肖文香，劉紅梅，林忠賢

中信惠州醫(yī)院有限公司中信惠州醫(yī)院藥劑科1、呼吸科2，廣東 惠州 516001

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是一種持續(xù)性、進(jìn)展性的主要以氣道以及肺組織炎性病變?yōu)樘卣鞯募膊?，臨床表現(xiàn)主要為慢性咳嗽、喘息、氣短或者呼吸困難等。由于COPD患者體質(zhì)虛弱，長期存在免疫力低下現(xiàn)象，極易引發(fā)感染問題[1]。由細(xì)菌造成的感染不僅容易導(dǎo)致慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)的發(fā)生、發(fā)展，而且患者由于長期反復(fù)服用抗生素類藥物治療，其致病菌群不同于正常人，且細(xì)菌耐藥性也較高，這給感染治療也帶來一定困難[2]。本文旨在探討左氧氟沙星對老年慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)合并肺部感染患者免疫功能及預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年3月至2019年3月在中信惠州醫(yī)院有限公司中信惠州醫(yī)院呼吸科住院治療且符合以下納入標(biāo)準(zhǔn)的AECOPD合并肺部感染的患者80例，其中男性52例，女性28例；年齡50～78歲，平均(63.55±8.73)歲；病程2.5～28年，平均(14.52±7.14)年。根據(jù)隨機(jī)數(shù)表法將患者分為觀察組和對照組各40例。觀察組應(yīng)用左氧氟沙星治療，其中男性28例，女性12例；年齡60～78歲，平均(69.38±8.65)歲；病程6～22年，平均(14.44±7.08)年。對照組應(yīng)用頭孢哌酮鈉他唑巴坦鈉治療，其中男性24例，女性16例；年齡60～77年，平均(68.61±8.82)歲；病程6～24年，平均(14.57±7.16)年。兩組患者的性別、年齡、病程比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者知情同意并簽署同意書。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①所有患者均符合《慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)診治中國專家共識(2014年版)》中的標(biāo)準(zhǔn)[3]；②患者在入院治療前至少1個月內(nèi)未使用過任何抗菌藥物治療；③排除真菌感染性肺炎、肺結(jié)核、肺癌、支氣管擴(kuò)張、肺栓塞、肺膿腫等肺部疾??；④排除入院時急性加重病程超過5 d以及合并其他部位感染患者。

1.3 治療方法 兩組患者均在入院后行痰培養(yǎng)和藥敏檢查，在參照《慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)診治中國專家共識(2014年版)》中制定的治療方案基礎(chǔ)上給予止咳、平喘、吸氧、糾正酸堿平衡、糖皮質(zhì)激素、體位排痰等基礎(chǔ)治療。觀察組應(yīng)用鹽酸左氧氟沙星氯化鈉注射液(四川科倫藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H 20030050)0.6 g靜脈滴注，1次/d，硫酸阿米卡星注射液(遂成藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H41021170)0.4 g靜脈滴注，1次/d，每個療程為6 d，共兩個療程，然后根據(jù)患者藥敏試驗結(jié)果以及病情發(fā)展調(diào)整用量。對照組應(yīng)用頭孢哌酮鈉他唑巴坦鈉(8：1)(?？谄媪χ扑幑煞萦邢薰?，國藥準(zhǔn)字H20070233)2.25 g靜脈滴注，q8 h，硫酸阿米卡星注射液0.4 g靜脈注射，1次/d。每個療程為6 d，共兩個療程。然后根據(jù)患者病情進(jìn)行調(diào)整用藥。

1.4 免疫指標(biāo)及痰培養(yǎng)細(xì)菌學(xué)檢測 抽取患者治療前后清晨空腹靜脈血，上離心機(jī)以3 000 r/min離心10 min，取上清液上流式細(xì)胞儀進(jìn)行檢測，所應(yīng)用CD3+、CD4+、CD8+相關(guān)試劑盒由美國艾森生物科學(xué)公司提供，具體操作按說明書進(jìn)行。取患者清晨痰液2 mL進(jìn)行細(xì)菌性檢查，于薩布羅培養(yǎng)基(大衛(wèi)凱特公司)進(jìn)行培養(yǎng)，培養(yǎng)條件為35℃，時間為2 d。

1.5 預(yù)后評估 ①治療效果判定：治療12 d后根據(jù)患者治療癥狀、體征以及影像學(xué)檢查判定患者病情恢復(fù)情況?；颊咴谥委熀? d內(nèi)咳嗽、咳痰以及呼吸困難出現(xiàn)明顯減輕，肺部少許或者未及啰音、體溫、血象明顯下降，X線未及肺部陰影等視為顯效，若10 d內(nèi)出現(xiàn)上述變化視為有效，若10 d內(nèi)上述癥狀、體征未出現(xiàn)好轉(zhuǎn)甚至惡化則為無效[4]。②呼吸困難分級：采用英國呼吸研究委員會制定的關(guān)于慢性阻塞性肺疾病患者呼吸程度，分為0～4分，其中0分代表無呼吸困難，4分為靜止時仍存在呼吸困難[5]；③運動耐力時間及6 min步行距離：運動耐力時間是指患者所能夠獨立行走的最長時間，6 min步行距離是指患者在6 min內(nèi)能夠前進(jìn)的最大距離[6]。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者痰培養(yǎng)病原菌種類比較 80例患者中，單一感染72例(90.0%)，混合感染8例(10.0%)，共檢出88株病原體。其中革蘭陰性菌69株(78.40%)，革蘭陽性菌19株(21.59%)。兩組患者所檢測出病原菌種類以及所占比例比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

表1 兩組患者的病原菌種類比較[例(%)]

2.2 兩組患者治療前后的免疫學(xué)指標(biāo)比較 治療前兩組患者的CD3+、CD4+、CD8+及CD4+/CD8+比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；治療后兩組患者的CD3+、CD4+和CD4+/CD8+明顯優(yōu)于治療前，且觀察組治療后的CD3+、CD4+和CD4+/CD8+明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；但兩組患者治療前后的CD8+比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表2。

表2 兩組患者治療前后的免疫學(xué)指標(biāo)比較

表2 兩組患者治療前后的免疫學(xué)指標(biāo)比較

注：與本組治療前比較，a P＜0.05。

images/BZ_32_206_316_2273_429.png2.47±0.38a 2.11±0.32a 4.583＜0.05觀察組對照組t值P值40 40 53.43±5.58 53.41±5.62 0.016 0.987 67.89±6.88a 60.22±6.89a 4.982＜0.05 26.44±2.41 26.23±2.38 0.392 0.696 40.02±3.22a 31.27±3.25a 12.096＜0.05 22.43±2.82 22.30±2.88 0.204 0.839 21.33±3.01 22.04±2.98 1.060 0.292 1.77±0.31 1.76±0.30 0.147 0.884

2.3 兩組患者的治療效果比較 觀察組患者的治療總有效率為95.0%，明顯高于對照組的82.5%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=3.331，P=0.047＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者的治療效果比較(例)

2.4 兩組患者的呼吸困難評分、運動耐力時間和6 min步行距離比較 治療后觀察組患者的呼吸困難評分明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；但兩組運動耐力時間以及6 min步行距離比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表4。

表4 兩組患者的呼吸困難評分、運動耐力時間和6 min步行距離比較

表4 兩組患者的呼吸困難評分、運動耐力時間和6 min步行距離比較

組別例數(shù)觀察組對照組t值P值40 40呼吸困難評分(分)1.22±0.17 2.30±0.24 23.225＜0.05運動耐力時間(min)9.92±2.51 10.08±2.55 0.283 0.778 6 min步行距離(m)372.15±38.84 357.62±40.18 1.644 0.104

3 討論

慢性阻塞性肺疾病由于呼吸功能受限，導(dǎo)致不能及時排出呼吸道內(nèi)分泌物，加之患者自身免疫力低下，因此極易發(fā)生肺部感染。研究發(fā)現(xiàn)，肺部感染是COPD急性加重的重要因素。由于患者長期不正規(guī)服用大量抗生素以及激素，導(dǎo)致感染菌群發(fā)生變化，許多平常非致病菌變成致病菌，并且產(chǎn)生多種耐藥菌，給治療帶來困難[7]。研究發(fā)現(xiàn)，COPD患者肺部感染的主要致病菌為革蘭陰性桿菌，并且其中1/3為新菌株。由于這些菌株多為呼吸道定植菌，其對機(jī)體局部免疫機(jī)制不敏感，因此治療起來十分困難[8]。本研究發(fā)現(xiàn)，入選的AECOPD合并肺部感染的特點為：①單一感染為主，存在混合感染情況；②致病菌多為革蘭陰性菌，包括常見的銅綠假單孢菌、鮑曼不動桿菌、肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌，也有如洋蔥伯克霍爾德氏菌、嗜麥芽窄食單胞菌、異型枸櫞酸桿菌等不常見的菌株。因此在治療上需要使用廣譜抗生素聯(lián)合治療，以期有效的控制病情。

本研究中，觀察組采用左氧氟沙星治療取得良好的效果。左氧氟沙星屬于第三代喹諾酮類抗生素，其抗菌特點是抑制細(xì)胞內(nèi)DNA旋轉(zhuǎn)酶，誘導(dǎo)其分解，影響其復(fù)制，從而達(dá)到抑菌作用。其特點是抗菌譜廣，耐藥菌少，對多數(shù)革蘭陰性菌、金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌等革蘭陽性菌均有明顯的抑制作用[9]。其還具有較強(qiáng)的組織滲透性，在支氣管黏膜處、肺組織分泌液中均可檢測出較高的濃度。因此，其治療有效率更高。有研究對受檢者服用500 mg左氧氟沙星，12 h后發(fā)現(xiàn)其肺部上皮細(xì)胞襯液內(nèi)藥物濃度是血漿內(nèi)的2倍多，而肺內(nèi)巨噬細(xì)胞中藥物濃度則是血液中的12倍。證實了其有較好的組織滲透性，能夠在肺內(nèi)達(dá)到較高的有效濃度[10]。這也是其相較于其他抗生素的優(yōu)勢所在。本研究還應(yīng)用了頭孢哌酮鈉他唑巴坦鈉作為左氧氟沙星的治療對照，其屬于第三代頭孢，對革蘭陰性需氧菌如大腸桿菌、肺炎克雷伯桿均有明顯的抑制作用。并且頭孢哌酮鈉他唑巴坦鈉對具有β內(nèi)酰胺類抗生素耐藥菌株也有較好的抑制作用，因此是臨床上治療感染的常用藥物。通過對比發(fā)現(xiàn)，左氧氟沙星治療后患者免疫功能明顯優(yōu)于頭孢哌酮鈉他唑巴坦鈉，這可能是由于左氧氟沙星穿透性強(qiáng)，在肺內(nèi)聚集濃度高，抑制肺部感染明顯，從而改善患者癥狀，提高了血氧水平，使患者免疫學(xué)指標(biāo)得到提升，因此患者CD3+、CD4+、CD8+及CD4+/CD8+改善明顯優(yōu)于對照組。在對治療效果以及患者治療后恢復(fù)情況對比中也發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用左氧氟沙星患者總治療效果較好，以及治療后呼吸困難評分也較高，因此認(rèn)為左氧氟沙星在治療AECOPD合并肺部感染上有優(yōu)勢。

綜上所述，老年AECOPD合并肺部感染應(yīng)用左氧氟沙星治療優(yōu)勢大，患者免疫功能恢復(fù)明顯，呼吸困難改善顯著，因此值得臨床上推廣應(yīng)用。