方健葉，郝翠芳

(煙臺毓璜頂醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)科，煙臺 264000)

卵巢功能減退(DOR)是臨床面臨的棘手問題，卵母細(xì)胞質(zhì)量和數(shù)量的下降，往往伴隨著卵泡發(fā)育與內(nèi)膜不同步，從而導(dǎo)致臨床妊娠率低。通過個體化治療獲得優(yōu)質(zhì)卵母細(xì)胞形成優(yōu)質(zhì)胚胎后，選擇何種方案準(zhǔn)備內(nèi)膜來改善其內(nèi)膜容受性成為提高妊娠率的關(guān)鍵。一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)對照研究顯示，控制胚胎質(zhì)量因素的影響后，降調(diào)節(jié)人工周期組比人工周期組臨床妊娠率及活產(chǎn)率均顯著升高[1]。目前已有研究針對于多囊卵巢綜合征[2]、不明原因不孕[3]、子宮內(nèi)膜異位癥[4]等患者進(jìn)行研究，均認(rèn)為降調(diào)節(jié)人工周期可顯著改善妊娠結(jié)局，但對于DOR患者凍融胚胎移植(FET)方案研究較少。本研究旨在通過回顧性分析來探討垂體降調(diào)節(jié)人工周期用于DOR患者FET周期內(nèi)膜準(zhǔn)備的優(yōu)越性。

資料和方法

一、研究對象

收集2016年3月至2018年12月在我院生殖中心行降調(diào)節(jié)人工周期和人工周期FET、年齡≤40歲的DOR患者的臨床資料。DOR診斷標(biāo)準(zhǔn)[5-6]：(1)10 U/L<基礎(chǔ)FSH<25 U/L；(2)雙側(cè)卵巢的竇卵泡數(shù)<6個；(3) AMH水平低于0.5～1.1 ng/ml；滿足以上3條中2條者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在子宮內(nèi)膜息肉、子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜異位癥、卵巢囊腫、輸卵管積水等器質(zhì)性疾??；(2)年齡>40歲。

納入患者共296例，根據(jù)子宮內(nèi)膜準(zhǔn)備方案的不同，分為降調(diào)節(jié)人工周期組(降調(diào)組，123例)和人工周期組(人工組，173例)。治療前充分征求患者意見，并簽署知情同意書。

二、研究方法

1.內(nèi)膜準(zhǔn)備：(1)降調(diào)節(jié)人工周期組：月經(jīng)第2天給予長效GnRH-a制劑(達(dá)必佳，輝凌，德國；或達(dá)菲林，博福-益普生，法國)3.75 mg，注射后28～30 d復(fù)查內(nèi)分泌及B超，判定是否達(dá)到降調(diào)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)(即E2<183.5 pmol/L、FSH<5 U/L、LH<5 U/L、子宮內(nèi)膜厚度<0.5 cm、無大卵泡或囊腫)。若未達(dá)到降調(diào)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)，可繼續(xù)注射長效GnRH-a制劑。達(dá)到降調(diào)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)后，開始使用補(bǔ)佳樂(戊酸雌二醇，1 mg/片，拜耳，德國)4 mg/d，連續(xù)7 d，繼而6 mg/d服用5 d，第12天若內(nèi)膜厚度<0.7 cm，或E2<550.5 pmol/L，則補(bǔ)佳樂加量至9 mg/d，或補(bǔ)佳樂原量加用陰道給藥芬嗎通(雌二醇地屈孕酮片，1 mg/片，雅培，荷蘭)0.5 mg/d，繼續(xù)用藥至少4 d至內(nèi)膜厚度>0.8 cm、E2>550.5 pmol/L，可誘導(dǎo)內(nèi)膜向分泌期轉(zhuǎn)化，給予黃體酮后內(nèi)膜轉(zhuǎn)化。黃體支持后第5天移植卵裂期胚胎，第6天移植囊胚。(2)人工周期組：月經(jīng)第2天排除黃體囊腫及直徑>1.0 cm大卵泡后，給予補(bǔ)佳樂2 mg/d服用3 d，4 mg/d服用4 d，繼而6 mg/d服用5 d，第12天若內(nèi)膜厚度<0.7 cm，或E2<550.5 pmol/L，處理同降調(diào)節(jié)人工周期組。

2.胚胎冷凍、解凍及FET：根據(jù)常規(guī)玻璃化冷凍方法[2]進(jìn)行解凍及胚胎移植。

3.妊娠判斷：移植后14 d測定血β-HCG值確定是否陽性(>5 U/L)，移植后34 d陰道超聲檢查見孕囊者為臨床妊娠。

4.觀察指標(biāo)：(1)患者一般資料：年齡、不孕年限、體重指數(shù)(BMI)、AMH以及基礎(chǔ)激素水平[E2、FSH、LH、孕酮(P)、睪酮(T)和泌乳素(PRL)]；(2)患者移植日情況：胚胎距宮底距離、移植日E2、移植日P水平及移植日內(nèi)膜厚度；(3)臨床結(jié)局：第3天卵裂期優(yōu)胚率(卵裂期優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)/移植卵裂期胚胎總數(shù)×100%)，其中卵裂期優(yōu)胚指的是D3胚胎細(xì)胞數(shù)為7～9個、碎片程度小于10%的胚胎；著床率(孕囊數(shù)/移植胚胎數(shù)×100%)、臨床妊娠率(臨床妊娠數(shù)/移植總例數(shù)×100%)及早期流產(chǎn)率(早期流產(chǎn)數(shù)/臨床妊娠數(shù)×100%)。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

一、兩組患者一般資料比較

統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，兩組患者年齡、不孕年限、體重指數(shù)、AMH、基礎(chǔ)E2、基礎(chǔ)FSH、基礎(chǔ)LH、基礎(chǔ)P、基礎(chǔ)T及基礎(chǔ)PRL水平的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表1)。

二、兩組患者移植日情況比較

兩組患者移植日胚胎距宮底距離、移植日E2、移植日內(nèi)膜厚度及優(yōu)胚率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；降調(diào)組移植日P水平顯著低于人工組(P<0.05)(表2)。

三、兩組患者臨床結(jié)局比較

降調(diào)組和人工組的著床率分別為37.9%和28.0%，臨床妊娠率分別為55.28%和38.73%，降調(diào)組均顯著高于人工組(P<0.05)；早期流產(chǎn)率分別為8.82%和25.37%，降調(diào)組顯著低于人工組(P<0.05)(表3)。

表1 兩組患者一般資料比較(-±s)

表2 兩組患者移植日情況比較[(-±s)，%]

注：與人工組比較，*P<0.05

表3 兩組患者臨床結(jié)局比較(%)

注：與人工組比較，*P<0.05

討 論

近年來，隨著FET技術(shù)日趨成熟，在胚胎質(zhì)量穩(wěn)定的情況下，子宮內(nèi)膜的容受性越來越重要。目前，F(xiàn)ET周期的常見內(nèi)膜準(zhǔn)備方案主要包括自然周期、促排卵周期、人工周期等。針對不同的患者，我們應(yīng)如何選擇最合適的方案呢，尤其是DOR患者，其胚胎更為珍貴，臨床應(yīng)如何準(zhǔn)備內(nèi)膜？

DOR患者卵泡與內(nèi)膜發(fā)育往往不同步，臨床上常常選擇人工周期準(zhǔn)備內(nèi)膜，以降低周期取消率。但有學(xué)者認(rèn)為人工周期不能完全抑制垂體功能，可能有卵泡的發(fā)育，誘發(fā)內(nèi)源性LH峰，導(dǎo)致子宮內(nèi)膜的種植窗提前[7]；同時人工周期中的激素替代治療使用大劑量外源性的雌激素可對下丘腦-垂體-卵巢軸(HPO)產(chǎn)生正反饋?zhàn)饔?，誘發(fā)早發(fā)LH峰，這種高水平LH會干擾子宮內(nèi)膜微環(huán)境，使子宮內(nèi)膜容受性降低而影響胚胎著床。而DOR患者基礎(chǔ)FSH水平偏高，人工周期添加外源性雌激素后負(fù)反饋HPO軸，使FSH下降，當(dāng)FSH降到卵泡發(fā)育閾值時，卵泡發(fā)育，從而誘發(fā)早發(fā)型LH峰，使內(nèi)膜種植窗提前。但是，GnRH-a充分降調(diào)節(jié)后抑制HPO軸，使垂體處于抑制水平，避免了卵泡的發(fā)育及早發(fā)型LH峰，此時內(nèi)膜處于基礎(chǔ)狀態(tài)，外源性添加雌激素，從而促進(jìn)內(nèi)膜生長，提高子宮內(nèi)膜容受性，獲得更高的妊娠率。本研究結(jié)果顯示，垂體降調(diào)節(jié)人工周期組的著床率及妊娠率均顯著高于人工周期組，提示可能與垂體充分抑制有關(guān)。

有研究認(rèn)為，GnRH-a可通過減少TNF-α、白細(xì)胞介素(IL)-8等炎性因子的釋放，來改善盆腔微環(huán)境，利于胚胎著床[8-9]。此外，有學(xué)者研究指出，超長方案治療中GnRH-a可能通過增加子宮內(nèi)膜分泌GnRH-I和GnRH-II而激活絨毛膜和底蛻膜細(xì)胞上調(diào)控子宮內(nèi)膜間質(zhì)蛋白水解的酶類，從而促進(jìn)內(nèi)膜蛻膜化和胚胎著床[10]。同時，一項(xiàng)最新研究也提示，GnRH-II激動劑通過GnRH-I受體、調(diào)節(jié)基質(zhì)金屬蛋白酶(MMP)-2和MMP-9，增加尿激酶型纖溶酶激活物的表達(dá)[11]，促進(jìn)蛻膜間質(zhì)細(xì)胞的遷徙和侵入的潛能，有利于胚胎著床。還有研究發(fā)現(xiàn)，GnRH-a可增加子宮內(nèi)胞飲突的數(shù)量、上調(diào)整合素的表達(dá)，從而改善子宮內(nèi)膜容受性[12]。本研究中降調(diào)節(jié)人工周期組臨床妊娠率顯著高于人工周期組，可能與GnRH-a對子宮內(nèi)膜容受性的提高有關(guān)。

已有大量研究證實(shí)，蛻膜中TNF-α過表達(dá)易發(fā)生早期自然流產(chǎn)[13]，而GnRH-a可減少內(nèi)膜基質(zhì)細(xì)胞TNF-α的表達(dá)[14]，故推測應(yīng)用GnRH-a可能通過減少TNF-α的表達(dá)，從而減少自然流產(chǎn)的發(fā)生。而本研究結(jié)果顯示，降調(diào)節(jié)人工周期組的早期自然流產(chǎn)率顯著低于人工周期組，這可能與GnRH-a減少TNF-α的表達(dá)有關(guān)。

雌激素和孕激素對于胚胎著床及妊娠維持至關(guān)重要。本研究中，垂體降調(diào)節(jié)組移植日孕酮水平顯著低于人工周期組，可能與GnRH-a充分降調(diào)節(jié)有關(guān)，但兩者孕酮值均在正常黃體期水平，不影響胚胎著床。有學(xué)者認(rèn)為，子宮內(nèi)膜在高雌激素水平下，可致子宮內(nèi)膜分泌不足，腺體及間質(zhì)發(fā)育不同步，雌激素受體表達(dá)下降影響著床因子表達(dá)降低，從而影響胚胎著床[15]。Fritz等[16]研究發(fā)現(xiàn)雌激素高于330 pg/ml(1 211.1 pmol/L)會影響胚胎著床及妊娠維持，且妊娠率及活產(chǎn)率與高雌激素水平呈負(fù)相關(guān)。本研究中人工周期組雌激素高于垂體降調(diào)節(jié)組，更顯著高于臨界值，故推測高雌激素水平可能影響胚胎著床，導(dǎo)致妊娠率下降、流產(chǎn)率升高。

綜上所述，DOR患者應(yīng)用GnRH-a降調(diào)節(jié)人工周期方案行FET，可以改善臨床結(jié)局。但由于為回顧性研究，且樣本量偏少，可能存在偏倚，仍需大樣本前瞻性對照研究進(jìn)一步證實(shí)。