楊先兵

一、案情簡介

（一）案例一

劉某，男，52歲，2018年5月8日因車禍致右大腿腫痛、活動受限就診于當?shù)蒯t(yī)院。查體：右大腿上段腫脹、壓痛，骨擦音及骨擦感明顯，伴右大腿活動受限；X片顯示右股骨近端骨折，右人工髖關節(jié)置換術后；入院完善相關檢查后，行“右側髖關節(jié)假體取除后，再次髖關節(jié)置換，骨折內(nèi)固定術”，術中取出人工股骨頭柄，復位右股骨骨折后予鋼板內(nèi)固定，擴股骨髓腔后取合適股骨頭假體置入股骨內(nèi)接上股骨陶瓷頭，復位髖關節(jié)；術后予對癥支持治療，病情好轉(zhuǎn)后出院。出院診斷：1.右股骨近端骨折；2.右側人工髖關節(jié)置換術后。2018年8月經(jīng)當?shù)罔b定機構以右髖關節(jié)置換術后評定為九級傷殘，現(xiàn)因保險理賠對鑒定意見存在異議，當?shù)胤ㄔ何匈F州省司法警察醫(yī)院法醫(yī)學司法鑒定所對其九級傷殘與車禍之間是否存在因果關系進行傷病關系鑒定。鑒定時檢查：右下肢稍跛行，右髖關節(jié)活動稍受限，X片見右人工髖關節(jié)置換術后，右股骨陳舊性骨折內(nèi)固定在位，測量雙側股骨長度等長。

（二）案例二

吳某，男，29歲，2015年11月27日因車禍致腰背部及髖部疼痛就診于當?shù)蒯t(yī)院。既往病史：4+年前曾因強直性脊柱炎、雙側股骨頭壞死，行雙側內(nèi)收肌切斷術及左股骨頭打孔減壓術治療。入院查體：腰背部壓痛、叩痛，活動受限，局部未見明顯畸形；右髂棘、髖部外側、雙大腿根部見陳舊性手術瘢痕，雙側髖部壓痛、叩痛，骨盆擠壓、分離試驗陽性，雙側髖關節(jié)活動受限、以右側明顯。診療經(jīng)過：入院予骨盆頭帶固定、患肢牽引、補液對癥治療，病情穩(wěn)定后行右股骨頸閉合復位空心螺紋釘內(nèi)固定術治療。出院診斷：1.雙側股骨頸骨折；2.雙側股骨頭缺血性壞死；3.強制性脊柱炎。現(xiàn)因處理理賠糾紛需要，當?shù)胤ㄔ何袑ζ鋫麣埑潭冗M行法醫(yī)學鑒定。鑒定時檢查：呈搖擺步態(tài)行走，直立行坐困難；雙髖關節(jié)活動嚴重受限，受限程度無差異。復閱2015年11月27日CT片及X片見：雙側股骨頸骨折，對位對線可，雙側股骨頭壞死，雙側髖關節(jié)間隙模糊、骨性融合。

二、案例討論

（一）髖關節(jié)解剖結構及其功能

髖關節(jié)由髖臼和股骨頭組成，屬于球窩關節(jié)，其形態(tài)特點是臼深、頭呈半球形，關節(jié)囊堅韌厚實，周圍有強大的肌肉韌帶覆蓋，因而具有較大的強度和穩(wěn)定性，以實現(xiàn)下肢的負重和運動功能，髖關節(jié)的運動功能包括前屈后伸、外展內(nèi)收、內(nèi)旋外旋等三個軸位六個方向運動[1]。外傷（如股骨頸骨折）或者自身疾?。ㄈ鐝娭毙约怪?、股骨頭壞死致髖關節(jié)融合）均可造成髖關節(jié)活動功能障礙[2]。

（二）法醫(yī)學鑒定

現(xiàn)行《人體損傷致殘程度分級》（以下簡作《分級》）關于傷殘的定義關鍵詞為人體組織器官結構破壞或者功能障礙，其中組織器官結構破壞指缺失或部分缺失、畸形或形態(tài)異常，功能障礙指功能降低、功能喪失及功能紊亂，而其鑒定原則也是圍繞以組織器官結構破壞或功能障礙為前提條件，對存在因果關系的損傷治療后果或結局為依據(jù)實事求是進行鑒定，因目前法醫(yī)學界對損傷參與度的表述原則及方法缺乏統(tǒng)一的規(guī)范，故當存在損傷與原有傷病共存時，根據(jù)損傷本身在損傷結局中的原因力大小，以完全作用、主要作用、同等作用、次要作用、輕微作用、沒有作用的方式表述[3]；同時，與既往其他鑒定標準一樣，《分級》標準也是采用條款列舉式表述方法的標準，結合其對于傷殘的定義及鑒定原則特點，標準中具體條款內(nèi)容皆是損傷治療后果或結局,換句話說，即《分級》標準上的條款內(nèi)容要么是原發(fā)性損傷本身，要么是與原發(fā)性損傷存在因果關系的并發(fā)性或后遺癥。

案例一中，劉某原發(fā)性損傷為右股骨干骨折，存在組織器官結構破壞，損傷治療結局為右人工髖關節(jié)再置換術及股骨干骨折內(nèi)固定術，常規(guī)按照《分級》標準條款可以髖關節(jié)置換術評定九級傷殘，但筆者認為，傷者損傷治療結局存在傷病關系處理問題，傷者傷前右髖關節(jié)系人工髖關節(jié)，因股骨干骨折累及人工髖關節(jié)柄，出于臨床治療需要而擴股骨干髓腔進行人工髖關節(jié)柄更換，故右人工髖關節(jié)柄更換與右股骨干骨折之間存在直接因果關系，但法醫(yī)鑒定實踐中，單純股骨干骨折經(jīng)臨床手術治療一般不構成傷殘，而單純的髖關節(jié)柄更換也不算是完整的髖關節(jié)置換，所以傷者右髖關節(jié)再置換術是右股骨干骨折與既往右人工髖關節(jié)同等作用的后果。據(jù)此，劉某九級傷殘與車禍傷之間存在因果關系，車禍傷與既往右人工髖關節(jié)置換之間系同等作用關系。

案例二中，吳某原發(fā)性損傷為雙側股骨頸骨折，存在組織器官機構破壞，損傷治療結局為雙側髖關節(jié)活動無差異程度的嚴重受限，但筆者認為，損傷治療結局存在傷病關系問題，雙側股骨頸骨折與雙側髖關節(jié)活動嚴重受限之間不存在直接因果關系，雙側股骨頸骨折在雙側髖關節(jié)嚴重受限后果中沒有作用，理由是傷者既往因強直性脊柱炎、雙側股骨頭壞死行雙側內(nèi)收肌切斷術治療，外傷當天X片及CT片均見雙側髖關節(jié)間隙模糊，出現(xiàn)骨性融合，說明傷前雙側髖關節(jié)活動已經(jīng)嚴重受限，據(jù)此，根據(jù)《分級》標準鑒定原則，吳某雙側股骨頸骨折在雙側髖關節(jié)活動無差異程度的嚴重受限后果中沒有作用，雙側髖關節(jié)活動嚴重受限不宜進行傷殘評定，雙側股骨頸骨折不構成傷殘等級。

傷病關系是法醫(yī)臨床鑒定中的常見問題，筆者認為，在司法鑒定實踐中，鑒定原則在整個標準的執(zhí)行過程中起著統(tǒng)領作用，準確地理解和把握鑒定原則，做到客觀評定損傷結局，科學分析損傷與結局之間的因果關系，正確運用傷病關系表述方法，便可做到公平公正地進行傷病關系評定。