO2、PaO2明顯高于對(duì)照組，PaCO2明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者治療前后后血?dú)庵笜?biāo)比較(

表3 兩組患者治療前后后血?dú)庵笜?biāo)比較(

注：與對(duì)照組治療后比較，a P＜0.05；1 mmHg=0.133 kPa。

images/BZ_43_1265_1620_2269_1679.png觀察組78治療前治療后t值P值治療前治療后t值P值75.02±9.86 93.21±12.23a 10.226＜0.01 75.69±9.91 84.19±10.57 5.181＜0.01 53.69±7.42 82.57±10.64a 19.663＜0.01 54.13±7.51 71.43±9.52 12.601＜0.01 59.54±7.81 40.15±6.03a 17.356＜0.01 60.07±7.92 49.61±6.48 9.028＜0.01對(duì)照組78

2.3兩組患者治療前后的炎癥因子比較 治療前兩組患者的炎癥因子水平比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；治療后，觀察組患者的MIP-1α、PCT、TNF-α、hs-CRP明顯低于其治療前和對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表4。

表4 兩組患者治療前后的炎癥因子比較(

表4 兩組患者治療前后的炎癥因子比較(

注：與對(duì)照組治療后比較，a P＜0.05。

觀察組images/BZ_43_206_2279_2273_2337.png93.64±12.85 9.86±2.12a 56.814＜0.001 91.96±12.34 13.52±2.98 54.571＜0.001 78對(duì)照組78治療前治療后t值P值治療前治療后t值P值63.25±8.27 21.09±4.28a 39.986＜0.001 64.03±8.36 35.91±5.72 24.517＜0.001 4.48±0.95 0.49±0.09a 36.928＜0.001 4.52±0.98 0.98±0.17 31.433＜0.001 235.27±38.63 135.42±17.08a 20.878＜0.001 236.51±38.72 163.74±20.02 14.744＜0.001

2.4 兩組患者的臨床療效比較 觀察組患者的治療總有效率為93.59%，明顯高于對(duì)照組的78.21%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.620，P=0.006＜0.05)，見表5。

表5 兩組患者的臨床療效比較(例)

3 討論

重癥肺部感染時(shí)，機(jī)體肺泡毛細(xì)血管內(nèi)膜炎癥將大量聚集，通透性增加，可引起炎癥介質(zhì)(PCT、TNF-α、白介素-6等)分泌，進(jìn)而加重患者病情。MIP-1α是酸性蛋白，可趨化炎癥細(xì)胞。研究發(fā)現(xiàn)，肺部感染患者的血清MIP-1α呈高表達(dá)[6]。且PCT、TNF-α、hs-CRP在機(jī)體產(chǎn)生嚴(yán)重感染時(shí)水平上升均較明顯。本研究中，治療后觀察組MIP-1α、PCT、TNF-α、hs-CRP水平降低，并低于對(duì)照組。由此可見，纖支鏡灌洗可在直視下細(xì)致觀察肺內(nèi)炎癥情況，通過灌洗能夠稀釋、清洗炎性分泌物，減少細(xì)菌毒素作用，抑制炎癥信號(hào)通路，降低感染部位炎癥因子表達(dá)，利于局部炎癥的好轉(zhuǎn)。而灌洗后局部注入抗生素，有效彌補(bǔ)了抗生素靜脈應(yīng)用時(shí)有效血藥濃度難以達(dá)到的不足[7]；同時(shí)可消除溶酶體、脂多糖造成的細(xì)胞膜損害，更有助于殺滅致病菌，增強(qiáng)抗感染效果，促炎癥吸收。

有研究顯示，重癥肺部感染患者以肺功能障礙為明顯體征之一，由于炎性介質(zhì)大量釋放、聚集，可導(dǎo)致纖毛功能降低、氣管損傷；加之肺組織黏稠分泌物增加，將導(dǎo)致反復(fù)感染、氣道阻塞，加重肺功能損害[8]。本研究中，治療后觀察組MMV、TLC、FEV1、MMEF改善優(yōu)于對(duì)照組，與Skoczynski等[9]研究相似。纖支鏡灌洗可清除痰液、炎性分泌物，疏通阻塞支氣管，優(yōu)化呼吸循環(huán)，進(jìn)而改善肺功能。且炎癥因子水平下降可加快消除肺泡水腫，避免肺組織內(nèi)皮細(xì)胞、纖維蛋白、上皮細(xì)胞出現(xiàn)黏連、增生、鈣化，進(jìn)一步保護(hù)肺泡功能、氣道，這對(duì)肺功能恢復(fù)起重要效用[10]。此外，研究表明：纖支鏡灌洗對(duì)肺疾病患者治療3個(gè)月的血?dú)庵笜?biāo)改善顯著，但對(duì)于肺部感染患者近期血?dú)庵笜?biāo)的影響尚無明確結(jié)論[11]。本研究中，治療10 d后觀察組SaO2、PaO2、PaCO2水平改善優(yōu)于對(duì)照組。考慮為纖支鏡灌洗可抑制“黏痰-炎癥-黏痰增加”的惡性循環(huán)，降低炎癥刺激，改善肺部情況，進(jìn)而優(yōu)化機(jī)體微循環(huán)，緩解缺氧缺血狀態(tài)，抑制致病菌活性、促病癥好轉(zhuǎn)，從而改善機(jī)體血?dú)狻?/p>

周立等[12]研究表明，纖支鏡灌洗治療有效率(90.00%)較常規(guī)對(duì)照組(76.00%)明顯高。本研究中，觀察組治療總有效率(93.59%)高于對(duì)照組(78.21%)。與上述研究相似，提示該治療方案可提高臨床療效。經(jīng)分析也與患者肺功能、血?dú)庵笜?biāo)改善及炎癥因子水平得到控制有關(guān)。但在實(shí)際操作中，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)患者體征，若出現(xiàn)心率＞120次/min或紫紺，或嚴(yán)重心律失常時(shí)，須停止操作，采用呼吸機(jī)輔助，加大吸氧濃度[13]；為避免纖支鏡引起的感染灶擴(kuò)散，應(yīng)嚴(yán)格規(guī)范操作，縮短操作過程，避免操作失誤，保證100～150 mL灌洗量，操作時(shí)間不超于30 min等，防止感染灶所致并發(fā)癥。