左 廣 張皓翔 高天慈 杜雙慶

(河北中醫(yī)學(xué)院研究生院2018級(jí)碩士研究生，河北 石家莊 050091)

骨關(guān)節(jié)炎為臨床常見(jiàn)病，其特征是關(guān)節(jié)軟骨下骨質(zhì)硬化、滑膜改變和滑膜潤(rùn)滑性下降[1]。膝骨關(guān)節(jié)炎(knee osteoarthritis，KOA)在所有骨關(guān)節(jié)炎中占比較大[2]，其發(fā)病機(jī)制尚不明確，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為主要與炎癥因子、細(xì)胞合成與代謝等有關(guān)[3]。中藥內(nèi)服、外用等治療手段在KOA的治療中起著重要作用，另外針灸推拿、正骨手法等治療方法也應(yīng)用廣泛[4-5]。2019-05—2020-02，我們采用正骨手法聯(lián)合麝香追風(fēng)止痛膏治療KOA 54例，并與正骨手法治療54例對(duì)照，觀察療效及對(duì)疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)、西安大略和麥克馬斯特大學(xué)(WOMAC)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評(píng)分的影響，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部108例均為河北中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院骨傷三科門(mén)診KOA患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為2組。治療組54例(后退出1例)，男20例，女34例；年齡48～65歲，平均(56.98±7.08)歲；病程1～8年，平均(5.09±2.87)年；體質(zhì)量指數(shù)21～30，平均25.16±3.79。對(duì)照組54例，男16例，女38例；年齡45～67歲，平均(56.87±7.32)歲；病程1～9年，平均(5.74±2.5)年；體質(zhì)量指數(shù)21～31，平均24.9±3.81。2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《骨關(guān)節(jié)炎診療指南(2018年版)》[6]。①近1個(gè)月內(nèi)反復(fù)的膝關(guān)節(jié)疼痛；②X線片(站立位或負(fù)重位)示關(guān)節(jié)間隙變窄，軟骨下骨硬化和(或)囊性變、關(guān)節(jié)邊緣骨贅形成；③年齡≥50歲；④晨僵時(shí)間≤30 min；⑤活動(dòng)時(shí)有骨摩擦音(感)。滿足診斷標(biāo)準(zhǔn)①以及②③④⑤條中的任意2條，可診斷為KOA。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合上述西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②近期(2周)無(wú)非甾體類(lèi)抗炎藥物應(yīng)用史，未接受其他方式治療；③年齡40～70歲；④患者依從性強(qiáng)，配合治療；⑤患者均簽署知情同意書(shū)；⑥試驗(yàn)方案經(jīng)河北中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查通過(guò)。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①膝關(guān)節(jié)手術(shù)史；②對(duì)試驗(yàn)藥物過(guò)敏的患者；③同時(shí)患有風(fēng)濕、腫瘤、化膿、結(jié)核或伴有代謝性疾病的患者；④合并有肝、腎、嚴(yán)重心腦血管疾病及精神病患者；⑤妊娠期及哺乳期女性；⑥患有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥。

1.2.4 剔除標(biāo)準(zhǔn) 凡不符合納入標(biāo)準(zhǔn)而被誤納入的病例，符合納入標(biāo)準(zhǔn)而納入后未曾用藥的病例及對(duì)本觀察相關(guān)藥物過(guò)敏者，患者依從性差、發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥或特殊生理變化等不宜繼續(xù)接受本研究治療方案，以及未按規(guī)定用藥者。

1.3 治療方法

1.3.1 對(duì)照組 予正骨療法。醫(yī)者首先對(duì)患者下肢前側(cè)、大腿后側(cè)(臀大肌至跟腱)使用按、揉等理筋手法進(jìn)行松解，再針對(duì)大腿內(nèi)側(cè)肌群進(jìn)行松解，每次10 min，在進(jìn)行正骨治療前，向患者解釋?zhuān)〉门浜?，尋找腰部壓痛點(diǎn)，然后使用按、揉法以放松局部肌肉，協(xié)助患者于正骨椅上取適宜體位，術(shù)者觸摸棘突病變位置，例如病變部位棘突向左偏，囑患者左手放于頭部，術(shù)者右手拇指按住左偏的棘突進(jìn)行定點(diǎn)，左手則自患者左側(cè)的腋下向前拉住患者右肩，彎曲患者腰椎，使力點(diǎn)到達(dá)拇指所按部位，同時(shí)向左側(cè)進(jìn)行旋轉(zhuǎn)，當(dāng)出現(xiàn)指下有力的傳動(dòng)感、伴有“喀嗒”聲后，施術(shù)完畢。正骨治療每2 d 1次。

1.3.2 治療組 在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上予麝香追風(fēng)止痛膏(重慶希爾安藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字Z20027408)貼于膝關(guān)節(jié)患處，每日1次，每次8 h。

1.3.3 療程及其他 2組均治療2周，用藥期間忌食辛辣、油膩之品。

1.4 觀察指標(biāo) ①2組治療前后采用疼痛VAS[7]評(píng)價(jià)患者疼痛情況。在紙上畫(huà)一10 cm的直線，兩端分別標(biāo)注0(無(wú)痛)和10(最劇烈的疼痛)，最高分為10分?；颊吒鶕?jù)具體情況自行標(biāo)注代表疼痛程度的點(diǎn)。②2組治療前后采用WOMAC骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)[8]評(píng)價(jià)膝關(guān)節(jié)功能，對(duì)疼痛(行走、上下樓梯、站立等)、僵硬(早起、休息期間等)及軀體功能(行走、上下公交車(chē)、彎腰、購(gòu)物等)進(jìn)行評(píng)分，滿分96分，得分越低說(shuō)明功能越好。③不良反應(yīng)觀察。治療期間注意觀察膏藥貼敷處的皮膚變化。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 治愈：疼痛VAS 0分，關(guān)節(jié)活動(dòng)功能恢復(fù)正常；顯效：疼痛VAS 0～2分，活動(dòng)功能基本恢復(fù)正常；有效：疼痛VAS 0～3分，活動(dòng)功能較治療前有好轉(zhuǎn)；無(wú)效：VAS評(píng)分無(wú)變化，關(guān)節(jié)功能無(wú)變化[6]。

2 結(jié) 果

2.1 2組治療前及治療1周、2周疼痛VAS比較 見(jiàn)表1。

表1 2組治療前及治療1周、2周疼痛VAS比較 分，

由表1可見(jiàn)，治療1、2周后2組疼痛VAS均較本組治療前降低(P<0.05)，治療2周后較本組治療1周降低(P<0.05)，且治療1、2周后治療組均低于對(duì)照組同期(P<0.05)。

2.2 2組治療前后WOMAC骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評(píng)分比較 見(jiàn)表2。

表2 2組治療前后WOMAC骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評(píng)分比較 分，

由表2可見(jiàn)，治療后2組WOMAC骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)各項(xiàng)評(píng)分及總分均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療后治療組均低于對(duì)照組(P<0.05)。

2.3 2組療效比較 見(jiàn)表3。

表3 2組療效比較 例

由表3可見(jiàn)，2組總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組療效優(yōu)于對(duì)照組。

2.4 不良反應(yīng) 治療組2例出現(xiàn)瘙癢、紅疹等皮膚過(guò)敏現(xiàn)象，暫停用藥1～2 d后不良反應(yīng)減輕，未影響療效觀察。

3 討 論

KOA受年齡增長(zhǎng)的影響較大，以膝關(guān)節(jié)軟骨退變?yōu)橹饕卣鳎颊呦リP(guān)節(jié)負(fù)重困難，肢體殘疾，關(guān)節(jié)腫痛、變形、活動(dòng)受限為其主要臨床癥狀[9]?！豆顷P(guān)節(jié)炎診療指南(2018年版)》[5]指出，針對(duì)KOA的治療應(yīng)分階梯、個(gè)體化治療，針對(duì)不同程度的病情采取相應(yīng)的治療措施，以達(dá)到緩解疼痛、減輕活動(dòng)受限的目的?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)通常采取口服藥物或手術(shù)治療，近期新的方法如沖擊波、基因治療等也相繼有學(xué)者報(bào)道[10]。臨床中，藥物治療在慢性肌肉骨骼疼痛的管理中發(fā)揮著舉足輕重的作用，如非甾體類(lèi)消炎鎮(zhèn)痛藥、肌肉松弛劑等[11]。但常規(guī)口服非甾體類(lèi)抗炎藥物治療KOA療程長(zhǎng)，副作用大，會(huì)增加上消化道、腦、腎、心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)。故尋求中醫(yī)特色療法，特別是中醫(yī)外治法，對(duì)KOA的治療意義重大。

KOA屬中醫(yī)學(xué)“痹證”范疇。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，KOA多與外感風(fēng)、寒、濕邪，年老體衰等因素有關(guān)，責(zé)之肝腎不足，而又外邪侵襲，屬本虛標(biāo)實(shí)證?！毒霸廊珪?shū)》亦曰：“痹者，閉也，以氣血為邪所閉，不得通行而病也?！被颊吣昀?，氣血虧虛，肝腎不足，復(fù)感風(fēng)、寒、濕等外邪，邪氣閉阻經(jīng)絡(luò)，氣血運(yùn)行不利，不通則痛。《素問(wèn)·痹論》云“痹，其時(shí)有死者……其入臟者死；其留連筋骨間者，疼久；其留皮膚者，易已”，這是基本符合KOA的病程發(fā)展的，較早地控制患者膝關(guān)節(jié)腫痛、活動(dòng)不利等癥狀，可提高患者生活質(zhì)量，使患者避免行手術(shù)治療?！端貑?wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》云:“氣傷痛,形傷腫?！薄秲?nèi)經(jīng)》中“氣與形”亦言“氣與血”，臨床觀察所見(jiàn)，KOA患者初期出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)腫痛，進(jìn)而出現(xiàn)活動(dòng)不利，因此有必要在疾病早期進(jìn)行干預(yù)，以減緩病程進(jìn)展。治療原則為溫通經(jīng)脈，散寒止痛。本研究中麝香追風(fēng)止痛膏由松香、凡士林、羊毛脂等作為基質(zhì)，麝香追風(fēng)止痛流浸膏(人工麝香、生草烏、生川烏、乳香、沒(méi)藥、馬錢(qián)子、肉桂、香加皮、積雪草、骨碎補(bǔ))為主要成分，輔以薄荷腦、顛茄流浸膏等[12]。《難經(jīng)·二十二難》曰“血得溫而行，得寒而凝”，《素問(wèn)·調(diào)經(jīng)論》也認(rèn)為“氣血者，喜溫而惡寒，寒則泣不能流，溫則消而去之”。麝香追風(fēng)止痛膏中以人工麝香、川烏、草烏、馬錢(qián)子辛溫之品溫經(jīng)除寒；再加人工麝香之走竄與草烏、川烏、肉桂之辛溫配伍，能通諸竅之不利，開(kāi)經(jīng)絡(luò)之壅遏；乳香、沒(méi)藥乃宣通臟腑、流通經(jīng)絡(luò)之要藥；香加皮祛風(fēng)濕，強(qiáng)筋骨；積雪草消腫利濕止痛；骨碎補(bǔ)為傷科要藥，可活血續(xù)傷，補(bǔ)腎強(qiáng)骨。諸藥合用，共奏祛風(fēng)除濕、溫經(jīng)散寒止痛之功效[13]。麝香追風(fēng)止痛膏臨床使用時(shí)，有效藥物成分通過(guò)表皮滲透作用發(fā)揮局部治療作用。中藥橡膠膏劑是一種經(jīng)過(guò)改良的藥物透皮制劑，與散劑等傳統(tǒng)劑型相比，可改善患者順應(yīng)性，使用方便[14]。中醫(yī)正骨手法在治療KOA方面主要以糾正小關(guān)節(jié)錯(cuò)位，調(diào)整人體脊柱—骨盆—膝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)力線，糾正不良應(yīng)力，以及改善膝關(guān)節(jié)的受力點(diǎn)，恢復(fù)膝關(guān)節(jié)內(nèi)外平衡，從整體出發(fā)，正骨筋柔[15]。

本研究結(jié)果顯示，2組治療后疼痛VAS、WOMAC骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評(píng)分均降低(P<0.05)，治療組均低于對(duì)照組(P<0.05)；治療組臨床療效優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。說(shuō)明麝香追風(fēng)止痛膏可有效改善患者疼痛癥狀及關(guān)節(jié)功能，增強(qiáng)正骨手法治療KOA的療效。此外，治療組有2例出現(xiàn)輕度皮膚過(guò)敏現(xiàn)象，但未影響治療。說(shuō)明麝香追風(fēng)止痛膏臨床應(yīng)用安全。

綜上所述，正骨手法聯(lián)合麝香追風(fēng)止痛膏治療KOA療效確切，且不良反應(yīng)少，值得臨床推廣。然而本研究也存在一些不足，例如樣本量較少，缺少安全性評(píng)估，也缺乏大樣本遠(yuǎn)期療效研究。