毛明潔，王巧鳳，李紅梅，袁森，張?jiān)?/p>

西安市北方醫(yī)院心血管內(nèi)一科，陜西 西安 710043

病態(tài)竇房結(jié)綜合征(sick sinussyndrome，SSS)是以心律失常為主要表現(xiàn)的一種疾病，在臨床中又被稱為“快慢綜合征”?；颊咴诎l(fā)病時，由于竇房結(jié)和周圍心肌組織存在病理改變，激動傳出會出現(xiàn)障礙，心房接收不到來自竇房結(jié)的神經(jīng)興奮刺激，就會發(fā)生不規(guī)則的異位激動，進(jìn)而發(fā)生室上性心律失常[1-2]。一部分SSS患者會出現(xiàn)長間歇、心房不應(yīng)期離散度增加和早搏的情況，影響了傳導(dǎo)方向。而當(dāng)心肌發(fā)生病變時，異性傳導(dǎo)情況更加明顯，進(jìn)而引發(fā)心房纖顫。在心房植入電極是治療病竇綜合征的常用方法，然而不同的植入部位、起搏頻率會導(dǎo)致不同的術(shù)后房顫發(fā)生率。本文著重分析SSS患者不同心房起搏部位及不同起搏頻率對術(shù)后房顫發(fā)生的影響，以期為臨床診療提供理論指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取西安市北方醫(yī)院心血管內(nèi)一科2017年12月至2018年12月收治且符合以下納入和排除標(biāo)準(zhǔn)的90例SSS患者為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察組和對照組，每組45例。觀察組中男性31例，女性14例；年齡42～70歲，平均(56.3±7.1)歲；合并高血壓28例，冠心病7例，糖尿病10例。對照組中男性30例，女性15例；年齡45～72歲，平均(58.1±8.5)歲；合并高血壓26例，冠心病11例，糖尿病8例。兩組患者的臨床資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者及其家屬均知情并簽署同意書。

1.2 病例選擇 (1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)心臟彩超、血常規(guī)等檢查，確診為SSS；②在術(shù)前24 h經(jīng)食道超聲檢查未發(fā)現(xiàn)左心房和心耳血栓患者，符合心臟起搏器植入指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有手術(shù)禁忌患者；②合并持續(xù)性房顫、瓣膜病、慢阻肺、甲亢及心肌病患者。

1.3 治療方法 兩組患者均采用心房電極植入，其中對照組將心房電極植入右心耳，觀察組將心房電極植入低位房間隔。具體操作方法如下：①在患者左側(cè)鎖骨下方行靜脈穿刺，穿刺后放置冠狀竇電極。在三點(diǎn)鐘方向上放置LAO45°CS1-2，并以此為標(biāo)準(zhǔn)測量電生理的具體參數(shù)；②利用Seldinger方法在患者右側(cè)鎖骨下方進(jìn)行2次靜脈穿刺，并放置2根J形導(dǎo)絲，做皮下切口，形成皮下囊袋；③根據(jù)導(dǎo)絲的方向，在患者的心房心室電極放上T形鞘，在右心耳處被動固定或在地位房間隔主動固定。植入心房主動電極要選擇1根直導(dǎo)絲，在距離頭部4 cm的位置塑成J形，應(yīng)用LAO45°體位來調(diào)整導(dǎo)線，讓頭部指向患者脊柱的方向。

1.4 觀察指標(biāo)與檢測方法 測量并比較兩組患者心房、心室的電極參數(shù)，包括起搏閾值、感知及阻抗。電極植入完成后，采用起搏測試儀將心房起搏頻率設(shè)定為60 bpm、70 bpm和80 bpm三個區(qū)間，測量不同的起搏部位和頻率影響下相關(guān)參數(shù)，包括P波到左房的傳導(dǎo)時間(起搏信號到CS1-2A波間期)及左側(cè)房室間期(PR間期-P波到CS1-2波間期)。

1.5 隨訪方法 患者手術(shù)后的第1個月、第3個月、第6個月進(jìn)行隨訪。隨訪方式為門診隨訪，隨訪內(nèi)容為是否有心房心室電極參數(shù)、是否發(fā)生脫位、感染和房顫等并發(fā)癥。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，均以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的術(shù)中參數(shù)比較 兩組患者在治療期間未發(fā)生并發(fā)癥以及起搏和感知功能障礙的情況。觀察組房顫發(fā)生率為0，明顯低于對照組的15.6%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；觀察組患者P波到左房的傳導(dǎo)時間短于對照組，左側(cè)的房室間期延長大于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；相比于低起搏頻率，兩組間高起搏頻率更能延長左側(cè)房室間期，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者的術(shù)中參數(shù)比較

表1 兩組患者的術(shù)中參數(shù)比較

images/BZ_28_1265_1120_2269_1179.png心房電極參數(shù)起搏閾值(V)感知(mV)阻抗(mΩ)心室電極參數(shù)起搏閾值(V)感知(mV)阻抗(mΩ)P波到左房的傳導(dǎo)時間(ms)60 bpm 70 bpm 80 bpm左側(cè)房室間期60 bpm 70 bpm 80 bpm 0.5±0.1 4.5±1.8 500.2±130.1 0.6±0.2 5.1±0.5 480.4±142.2 0.000 0.432 0.931 1.000 0.641 0.364 0.5±0.1 10.2±4.2 653.2±280.9 0.4±0.3 9.6±3.8 590.7±118.5 0.002 1.671 1.363 1.000 0.174 0.182 46.2±11.3 42.1±12.7 44.1±17.3 101.1±26.4 105.8±13.8 115.3±13.4 8.342 15.553 14.960 0.001 0.001 0.001 126.3±26.1 131.1±28.5 150.2±31.6 108.2±29.4 111.3±24.4 125.1±21.2 2.452 2.733 2.231 0.002 0.000 0.031

2.2 隨訪結(jié)果 兩組患者心房和心室的起搏參數(shù)為正常值水平，均無感染、脫位等并發(fā)癥出現(xiàn)。術(shù)后1年觀察組患者未發(fā)生房顫，對照組7例患者發(fā)生陣發(fā)性房顫，經(jīng)藥物治療后轉(zhuǎn)變?yōu)槠鸩穆伞?/p>

3 討論

起搏器植入治療是SSS重要的治療方法，但部分患者會發(fā)生房顫并發(fā)癥。分析其主要原因?yàn)榉胖闷鸩骱髸淖冃呐K正常的激動順序，導(dǎo)致心房心室之間收縮不同步，進(jìn)而引發(fā)房顫。而當(dāng)房顫發(fā)生時，又會影響起搏器的功能，造成患者發(fā)生血栓，威脅其生命質(zhì)量。大量臨床實(shí)驗(yàn)證實(shí)，不同的起搏部位和起搏頻率會產(chǎn)生不同的血流動力學(xué)改變，影響到心房心室之間收縮的同步性，都會對發(fā)生房顫造成影響[3-5]。因此調(diào)整起搏的位置和頻率，對降低房顫發(fā)生率有很大優(yōu)勢。

在本次研究中，兩組患者在治療期間未發(fā)生并發(fā)癥以及起搏和感知功能障礙的情況，且觀察組患者在術(shù)后1年內(nèi)都沒有發(fā)生心房電極脫位、感染等并發(fā)癥，說明低位房間隔起搏更具有安全性。在以往的治療中，通常將起搏器植入在右心耳，操作過程復(fù)雜，不容易發(fā)生脫位[6]。但該種植入方法導(dǎo)致患者在術(shù)后發(fā)生房性心律失常。分析其原因，是因?yàn)橛倚亩谄鸩珪r候延長了P波的時間，會增加患者心房不應(yīng)期的離散程度。隨著PR間期的變長，心室充盈的時間就會隨之變短，心房和心室的收縮無法同步進(jìn)行，會更加凸顯二尖瓣的反流問題，增加了左房的壓力，更容易發(fā)生房顫[7-9]。由此看來，傳統(tǒng)的右心耳起搏位置會讓心房間的傳導(dǎo)時間變長，延遲左房激動時間，導(dǎo)致微折返現(xiàn)象出現(xiàn)。而左側(cè)房室收縮不同步就會提升房性心律失常的發(fā)生率。

為改善這一結(jié)果，眾多醫(yī)學(xué)工作者進(jìn)行了大量研究，以期找到一個更合適的起搏位置來降低房顫發(fā)生率。國外心內(nèi)科專家在臨床實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，如果在患者的高位房間隔、卵圓孔的后半部分和冠狀竇口的位置上放上心房電極的時候，將P波時間調(diào)整到＞120 ms冠狀竇口起搏時，P波時間縮短情況最明顯。后將心房電極放置在低位房間隔和右心耳位置，利用對照試驗(yàn)的方法觀察房顫發(fā)生率。研究結(jié)果表明，在心房起搏心律時，與右心耳起搏相比，血流動力學(xué)指數(shù)參數(shù)、左心房進(jìn)行主動收縮的速度都得到了比較明顯的變化[10-11]。選擇低位間隔起搏，能有效降低心房間傳導(dǎo)的延遲以及心房激動的時間，讓心房間的收縮達(dá)到一個統(tǒng)一的狀態(tài)。和傳統(tǒng)的右心耳位置起搏相比，P波時間更短，減少了在手術(shù)后發(fā)生房顫的概率。之所以出現(xiàn)這種情況，是因?yàn)樾姆吭谝种破陂g就產(chǎn)生了收縮，心房的節(jié)律被調(diào)整，在延長期之前就進(jìn)行了收縮，也調(diào)整了心房基質(zhì)電的生理特征[12-13]。通過本研究結(jié)果來看，雖然心房間傳導(dǎo)時間不能單純依據(jù)P波到左房傳導(dǎo)時間來定，但也能在一定程度上看出心房傳導(dǎo)時間是否出現(xiàn)了延遲的現(xiàn)象。從發(fā)患者群上來看，中老年這一人群更加容易發(fā)生病態(tài)竇房結(jié)綜合征，分析其原因，隨著人年齡的上升，竇房結(jié)功能是不斷下降的，發(fā)放沖動和年輕時相比有了很大程度的降低，加上心房不應(yīng)期離散度升高，更加容易發(fā)生房性的心律失常。為改善這一現(xiàn)狀，提高心房起搏頻率，增加起搏的次數(shù)，也能對抑制心房異位激動起到緩解的作用，進(jìn)而降低房顫發(fā)生率[14-15]。

綜上所述，低位房間隔起搏時，病態(tài)竇房結(jié)綜合征患者發(fā)生房顫的風(fēng)險(xiǎn)會更小，在臨床中可適當(dāng)提高心房起搏頻率，降低房顫發(fā)生率。但在本研究中，存在樣本數(shù)量少、隨訪時間短等特點(diǎn)，因此研究結(jié)果可能缺乏一定的客觀性，未來還需要通過大量樣本進(jìn)行對照研究證實(shí)。